金 磊，沈旭慧*，孫麗麗

1.湖州師范學(xué)院，浙江313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

2020 年，我國60 歲及以上的老年人口總量為2.64億人，已占總?cè)丝诘?8.7%[1]，到2030 年占比將達(dá)到25%左右[2]，老年人口數(shù)量增多，跌倒發(fā)生率也隨之升高。一項有關(guān)我國老年人跌倒的Meta 分析結(jié)果顯示，老年人跌倒發(fā)生率為14%～34%[3]，跌倒已經(jīng)成為我國65 歲以上老年人死亡的重要原因之一[4]，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明，缺乏身體活動導(dǎo)致身體功能下降是老年人跌倒風(fēng)險高的一個重要因素[5]，增加身體活動、增強身體功能可以有效降低跌倒風(fēng)險[6]。目前，預(yù)防老年人跌倒的身體活動方案普遍為結(jié)構(gòu)化鍛煉，包括成分單一的平衡鍛煉[7]、抗阻鍛煉[8]以及多成分的奧塔戈運動[9]、太極拳[10]、虛擬現(xiàn)實運動[11]等，這些結(jié)構(gòu)化鍛煉均可在干預(yù)期間提高老年人的身體活動量，但是由于內(nèi)容固定不變，重復(fù)多次，老年人容易對此失去興趣，缺乏依從性，導(dǎo)致對訓(xùn)練缺乏長期堅持，不能養(yǎng)成鍛煉習(xí)慣，增加身體活動的作用在干預(yù)結(jié)束后難以維持。有研究表明，比起標(biāo)準(zhǔn)化的、預(yù)先規(guī)定好重復(fù)次數(shù)和強度的鍛煉，老年人更喜歡與日常生活相結(jié)合的鍛煉方式，即生活化的鍛煉方案[12]。目前，生活化的鍛煉方案展示出了良好的跌倒預(yù)防效果和依從性[13]，被認(rèn)為是結(jié)構(gòu)化鍛煉的替代方案。

1 概述

生活化鍛煉將鍛煉與生活方式、日常生活習(xí)慣結(jié)合，使其融入生活中，老年人可以在日常生活中進(jìn)行鍛煉，不需要按規(guī)定進(jìn)行定量、定次的鍛煉，其靈活性可以增加鍛煉機會，促進(jìn)身體活動量的提升，并且有利于促進(jìn)老年人長期堅持，創(chuàng)建新的運動習(xí)慣。

2 生活化鍛煉的內(nèi)容

目前，生活化鍛煉方案以平衡和力量鍛煉的多成分鍛煉為主。平衡鍛煉是練習(xí)具有挑戰(zhàn)性的平衡活動，如串聯(lián)站立、串聯(lián)行走、單腳站立、向前后左右傾斜、向前后左右跨越物體等，掌握動作后再去嘗試通過改變重心和減小支撐面積等方法使鍛煉活動更具挑戰(zhàn)性，加強老年人對于身體平衡的控制和調(diào)整的能力，以提高其動態(tài)、靜態(tài)平衡的掌控力。力量鍛煉是練習(xí)逐漸增加肌肉負(fù)荷的力量動作，如彎曲膝蓋、從坐到站、踮起腳尖站立和行走、踮起腳跟站立和行走、上樓梯、橫向行走、收緊肌肉等，通過反復(fù)、緩慢地移動，可以鍛煉腿部肌肉，以提高下肢力量。

生活化鍛煉方案開始前研究人員需要使用生活化鍛煉評估工具（the LiFE Assessment Tool，LAT）[14]評估老年人的生活習(xí)慣和鍛煉動作執(zhí)行能力。LAT 包括兩個部分，第1 部分對參與者的關(guān)節(jié)肌肉病史和日常生活習(xí)慣進(jìn)行一些簡單的提問，如您是坐著還是站著穿襪子和鞋子，您是否使用拐杖或助行器等；第2 部分為平衡和力量能力評估，對各項鍛煉動作進(jìn)行難度分級，0 級為需要連續(xù)支撐或不能執(zhí)行，1 級為需要間斷支撐，2 級為無需支撐，3 級為無需支撐并可同時閉眼，4 級為無需支撐并可同時做其他事情，評估時逐漸提高動作難度，直到參與者不能完成某一難度等級而終止。通過LAT，研究者可了解每名參與者的基本生活習(xí)慣和執(zhí)行每項鍛煉動作的能力，根據(jù)評估結(jié)果為每名老年人制定個性化的鍛煉計劃。目前，不同情況的老年人可選擇的生活化鍛煉具體動作相同，但是進(jìn)行鍛煉時的動作難度可進(jìn)行調(diào)整，平衡能力和下肢力量較好的老年人可以適當(dāng)增加難度[15]，如結(jié)合兩種鍛煉動作，在串聯(lián)站立的同時向前傾斜。平衡能力和下肢肌力較差的老年人可以適當(dāng)降低難度，如串聯(lián)站立時用手支撐以保持平衡，無法完成的動作也可先不做，后續(xù)根據(jù)身體能力再進(jìn)行動作和難度調(diào)整。因此，每名老年人的鍛煉內(nèi)容和難度并非固定，可以進(jìn)行擴展和調(diào)整[16]，針對不同身體情況、不同地區(qū)的老年人，也可以調(diào)整合適的鍛煉動作，使應(yīng)用更加廣泛。

3 生活化鍛煉的形式

3.1 個體化的鍛煉形式

個體化鍛煉形式是目前應(yīng)用最多的生活化鍛煉，可以廣泛應(yīng)用于社區(qū)、養(yǎng)老院和醫(yī)院等環(huán)境。Clemson等[17]使用紙質(zhì)鍛煉手冊對70 歲以上過去1 年有過2 次跌倒的社區(qū)老年人進(jìn)行一對一生活方式綜合功能鍛煉，根據(jù)每名老年人的情況，為其制定個性化鍛煉計劃，然后進(jìn)行多次一對一教學(xué)指導(dǎo)，干預(yù)期間老年人需要自行完成鍛煉并將每天的鍛煉內(nèi)容記錄在紙質(zhì)鍛煉記錄表上，研究人員定期進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和數(shù)據(jù)收集。國內(nèi)學(xué)者李靜[18]將干預(yù)方案進(jìn)行本土化調(diào)整后，在養(yǎng)老院老年人中開展生活化身體功能鍛煉，在使用紙質(zhì)手冊的基礎(chǔ)上，設(shè)計活動相關(guān)紙質(zhì)海報，以幫助老年人掌握鍛煉內(nèi)容，提醒其鍛煉，干預(yù)期間老年人同樣自行鍛煉并填寫記錄表，研究人員每周進(jìn)行監(jiān)督隨訪。定期監(jiān)督指導(dǎo)及面對面交流有利于老年人與研究人員建立良好的關(guān)系，使鍛煉中的問題能夠及時反饋和解決，并且面對面的方式也使教學(xué)更加直觀，使鍛煉更快地作為一種生活方式融入老年人的日常生活[19]。這種形式雖然可以充分發(fā)揮出研究人員的指導(dǎo)作用，但若研究者的控制性太強，也存在降低老年人鍛煉自主動機的可能[20]。因此，研究人員在教學(xué)指導(dǎo)的時候需要盡量培養(yǎng)老年人主動鍛煉的意識，提高其鍛煉的動機。

上述個體化鍛煉方案均使用紙質(zhì)材料進(jìn)行鍛煉的教學(xué)及反饋，目前最為常用的鍛煉反饋方法為定期填寫表格進(jìn)行自我報告[21]，其涉及紙質(zhì)材料較多，需要花費大量的時間，比較煩瑣。針對這一問題，Schwenk等[22]將鍛煉內(nèi)容、動作要點、鍛煉記錄表等制作成電子版的文字、圖片、視頻和表格，使老年人通過智能手機和智能手表等移動設(shè)備接受指導(dǎo)干預(yù)，并將每天的鍛煉情況通過應(yīng)用程序進(jìn)行反饋。研究發(fā)現(xiàn)，通過移動設(shè)備持續(xù)向老年人發(fā)送激勵信息，鼓勵其堅持鍛煉，可以進(jìn)一步提高其堅持度和依從性[15,23]。另外，Taraldsen等[24]研究表明，移動設(shè)備還有利于加強生活化干預(yù)措施的行為改變能力。

使用移動設(shè)備的個體鍛煉形式將生活化鍛煉干預(yù)需要用到的大多數(shù)紙質(zhì)材料納入智能手機、手表中，使干預(yù)指導(dǎo)和反饋變得簡單易行，想要達(dá)到這種效果的前提條件是老年人需要熟練應(yīng)用智能手機。有研究表明，在基于智能技術(shù)的老年人鍛煉干預(yù)中，大約7%的人因為不會使用相關(guān)設(shè)備等原因而退出試驗[25]。雖然培訓(xùn)師會在干預(yù)開始前對沒有智能手機使用經(jīng)驗的老年人進(jìn)行1 次培訓(xùn)，教授參與者如何使用智能手機上的應(yīng)用程序，但是智能手機的使用對于老年人來說仍然是個不小的挑戰(zhàn)。目前這種形式的生活化鍛煉只在60～70 歲的老年人中進(jìn)行過應(yīng)用[24]，這個年齡段的老年人對智能手機的接受度較高，70 歲以上的老年人能否熟練應(yīng)用智能設(shè)備還存在疑問，需要后續(xù)進(jìn)一步研究驗證。

3.2 團(tuán)體化的鍛煉形式

團(tuán)體形式的生活化鍛煉一般由8～12 名老年人組成一個小組，接受培訓(xùn)師的鍛煉動作教學(xué)，后續(xù)通過小組會議的方式進(jìn)行指導(dǎo)和反饋。研究表明，個體鍛煉形式對每名老年人進(jìn)行一對一的指導(dǎo)需要消耗大量的時間和人力，開展大樣本的研究比較困難[26-27]。團(tuán)體形式的優(yōu)勢是消耗的時間和人力較少，成本更低，有利于大規(guī)模實施。另外，Reicherzer 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體形式中同組組員之間可以相互交流經(jīng)驗、相互支持鼓勵，這對老年人參與干預(yù)的態(tài)度和動機有積極影響。但由于缺少培訓(xùn)員一對一的鍛煉計劃制定和指導(dǎo)，團(tuán)體形式中的老年人將鍛煉動作落實到日常生活中的效果不如個體形式，節(jié)約成本的同時導(dǎo)致效果稍差?？偟膩碚f，團(tuán)體形式具有大規(guī)模開展的潛力，但是效果可能略遜于個體形式。目前，團(tuán)體形式和個體形式的成本效益分析還不明確[26]，未來需要對此進(jìn)行長期評估，并且還未有研究對團(tuán)體形式進(jìn)行大規(guī)模開展，其大規(guī)模開展效果未知。

4 生活化鍛煉的效果

4.1 改善平衡

生活化鍛煉作為一種綜合功能鍛煉，一般包括平衡和力量兩方面。著重提升老年人的平衡能力，降低跌倒風(fēng)險。Clemson 等[28]使用3 m 串聯(lián)行走的時間作為動態(tài)平衡的測量指標(biāo)，使用簡易體能狀況量表（SPPB）和自制八級平衡量表評價靜態(tài)平衡，結(jié)果表明，社區(qū)有跌倒史的老年人（107 例）在接受12 個月的生活化鍛煉后，相比于正常生活活動對照組老年人（105 例），3 m串聯(lián)行走時間、SPPB 及平衡量表得分明顯改善（P＜0.05），且相比于每周3 次結(jié)構(gòu)化鍛煉組（105 例）老年人，生活化鍛煉組的提升效果更為明顯。

4.2 改善力量

研究表明，老年人的肌肉力量逐年下降與其日常生活方式高度相關(guān)[29]，大多數(shù)老年人平常的主要姿勢為坐、靠或躺，運動量嚴(yán)重不足，容易使肌群發(fā)生失用性萎縮。Clemson 等[28]使用測力儀分別測量髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的力量，發(fā)現(xiàn)通過生活化鍛煉，老年人的踝關(guān)節(jié)力量可以得到明顯提升（P＜0.05）。生活化鍛煉可以通過下蹲、坐起、橫走等力量鍛煉動作增加老年人的下肢肌肉力量。

4.3 增加身體活動

身體活動是降低跌倒風(fēng)險的重要因素，生活化鍛煉將鍛煉融入日常生活，可以使老年人進(jìn)行身體活動的機會增多。Jansen 等[30]通過計算平均步數(shù)衡量老年人的身體活動量，經(jīng)過6 個月的生活化鍛煉干預(yù)，發(fā)現(xiàn)個體組平均步數(shù)增加了（386±227）步，而團(tuán)體組平均步數(shù)增加（1 266±213）步，團(tuán)體組的步數(shù)增加大于個體組(P=0.007)?？赡苁且驗閰⑴c團(tuán)體形式生活化鍛煉的老年人需要定期參加小組會議接受鍛煉的指導(dǎo)，一個小組的老年人往往會相互鼓勵，這使得他們出門與小組成員一起交流鍛煉的次數(shù)增加，出門次數(shù)的增加可以增加步數(shù)。除這兩種形式外，基于智能移動設(shè)備的生活化鍛煉形式也在增加身體活動方面有著良好的效果，Taraldsen 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，參與智能設(shè)備支持的生活化鍛煉老年人隨著時間的推移，在身體活動方面表現(xiàn)出了改善。由此可見，雖然不同形式的生活化鍛煉在增加身體活動量的效果方面存在一定差異，但是都可以有效地增加老年人的身體活動量。

身體活動的增加可以降低跌倒率。一項在70 歲以上有跌倒史的老年人中開展的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12 個月的干預(yù)，與對照組相比，生活化鍛煉組的老年人跌倒率顯著下降了31%，而結(jié)構(gòu)化鍛煉組的老年人跌倒率沒有顯著降低[28]。但在針對60～70 歲老年人的研究中缺少跌倒率這一結(jié)局指標(biāo)，可能因為60～70 歲老年人跌倒次數(shù)相對較少。未來研究可延長隨訪時間，深入探究生活化鍛煉對老年人跌倒的長期影響。

4.4 提升跌倒效能

跌倒效能是指在活動時不發(fā)生跌倒的信心程度。Burton 等[32]使用特定活動平衡信心量表（ABC）評價老年人的自我效能，發(fā)現(xiàn)持續(xù)12 個月的生活化鍛煉可以顯著提升老年人的平衡自我效能（P＜0.001）。不同形式的生活化鍛煉在提升跌倒效能方面的效果相似，Jansen 等[30]比較了12 個月的個體形式和團(tuán)體形式生活化鍛煉，發(fā)現(xiàn)兩種形式都能提升老年人的自我效能。提高跌倒效能可以降低對跌倒的恐懼，通過提升老年人活動時的信心，減少跌倒風(fēng)險[33]。

4.5 提高生活質(zhì)量

老年人的生活質(zhì)量受多種因素的影響，隨著身體功能、跌倒效能等的提升，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。Gibbs 等[34]使用歐洲五維健康量表（EQ-5D）評價老年人的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6 個月的生活化鍛煉，66%的老年人EQ-5D 自我感知健康狀態(tài)比干預(yù)前顯著增加(P=0.019)。李靜[18]研究表明，經(jīng)過生活化鍛煉的老年人生理功能、精力、精神健康、社會功能、生理和心理健康維度得分顯著高于對照組，而情感職能和軀體疼痛兩個維度與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡苁且驗槠溲芯繉ο缶鶠轲B(yǎng)老院老年人，身體比較健康，未患有重大疾病，疼痛體驗較少。

5 生活化鍛煉存在的不足

目前關(guān)于生活化鍛煉的研究大部分對象為社區(qū)老年人。Belala 等[35]研究表明，生活化鍛煉這一概念在醫(yī)院中進(jìn)行是可行的，但是需要根據(jù)老年病人情況適當(dāng)調(diào)整方案。住院病人因受病情、治療以及陌生環(huán)境等因素的影響，其跌倒的發(fā)生率約為社區(qū)人群的3倍[36]，為了更好地預(yù)防住院老年人的跌倒，有必要在未來進(jìn)行更多針對住院老年人的生活化鍛煉研究。另外，生活化鍛煉作為一種通過改變老年人生活方式預(yù)防跌倒的鍛煉方案，其目的在于讓老年人養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣，從而長期預(yù)防跌倒，提高生活質(zhì)量。目前研究隨訪時間最長為12 個月[37]，導(dǎo)致成本效益分析等研究結(jié)果不明確，生活化鍛煉的長期效果不能體現(xiàn)。未來研究需要延長隨訪時間，探究老年人參與生活化鍛煉的時間長短是否與跌倒次數(shù)、生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)有關(guān)。

6 小結(jié)

我國人口老齡化問題日益突出，老年人身體功能衰退，跌倒等問題越來越需要合適的方法進(jìn)行解決。生活化鍛煉可以提高老年人的平衡和下肢力量，同時增加身體活動量。相比于結(jié)構(gòu)化鍛煉方案，生活化鍛煉的跌倒率下降更為顯著，依從性明顯更高。目前我國關(guān)于生活化鍛煉的研究較少，鍛煉方案是否適用于我國老年人、是否存在文化差異還需要更多的研究；另外，生活化鍛煉在住院老年人群中的應(yīng)用效果也還處于未知狀態(tài)，有待進(jìn)一步研究驗證。未來研究人員可以嘗試調(diào)整鍛煉方案，將生活化鍛煉理念在更多老年人群中進(jìn)行應(yīng)用，為我國老年人的跌倒預(yù)防提供新的思路和方案。