董俊蘭，江智霞，袁曉麗，楊曉玲，游琳琳，李絲靜，羅 娟

1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 563000；2.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）治療的病人數(shù)量不斷增多，ICU 病人存活率達(dá)到了90%[1-2]。然而，ICU 出院后1 年的死亡率仍然很高，為10%～30%[3-5]。此外，ICU 病人經(jīng)常出現(xiàn)身體、心理和認(rèn)知障礙，這些障礙被歸為重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（PICS）[6-7]。PICS 對ICU 病人出院后的生存軌跡有顯著影響，包括病人死亡率和再入院率增加、無法回歸社會或工作崗位，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的健康相關(guān)的生活質(zhì)量受損。ICU 病人出院后并發(fā)癥較多，基層醫(yī)療機構(gòu)功能不足，家庭負(fù)擔(dān)重，照護(hù)者經(jīng)驗不足，給病人出院后的居家康復(fù)造成了很大程度的困擾，并發(fā)癥的發(fā)生對病人生活質(zhì)量影響較大。ICU 病人需要通過隨訪直接識別和滿足健康需求或提供額外的醫(yī)療保健服務(wù)幫助解決各種各樣的問題。科學(xué)有效的隨訪能改善身體、心理、認(rèn)知和社會地位，并降低死亡率和醫(yī)療需求（即住院、門診咨詢）[8]，但目前ICU 隨訪尚未系統(tǒng)化，內(nèi)容缺乏規(guī)范性、科學(xué)性，管理形式化，隨訪影響因素較多，導(dǎo)致ICU 病人隨訪效果不理想。因此，系統(tǒng)地了解國內(nèi)外ICU 病人出院后隨訪的現(xiàn)狀及其影響因素，為后期開展系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化、個性化的隨訪方案有指導(dǎo)意義。

1 概述

隨訪又稱隨診，是指醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員通過電話或其他方式定期了解曾在醫(yī)院就診的病人病情變化和指導(dǎo)病人康復(fù)的一種方法[9-10]。研究顯示，隨訪不僅能在一定程度上降低PICS 的發(fā)生風(fēng)險，還能改善病人生理、心理、認(rèn)知，并降低死亡率和醫(yī)療需求（即住院、門診咨詢）[8,11-12]。

2 ICU 病人隨訪主體

ICU 病人傳統(tǒng)的隨訪主要是以護(hù)士為主體，但現(xiàn)在越來越多的研究表明傳統(tǒng)的隨訪無法滿足病人的需求，病人需要多學(xué)科的護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)以及心理咨詢，隨訪主體逐漸向多學(xué)科、團隊式合作模式轉(zhuǎn)變。ICU病人出院后的并發(fā)癥涉及維度廣，常伴隨生理、心理、認(rèn)知功能障礙，不同病人疾病種類及并發(fā)癥不盡相同，隨訪時所給予的指導(dǎo)、護(hù)理、康復(fù)需考慮不同病人的個體化需求和優(yōu)先順序。指南建議對ICU 病人提供個體化評估、康復(fù)、多學(xué)科的隨訪服務(wù)[13-14]。Schandl 等[15]進(jìn)行的一項隨機對照研究得出，由ICU 護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師組成的多學(xué)科隨訪服務(wù)能有效減少病人的焦慮、抑郁以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。Lasiter 等[16]介紹的ICU 隨訪方案優(yōu)勢在于根據(jù)護(hù)士收集的基線資料，由多學(xué)科團隊評估后通過會議討論為病人制定個性化的隨訪計劃，當(dāng)病人有需要時，向其提供自我監(jiān)測的認(rèn)知和家庭康復(fù)指導(dǎo)；隨訪期間，安排門診就診，在此期間病人認(rèn)知、功能均有顯著改善。國內(nèi)的隨訪主體也逐漸從護(hù)士過渡到多學(xué)科團隊。袁莉萍等[17]探討基于隨訪的延續(xù)性護(hù)理對ICU 病人護(hù)理滿意度的影響，根據(jù)病人需求成立的干預(yù)組由責(zé)任護(hù)士、實習(xí)護(hù)士和帶教老師、護(hù)士長以及總帶教老師組成。牟丹等[18]研究了延續(xù)性護(hù)理對轉(zhuǎn)出ICU 的神經(jīng)重癥病人的影響，由ICU 護(hù)士、ICU 聯(lián)絡(luò)護(hù)士、ICU 護(hù)士長、ICU 醫(yī)生組成的延續(xù)性護(hù)理小組可有效降低病人ICU 重返率及并發(fā)癥發(fā)生率，減輕病人家屬的遷移應(yīng)激反應(yīng)，縮短康復(fù)進(jìn)程，提升護(hù)理滿意度。

3 ICU 病人生活質(zhì)量的影響因素

ICU 病人轉(zhuǎn)出ICU 后通常會經(jīng)歷認(rèn)知、生理、心理功能方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，從而降低病人的生活質(zhì)量。影響ICU 病人生活質(zhì)量的因素還包括疾病因素、治療因素、睡眠狀況、慢性疼痛、年齡等[19]。此外，缺乏足夠的社會支持會加重焦慮、抑郁，影響病人身心健康和社會功能[20]。Orwelius 等[21]研究了影響ICU 轉(zhuǎn)出病人生活質(zhì)量的既往病史，得出癌癥、糖尿病、心力衰竭、哮喘、血液系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或任何其他慢性疾病是影響ICU 轉(zhuǎn)出病人生活質(zhì)量的重要因素。姚麗等[22]對ICU病人出院后生活質(zhì)量研究指出，ICU 病人出院后6 個月生活質(zhì)量受年齡、總住院時間、ICU 停留時間影響。Friedman 等[8]通過多中心隨機對照研究探究多學(xué)科隨訪對ICU 病人生活質(zhì)量的影響，多學(xué)科團隊評估和治療ICU 后并發(fā)癥，制定隨訪方案優(yōu)化病人行為，改善心理障礙，從而提高病人整體生活質(zhì)量。

4 ICU 病人隨訪內(nèi)容

國內(nèi)外針對ICU 轉(zhuǎn)出病人的隨訪內(nèi)容尚未標(biāo)準(zhǔn)化，大多數(shù)針對PICS 癥狀的生理、心理、認(rèn)知方面進(jìn)行隨訪干預(yù)，或進(jìn)行綜合性的隨訪干預(yù)。Jackson 等[23]對21 例出院時存在認(rèn)知或功能障礙的ICU 病人利用遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合多學(xué)科隨訪，其干預(yù)內(nèi)容主要包括認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)運動和功能恢復(fù)。Jensen 等[24]研究中選擇190例成人ICU 病人為研究對象，根據(jù)病情嚴(yán)重程度為其制定了個性化的心理護(hù)理、認(rèn)知和運動訓(xùn)練方案并進(jìn)行為期1 年的隨訪，探究對其生活質(zhì)量的影響。此外，還有一些研究以解決ICU 病人某些特定的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙為目的。Wang 等[25]對重癥病人進(jìn)行心理方面的電話隨訪，在病人轉(zhuǎn)出ICU 后l 周為其詳細(xì)講解ICU 日記的內(nèi)容，并于病人轉(zhuǎn)出ICU 后1 個月通過電話隨訪讓其重溫ICU 日記。隨訪內(nèi)容也不僅針對癥狀進(jìn)行干預(yù)。Walsh 等[26]通過持續(xù)監(jiān)測ICU 病人的癥狀為其提供物理治療、運動訓(xùn)練、職業(yè)治療、信息支持、營養(yǎng)支持，進(jìn)行為期12 個月的隨訪，結(jié)果顯示有效改善了病人對隨訪的滿意度。國內(nèi)主要針對病人進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練以及心理社會干預(yù)的隨訪[27-28]。王爍[27]通過ICU 日記對心臟外科術(shù)后病人進(jìn)行隨訪，研究發(fā)現(xiàn)ICU 日記不僅能改善病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀，還能顯著改善病人的睡眠障礙。O'Neill 等[29]通過訪談了解到ICU 病人相關(guān)的支持性需求，人們關(guān)注的是ICU經(jīng)歷對身體、心理、情感的影響，其需求內(nèi)容包括信息、情感、工具以及精神方面的支持性需求。張琦等[30]對ICU 病人進(jìn)行心理體驗的質(zhì)性研究，經(jīng)過對8 例受訪者資料進(jìn)行整理、分析、比較、歸納提煉出3 個主題：ICU 的病人生理需求不能得到及時的滿足、缺乏愛與歸屬感、對疾病的過分擔(dān)憂。

5 ICU 病人隨訪形式

目前，國內(nèi)外ICU 病人隨訪形式多樣化，如家訪、ICU 后門診、電話隨訪以及網(wǎng)絡(luò)隨訪（微信、QQ、APP）等。Demiselle 等[31]對ICU 機械通氣的老年病人進(jìn)行了以家訪為基礎(chǔ)的老年綜合評估，即在征得病人同意的基礎(chǔ)上，出院1 年內(nèi)居家對病人進(jìn)行評估，不取消原有的醫(yī)療保健服務(wù)，結(jié)果顯示88%的病人生活質(zhì)量明顯提高。付顯芬等[32]提出基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式對ICU 獲得性衰弱病人進(jìn)行個性化隨訪指導(dǎo)，出院后根據(jù)護(hù)理問題每周電話隨訪1 次，2 周上門隨訪1次，為病人及家屬科普疾病知識提升疾病認(rèn)知度，對病人病情恢復(fù)、康復(fù)鍛煉實施情況進(jìn)行實時評估。家訪能夠直接看到病人居家護(hù)理環(huán)境，在居住空間內(nèi)直接對病人進(jìn)行評估，給予面對面的護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)以及心理咨詢，但需要耗費大量的醫(yī)療資源，對于外地病人具有一定局限性。電話隨訪省時、省力，不局限于距離，廣泛用于隨訪，但由于無法直接與病人面對面接觸，無法觀察病人，不能真正了解病人所處的護(hù)理環(huán)境、病人的病情變化、康復(fù)情況以及心理狀態(tài)，一定程度上限制了隨訪的效果。在國外，ICU 病人的隨訪主要是通過ICU 后門診實現(xiàn)，ICU 后門診由護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師、藥劑師以及醫(yī)生共同組成的多學(xué)科團隊實施，旨在為ICU 轉(zhuǎn)出病人提供專業(yè)幫助[19,33]。ICU 隨訪門診對病人及其親屬很重要，能提高病人滿意度，降低PICS 發(fā)生風(fēng)險[34]。萬娜等[35]研究指出，采用ICU 后門診的隨訪方式能滿足病人處理多元康復(fù)問題的需求，促進(jìn)病人身體及社會功能恢復(fù)，對改善病人遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量有重要意義。ICU 后門診通過多學(xué)科的診療模式，對ICU 出院病人進(jìn)行綜合評估，制定康復(fù)方案并指導(dǎo)實施，能使病人得到更好的康復(fù)，但很多病人對其重要性認(rèn)識不足，會存在斷訪或失訪的情況。網(wǎng)絡(luò)隨訪的創(chuàng)新為親自隨訪提供了新的選擇，使醫(yī)務(wù)人員能夠方便、便捷地聯(lián)系病人，為偏遠(yuǎn)地區(qū)病人的隨訪提供了便利。Boehm 等[36]應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療多學(xué)科ICU康復(fù)診所（ICU-RC），病人出院12 周內(nèi)通過安全的網(wǎng)絡(luò)會議平臺與ICU 藥劑師、ICU 醫(yī)生和心理醫(yī)生進(jìn)行了ICU-RC 交流，通過對遠(yuǎn)程醫(yī)療ICU-RC 對話的分析，確定病人問題和解決方案，結(jié)果顯示，該方案為病人提供了便捷，改善了病人整體生活質(zhì)量。楊鳳玲等[37]對ICU 老年拔管伴吞咽障礙的病人出院后延續(xù)性護(hù)理研究顯示，通過微信視頻進(jìn)行每周1 次、共1 個月的隨訪，提高了病人社會支持及自我護(hù)理能力，提升了病人生活質(zhì)量。在ICU 病人的隨訪中使用網(wǎng)絡(luò)隨訪增加了病人獲得醫(yī)療保健的機會，降低了醫(yī)療成本，為病人帶來了極大便利，但也存在相關(guān)設(shè)備要求高、應(yīng)用人群限制、平臺運營等方面的局限性。

6 ICU 病人隨訪成本效益

ICU 病人并發(fā)癥的問題日益突出，日益增長的隨訪需求與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的矛盾越發(fā)突出，隨訪服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生保健的一部分，其質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生保健和效益的關(guān)鍵。Cook 等[38]對澳大利亞ICU 后隨訪診所調(diào)查研究顯示，提供ICU 隨訪服務(wù)的9 個診所中，56%沒有資金資助，33%由研究預(yù)算資助，只有1所診所獲得了專門資助。ICU 后隨訪診所建立前期的資金與醫(yī)療資源投入較大，缺乏資金是不提供ICU 隨訪診所的常見原因。國內(nèi)ICU 后門診運行較晚，病人認(rèn)知度不高，就診率不高，護(hù)士對出診收費及報銷存在疑問，會導(dǎo)致部分醫(yī)療資源的浪費。Xiao 等[39]在一項系統(tǒng)評價中指出，網(wǎng)絡(luò)隨訪護(hù)理可以為病人提供及時和安全的咨詢，提高了病人的滿意度，該方式能節(jié)約醫(yī)療成本。網(wǎng)絡(luò)隨訪通過ICU 病人身臨其境的評估為病人制定解決問題的方案，節(jié)約了醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源分配更加合理化[36]。未來可對ICU 隨訪團隊進(jìn)行成本分析，以有效和具有成本效益的方式探索不同的隨訪模式。

7 ICU 病人隨訪管理

7.1 建立和完善ICU 后隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)的重要性

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的指南建議為重癥監(jiān)護(hù)出院后的危重癥病人提供更全面的康復(fù)服務(wù)，重癥監(jiān)護(hù)后病人的管理需要專家和多學(xué)科團隊參與，需要支持危重癥病人的重癥監(jiān)護(hù)后或出院后康復(fù)，采用統(tǒng)一的隨訪標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理流程，確保所有病人實現(xiàn)盡可能好的康復(fù)。2020 年國家衛(wèi)生健康委員會提出對出院病人進(jìn)行跟蹤隨訪和健康管理的一系列要求，要求細(xì)化跟蹤隨訪工作流程，科學(xué)有序地落實跟蹤隨訪措施，充分運用信息手段開展隨訪。因此，根據(jù)病人病情程度的分級，構(gòu)建以病人需求為基礎(chǔ)、可持續(xù)、系統(tǒng)化、信息化的隨訪模式至關(guān)重要并且十分緊迫。

7.2 ICU 病人隨訪的多學(xué)科性

多學(xué)科團隊協(xié)作的診療和照護(hù)模式已經(jīng)成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域的重要模式之一，其主要依靠多學(xué)科團隊合作和溝通建立利于診療、護(hù)理的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、延續(xù)性的方案，確保有效和安全的病人護(hù)理。研究指出，醫(yī)療保健中的多學(xué)科團隊合作可以提高病人的安全及滿意度[40]。由于轉(zhuǎn)出ICU 后的病人危險因素多，并發(fā)癥較為復(fù)雜，對生活質(zhì)量影響較大，其出院后的隨訪指導(dǎo)需要多學(xué)科團隊的共同參與。目前，國內(nèi)外研究證實了ICU 病人隨訪多學(xué)科參與的重要性，而國內(nèi)ICU 出院病人的隨訪服務(wù)仍以護(hù)士為主體。以護(hù)士為主體的隨訪往往由于自身能力與專業(yè)的限制，無法滿足病人的康復(fù)指導(dǎo)需求以及心理障礙診療需求等，導(dǎo)致病人及家屬對隨訪的滿意度不高。因此，ICU 病人的隨訪應(yīng)朝著以護(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科團隊合作的方向發(fā)展。護(hù)士是隨訪的主要實施者、多學(xué)科團隊的協(xié)調(diào)者，更是病人及家屬與多學(xué)科團隊的溝通者、隨訪管理與開展的統(tǒng)籌者，以護(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科團隊合作的隨訪能夠使醫(yī)療資源有效分配，提高病人的生活質(zhì)量，推動ICU后隨訪的發(fā)展。

7.3 ICU 病人隨訪內(nèi)容的科學(xué)性

目前，尚無指南或證據(jù)為ICU 出院病人的隨訪提供指導(dǎo)方案和標(biāo)準(zhǔn)化的流程。以往的隨訪實踐中，由于隨訪的內(nèi)容缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致隨訪人員在干預(yù)指標(biāo)、癥狀干預(yù)方面存在巨大差異。因此，有必要制定一個ICU 病人系統(tǒng)化的隨訪流程，以病人具體指標(biāo)實施相應(yīng)的隨訪內(nèi)容。根據(jù)病人的隨訪需求調(diào)查分析，結(jié)合ICU 醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)經(jīng)驗以及相應(yīng)的循證證據(jù)，制定ICU 病人隨訪內(nèi)容，提高ICU 病人生活質(zhì)量。另外，通過隨訪對病人進(jìn)行風(fēng)險分級，高風(fēng)險病人定時評估與指導(dǎo)，低風(fēng)險病人按時報告，可篩查病人風(fēng)險，減少不良事件的發(fā)生。

7.4 ICU 病人隨訪形式的多樣性

目前，ICU 出院病人隨訪形式多樣化，每種隨訪形式都有其優(yōu)勢與不足。隨訪應(yīng)考慮病人的年齡、疾病診斷、出院時間、文化程度、是否獨居以及病人對隨訪的需求，還要考慮病人居住地與醫(yī)院的距離、居住地的社會環(huán)境、醫(yī)療資源以及設(shè)備的實際情況。在隨訪實踐中，應(yīng)該了解病人隨訪需求，全面評估，綜合應(yīng)用各種隨訪形式，考慮隨訪服務(wù)的效率及效果，結(jié)合病人自身需求，體現(xiàn)隨訪工作的個性化。

8 小結(jié)

目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的ICU 病人隨訪模式，無法保證隨訪效果，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量與疾病結(jié)局。今后ICU 隨訪模式的構(gòu)建要注意隨訪病人的需求及隨訪主體的多學(xué)科性，制定標(biāo)準(zhǔn)化及科學(xué)化的隨訪內(nèi)容，實現(xiàn)隨訪模式的高效性及個性化，還要對ICU病人隨訪模式進(jìn)行成本效益分析，以有效和具有成本效益的隨訪方式開展ICU 病人隨訪服務(wù)。