朱世超，李黎明，邢煥民，夏 明，李 龍，張 勇

河南省人民醫(yī)院，河南省護理醫(yī)學重點實驗室，河南 450003

ICU 譫妄是入住ICU 接受治療的病人常見的并發(fā)癥，是一組以認知障礙為主要特征的急性腦功能障礙，具有起病急、發(fā)展迅速、波動性強等特點[1-2]。研究表明，ICU 譫妄的發(fā)生率為16%～92%[3-4]。病人發(fā)生譫妄后，其病死風險、醫(yī)院感染風險等均會明顯升高，且住院時間及治療費用增加，還會加重家屬的焦慮及抑郁情緒，提高醫(yī)護人員工作負荷[5-7]。隨著研究的深入，研究者發(fā)現(xiàn)，家屬參與ICU 病人的護理可以降低ICU 譫妄的發(fā)生率，縮短病人譫妄持續(xù)時間[3,8-9]。在多種譫妄相關的集束化護理方案中，均提到了家屬參與的意義[1]，有研究表明，家屬能夠比醫(yī)護人員更早發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生譫妄[10]。目前，國外已開展家屬參與ICU 譫妄評估的相關研究[11-12]，國內(nèi)相關研究關注點仍主要集中在家屬參與ICU 病人護理、延長探視時間等方面[13-15]。本研究對國內(nèi)外家屬參與ICU 譫妄評估的相關研究進行綜述，以期為進一步發(fā)揮家屬在ICU 譫妄防治中的作用提供參考。

1 家屬參與ICU 譫妄評估的歷史與發(fā)展

1.1 家屬參與ICU 譫妄護理的由來

ICU 環(huán)境與病房差異較大，加之病人在入住ICU治療期間往往與家屬分離，使得病人會產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁的情緒[14]。研究指出，上述負性情緒是誘發(fā)病人出現(xiàn)ICU 譫妄的危險因素[16]。家屬參與照護可以安撫病人情緒，緩解病人的負性情緒[16]。2010年Pandharipande 等[17]為降低ICU 譫妄的發(fā)生率提出了“ABCDE 集束化護理”方案，即每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（awakening the patient daily）、呼吸同步（breathing）、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的選擇或應用（choice）、譫妄的監(jiān)測和處理（delirium monitoring）、早期運動和鍛煉（early exercise）5 個 方 面。隨 著 研 究 的 深 入，2013 年 在“ABCDE 集束化護理”方案的基礎上增加了“family engagement and empowerment”即 “家屬參與和賦權(quán)”，改良后的“ABCDEF 集束化護理”方案進一步有效降低了譫妄的發(fā)生率[18-19]。隨后，2016 年Vincent 等[20]提出的“eCASH 策略”中包含了“最大化人文關懷”的內(nèi)容；2017 年Wang 等[21]提 出 的“ESCAPE 集 束 化 策 略”中也包含了“情感交流”等內(nèi)容的表述。2017 年美國重癥學會（Society of Critical Care Medicine,SCCM）發(fā)布的“新生兒、兒科和成人ICU 以家庭為中心的護理指南（Guidelines for Family-Centered Care in the Neonatal,Pediatric,and Adult ICU）”[22]指出：重癥病人的家屬可以在病人床旁采取靈活的家庭陪伴及照護，以滿足家屬及病人的需要，此方式也可為醫(yī)護人員提供幫助。由此可知，家屬參與ICU 譫妄病人的護理歷史尚短，但家屬參與譫妄病人護理的研究正在蓬勃開展，這可為進一步發(fā)揮家屬在譫妄護理中的作用提供指導。

我國學者陳立萍等[23]探討了延長探視時間對于降低ICU 譫妄的效果，結(jié)果表明，延長家屬探視時間可降低病人感染發(fā)生率、非計劃拔管率等。潘眾喜[24]通過組建家庭護理小組的方法，鼓勵家屬參與靈活探視并進行醫(yī)護及病人家屬的信息共享，在病人轉(zhuǎn)出ICU時對家屬進行護理指導等方法降低ICU 病人的焦慮、抑郁水平及譫妄發(fā)生率，提高了家屬的滿意度。多項研究表明，家屬參與查房和共同決策可有效降低家屬的不良情緒，改善病人預后，降低病人譫妄發(fā)生率[9,11,13,24-25]。由此可知，家屬參與ICU 病人護理可以降低病人ICU 譫妄的發(fā)生率。

1.2 家屬參與ICU 譫妄評估的提出

國內(nèi)專家共識指出：ICU 譫妄對于危重病人的預后影響深遠，對于譫妄的早期識別和縮短發(fā)病時間對病人具有重要意義[1]。2000 年Fick 等[26]在一項觀察家屬與醫(yī)務人員能否及時發(fā)現(xiàn)老年住院病人意識改變的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的家屬都發(fā)現(xiàn)了病人意識發(fā)生了變化，而醫(yī)護人員僅識別出了22%的意識改變，由此提出了應鼓勵家屬參與病人的意識評估，并應為家屬開發(fā)專用的篩查工具。Vahedian 等[4]研究表明，相對醫(yī)護人員而言，家屬更加了解病人的大部分習慣和言行舉止，家屬參與譫妄評估可以更早發(fā)現(xiàn)病人意識改變的情況；同時，家屬的參與可以幫助病人和醫(yī)護之間建立良好的關系，是減少譫妄發(fā)展的積極因素。多項研究表明，家屬使用專用的譫妄評估工具參與ICU病人譫妄管理是可行的[27-29]。但Moss 等[30]研究指出，由于知識缺乏等因素，不建議由家屬進行ICU 譫妄的準確診斷，但在研究中肯定了家屬參與譫妄評估有助于早期發(fā)現(xiàn)病人的譫妄表現(xiàn)。由此可知，家屬參與ICU 譫妄評估不僅具有可行性而且效果明顯，但目前尚未檢索到我國關于開展家屬參與ICU 病人譫妄評估的報道。

2 家屬使用的ICU 譫妄評估工具

目前，研究者已開發(fā)出6 種譫妄評估工具以輔助家屬對病人進行譫妄評估，即家屬版意識模糊評估法（Family Confusion Assessment Method，F(xiàn)AM-CAM）、照護者譫妄監(jiān)測問卷（Delirium Detection Questionnaire for Caregivers，DDQC）、老年譫妄照護者評估法（Informant Assessment of Geriatric Delirium,I-AGeD）、譫妄單一問題篩查工具（Single Question in Delirium,SQiD）、單一問題篩查譫妄工具（Single Screening Question Delirium,SSQ-Delirium）、瀕死病人照護者壓力應對評估工具（Stressful Caregiving Response to Experiences of Dying,SCRED）[31]。目前，僅有FAM-CAM 及DDQC 已應用于ICU 病人譫妄評估。

2.1 FAM-CAM

FAM-CAM 工具共包含11 個條目，分別從急性發(fā)病和意識波動、注意力不集中、思維混亂、意識水平改變4 個維度進行譫妄評估[32]。病人被診斷為譫妄的標準為：急性發(fā)病和意識波動、注意力不集中兩個維度所包含的條目中均至少有一項為陽性，且在思維混亂、意識水平改變兩個維度包含的條目中至少有一個條目為陽性時即可判定病人發(fā)生譫妄[32]。英文版FAM-CAM靈敏度為75%，特異度為95%，且可用于鑒別老年癡呆病人發(fā)生譫妄的情況[32]。多項研究表明，該工具適用于家屬評估ICU 病人譫妄發(fā)生情況[28,32-33]，目前英文版FAM-CAM、葡萄牙語版FAM-CAM（靈敏度為86%，特異度為91%）、德語版FAM-CAM（靈敏度為95.5%，特異度為98.3%）在輔助家屬評估ICU 病人譫妄方面均具有良好的靈敏度和特異度。

2.2 DDQC

DDQC 問 卷 由Shulman 等[34]于2016 年 開 發(fā)，可 適用于家屬或未接受過ICU 譫妄評估專業(yè)培訓的醫(yī)護人員鑒別病人是否發(fā)生ICU 譫妄使用。問卷中共包含7 個問題，其中第1 題～第4 題從意識的改變、注意力下降、意識波動、思維紊亂4 個方面進行評估，各條目中當病人表現(xiàn)為陰性時計0 分，陽性時計3 分；第5題～第7 題從行為紊亂、進食或飲水障礙、移動障礙3個方面進行評估，各條目中當病人表現(xiàn)為陰性時計0 分，陽性時計2 分。問卷最高分為18 分，當?shù)梅帧? 分時極可能發(fā)生譫妄，≥9 分時，可認為病人發(fā)生譫妄[34]。在病房病人中使用時，DDQC 敏感度為89.5%，特 異 度 為90.0%[34]。Moss 等[30]通 過 對73 名ICU 病人的家屬應用DDQC 進行譫妄篩查，當以總分≥4 分為譫妄診斷標準時，該問卷靈敏度為67%，特異度為69%。Fiest 等[29]招募147 對病人及家屬，應用該問卷對重癥病人進行譫妄篩查，結(jié)果表明該問卷受試者工作特征曲線下面積為0.71，表明該問卷具有中等預測效果。由此可知，DDQC 使用人群較為廣泛，不僅適用于家屬對ICU 病人進行譫妄評估，同時也適用于未經(jīng)過譫妄知識培訓的醫(yī)護人員進行病人的譫妄篩查，該問卷條目簡潔，但譫妄篩查效果處于中等水平。

文獻分析發(fā)現(xiàn)FAM-CAM 篩查效果優(yōu)于DDQC，但尚缺乏大樣本、多中心的驗證結(jié)果，且上述問卷均無中文版本。因此，有必要開發(fā)符合重癥病人特點的家屬版譫妄篩查工具，且應盡快翻譯或開發(fā)出中文版篩查工具。

3 家屬參與ICU 譫妄評估的流程

3.1 參與ICU 譫妄評估的家屬入選標準

病人家屬由于長期與病人共同生活，熟知病人生活習慣，可以比醫(yī)護人員更早發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)意識改變的情況，為早期發(fā)現(xiàn)譫妄奠定了基礎。家屬在使用不同的譫妄輔助評估工具時，需要滿足評估工具的基本要求，才能充分發(fā)揮評估工具的作用。FAM-CAM 培訓手冊中指出：參與評估病人的家屬應是與病人長期生活在一起且了解病人生活習慣的人[35]。DDQC 的開發(fā)者則指出該問卷適用于家屬或未經(jīng)系統(tǒng)培訓的醫(yī)護人員在護理病人的過程中觀察病人意識變化而判斷病人是否發(fā)生譫妄，而未對家屬與病人共同生活時間等方面做出限制[34]。上述兩個評估工具最初均是為病房病人研制，但是ICU 環(huán)境與病房差別較大，且僅有少數(shù)ICU 為允許家屬長期陪護的開放式ICU，因此應關注ICU 病人家屬的入選標準，以期為我國研究者提供參考。Martins 等[33]研究中限定家屬使用FAM-CAM評估ICU 病人是否發(fā)生譫妄時須滿足：年齡≥18 歲，對病人足夠了解且病人住院期間每天陪護在病人身邊。Krewulak 等[36]招募家屬同時使用FAM-CAM 和DDQC 對ICU 病人進行評估，要求家屬符合年齡≥18歲且能夠進行正常的語言和文字交流的要求，而且在研究中將“家屬”定義為“向病人提供身體或情感支持的任何人（如親戚、朋友或護工）”。Greind 等[27]在德國醫(yī)院的ICU 中開展相關研究時將“家屬”定義為與重癥病人同住或每個月至少1 次與重癥病人直接接觸并通過電話或類似通信方式進行額外定期聯(lián)系的人。

綜上所述，在選取家屬參與ICU 譫妄評估時，需滿足如下條件：1）了解病人行為習慣，且定期與病人進行聯(lián)系；2）年齡≥18 歲；3）能夠進行有效的語言和文字溝通。但“家屬”的范圍不僅限于病人直系親屬，當病人的朋友、親戚或照護者符合上述要求時，也可以使用譫妄評估工具對病人進行ICU 譫妄評估。

3.2 家屬參與ICU 譫妄評估的方法

ICU 譫妄具有起病急、波動性強的特點，評估頻率會影響發(fā)現(xiàn)ICU 譫妄的及時性[2]。在限制探視的ICU中，Krewulak 等[36]要求家屬自病人進入ICU 治療開始，使用譫妄評估工具（FAM-CAM 和DDQC）每日評估2 次，以篩查病人是否發(fā)生譫妄；Fiest 等[29]則是要求家屬每日使用FAM-CAM 和DDQC 對病人進行1 次評估。在開放性ICU 中，Martins 等[33]研究中要求家屬始終陪護在ICU 病人床旁，并隨時根據(jù)病人情況使用FAM-CAM 進行評估。ICU 譫妄主要發(fā)生在病人入住ICU 治療的前72 h 內(nèi)[37]。上述研究均要求病人在ICU 的停留時間≥24 h，但兩項在限制性ICU 中開展的研究[29,36]要求家屬在病人入住ICU 時間＞5 d 時停止譫妄評估。國內(nèi)專家共識指出，早期識別重癥病人的譫妄對于早期治療和估計預后具有重要意義[1]。因此，研究者應在符合科室探視制度要求的前提下，增加家屬對病人譫妄評估的頻率（如至少12 h 評估1 次），以早期發(fā)現(xiàn)ICU 譫妄。此外，雖然ICU 譫妄主要發(fā)生在病人在ICU 治療的前3 d，但仍建議研究者將譫妄的評估時間持續(xù)到病人轉(zhuǎn)出ICU 為止，以避免出現(xiàn)ICU譫妄的漏診。2019 年發(fā)布的“重癥病人譫妄管理專家共識”指出：使用多種譫妄評估工具聯(lián)合篩查重癥病人譫妄，可提高譫妄的識別率[1]。因此，建議家屬可以考慮使用至少兩種譫妄評估工具進行譫妄評估，如使用FAM-CAM 和DDQC 進行聯(lián)合評估，以提升ICU 譫妄的識別率。

4 家屬參與ICU 譫妄評估的影響因素

4.1 開展家屬參與ICU 譫妄評估的促進因素

4.1.1 家屬參與ICU 譫妄評估可提高家屬的滿意度

Huang 等[5]針對我國ICU 病人家屬的質(zhì)性研究指出，當病人發(fā)生ICU 譫妄后，家屬會出現(xiàn)明顯的恐懼與焦慮情緒，對病人的預后充滿了不確定性。國外相關研究也指出，40%～80%的家屬在病人發(fā)生ICU 譫妄后伴有明顯的焦慮，16%～90%的家屬會有抑郁情緒，這與病人家屬不了解ICU 譫妄有密切的關系[28,38]。2022 年由美國重癥醫(yī)學會頒布的指南[39]指出：家屬參與ICU 譫妄評估時不僅能夠及時告知護士病人出現(xiàn)意識改變的情況，同時家屬能夠理解病人出現(xiàn)的意識變化，減輕家屬心理壓力，降低了家屬焦慮、抑郁情緒。焦雪萍等[13]通過構(gòu)建以家庭訪視為中心的ICU 腫瘤病人譫妄預防方案，發(fā)現(xiàn)家屬的滿意度明顯高于常規(guī)探視組；甘曉慶等[40]研究也得出了相同結(jié)論。

4.1.2 家屬參與ICU 譫妄評估可提高家屬的參與度

Bohart 等[41]研究表明，96%家屬都愿意參與病人的譫妄護理。Huang 等[5]一項針對家屬的質(zhì)性訪談中受訪者表示：家屬由于醫(yī)學知識匱乏，醫(yī)護人員與家屬溝通較少，導致家屬在做與病人相關的醫(yī)學決策時十分的困惑與無助。Sahawneh 等[42]指出，家屬希望能夠守護在譫妄病人的身旁，以期望為病人恢復正常意識提供幫助。McClay[43]指出，家屬應被認為是病人醫(yī)療團隊里的重要成員，家屬參與ICU 病人譫妄管理有助于提升家屬的貢獻度，增加家屬的受尊重感。相關研究[11]也支持上述結(jié)論。家屬是病人醫(yī)療團隊中重要的組成成員，且家屬的作用尚未被完全開發(fā)。家屬參與譫妄的評估有利于家屬了解譫妄相關知識，滿足病人心理需求。

4.1.3 家屬參與ICU 譫妄評估可提高醫(yī)護患合作水平

長期以來，ICU 譫妄的評估均由床旁醫(yī)護人員進行。Parsons 等[12]通過訪談發(fā)現(xiàn)，ICU 醫(yī)生不僅認為家屬能夠比醫(yī)護人員更早發(fā)現(xiàn)ICU 譫妄，還認為家屬檢測譫妄可能是臨床譫妄篩查的發(fā)展趨勢，家屬參與提高了與醫(yī)護團隊的合作程度，但是受訪的醫(yī)護團隊也表達出目前尚不確定應該如何引導家屬參與譫妄評估。家屬能夠早期發(fā)現(xiàn)ICU 譫妄的觀點已開始被醫(yī)護人員接受，但在如何引導家屬進行譫妄評估方面尚存在不完善的地方，需要進一步的深入研究。

4.2 開展家屬參與ICU 譫妄評估的阻礙因素

4.2.1 家屬對譫妄相關知識掌握不足

雖然多項研究認為家屬參與ICU 譫妄評估不僅是可行的，而且具有良好的效果，但是一些研究者指出影響家屬參與ICU 譫妄評估的因素。Huang 等[5]通過對家屬進行訪談發(fā)現(xiàn)，家屬普遍對譫妄知識掌握不足。Krewulak 等[44]指出，既往尚無能夠準確判斷家屬對譫妄掌握情況的問卷或其他評估工具，這樣不利于醫(yī)護人員對家屬開展譫妄相關的教育。

4.2.2 家屬參與ICU 譫妄評估的流程尚不成熟

雖然目前已開展家屬參與ICU 譫妄評估的研究，但各研究之間對研究人群、評估時機等存在差異，這可能會導致評估結(jié)果存在差異。因此，應盡早確定家屬參與ICU 譫妄評估的標準化流程，如評估頻率的確定、家屬的選擇等方面[12]。由于各個研究中家屬參與方式存在差異，使護士雖然認為家屬能夠幫助醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)ICU 譫妄，但指導家屬參與ICU 譫妄評估是否會增加護士工作量的問題尚無定論[11,45]。

4.2.3 探視政策及硬件設置原因

一項對于英國全國范圍內(nèi)醫(yī)院的調(diào)查指出，16%的醫(yī)院完全禁止探視，63%的醫(yī)院僅在病人臨終前允許探視[46]。目前，國內(nèi)外ICU 嘗試使用線上探視的方式替代線下探視。葉慧謙等[47]研究采用線上探視取代線下探視，發(fā)現(xiàn)線上探視具有時間靈活的特點，并可以降低病人譫妄發(fā)生率，但部分家屬和老年病人存在缺乏互聯(lián)網(wǎng)知識、不會使用智能手機、不能正確使用云探視系統(tǒng)等問題。Rose 等[46]指出，即便是采取線上探視的方法，尚存在線上探視設備不足、網(wǎng)絡支持不足、工作人員不足等問題。因此，是否能夠?qū)⒕€上探視方式納入家屬參與ICU 譫妄評估中，尚需研究者進一步開展深入研究。

5 小結(jié)

近年來，家屬參與ICU 譫妄評估的研究在國內(nèi)外存在明顯差異，已有的家屬版譫妄篩查工具在重癥病人中應用效果良好，但尚缺乏針對重癥病人特點的家屬版ICU 譫妄評估工具。家屬在早期發(fā)現(xiàn)ICU 譫妄的積極作用已得到廣泛認可，但目前尚存在家屬譫妄相關知識不足、缺乏統(tǒng)一的家屬評估譫妄流程、如何結(jié)合線下與線上探視的方式開展家屬參與ICU 譫妄評估等問題。因此，未來研究者應盡可能發(fā)揮家屬在ICU 譫妄篩查中的作用，優(yōu)化ICU 譫妄評估工具及流程，積極探索線下線上結(jié)合的探視制度。