王亞宇，張 蕾，段春艷，王春芹，孔慶娟

（大理州人民醫(yī)院兒科，云南 大理 671000）

呼吸道感染（RTIs）是兒童和青少年最常見的傳染病，也是一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，具有高發(fā)病率和高致死率，嚴(yán)重威脅兒童的健康。學(xué)齡前兒童每年發(fā)生8 次以上的RTIs 或年齡較大的兒童每年發(fā)生6次以上的RTIs 定義為兒童反復(fù)呼吸道感染（RRTIs）[1]。研究表明，低血清維生素A 水平與RRTIs 的高發(fā)病率之間顯著相關(guān)[2.4]。與這些研究一致，Zhang 等[5]發(fā)現(xiàn)慢性傳染病患者通常表現(xiàn)為嚴(yán)重的維生素A 缺乏癥。此外，一項針對100 名無急性期反應(yīng)的RRTIs 患兒的臨床試驗表明，補充維生素A 可降低RRTIs 的發(fā)病率[6]。住院兒童和身體免疫力低下的兒童易出現(xiàn)RRTIs，表明兒童的免疫功能與RRTIs 之間存在一定的相關(guān)性。在分子水平上有研究表明，維生素D 的激素形式通過核維生素D 受體（VDR）發(fā)出信號，VDR是一種配體調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子。VDR 與維生素D 代謝酶在整個免疫系統(tǒng)的固有和適應(yīng)性免疫中表達(dá)。分子數(shù)據(jù)推斷，維生素D 信號傳導(dǎo)可增強對細(xì)菌或病毒來源的病原體的先天免疫力。維生素D 信號傳導(dǎo)還可抑制自身免疫反應(yīng)和調(diào)節(jié)過敏反應(yīng)的炎癥免疫反應(yīng)。本研究共招募大理地區(qū)不同年齡的RRTIs 兒童358 例作為研究隊列，同時招募1048 名健康兒童作為對照組，旨在探討維生素A、維生素D 水平與RRTIs 的相關(guān)性，為臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年4 月至2022 年3 月在大理州人民醫(yī)院治療或體檢的1406 名不同年齡（年齡為6 個月～17歲）的兒童作為研究對象。將其中358 例RRTIs 兒童納入病例組，將其中1048 例無RRTIs 的健康兒童納入對照組，同時依據(jù)年齡將病例組、對照組各分為3組：0 ～2 歲組、3 ～5 歲組和6 ～17 歲組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會2008 年制定的《兒童復(fù)發(fā)性呼吸道感染臨床概念與管理》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：0 ～2 歲兒童一年內(nèi)上呼吸道和下呼吸道感染的次數(shù)分別為7 次和3 次，3 ～5 歲兒童上呼吸道和下呼吸道感染的次數(shù)分別為6 次和2次，6 ～14 歲兒童上呼吸道和下呼吸道感染的次數(shù)分別為5 次和2 次；年齡為6 個月～17 歲，且心、肺、肝、腎功能正常；各項檢查資料完整，兒童監(jiān)護(hù)人自愿參與本研究；對照組為進(jìn)行常規(guī)體檢的健康兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、支氣管哮喘、貧血、腹瀉、長期營養(yǎng)不良等可能影響本研究結(jié)論的相關(guān)性疾??；存在原發(fā)性補體缺陷、抗體缺陷或近1個月內(nèi)服用過維生素A、維生素D 制劑、免疫制劑或腎上腺皮質(zhì)激素；研究期間病情加重或合并其他組織器官感染性疾病。

1.3 方法

采集所有兒童的靜脈血3 ～5 mL，在2 ～8 ℃環(huán)境中保存，常規(guī)離心處理，靜置后取血清，采用高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法測定血清維生素A、維生素D水平。儀器型號：LC.8050 ；生產(chǎn)廠家：日本島津公司。評價標(biāo)準(zhǔn)如下：血清25.（OH）D 水平≤5 ng/mL，表示維生素D 嚴(yán)重缺乏；血清25.（OH）D 水平為6 ～15 ng/mL，表示維生素D 缺乏；血清25.（OH）D 水平為16 ～20 ng/mL，表示維生素D 不足；血清25.（OH）D 水平為21 ～100 ng/mL，表示維生素D水平正常。維生素A 水平＜0.3 mg/L，表示不足；維生素A 水平為0.3 ～0.7 mg/L，表示正常。

1.4 觀察指標(biāo)

比較對照組、病例組的血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3水平。比較病例組、對照組中不同年齡兒童的血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入前后仔細(xì)核對，建立Excel 數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示，以χ2 檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間方差不齊者采用秩和檢驗，方差齊者采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）] 表示。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組、病例組血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較

由表1 可知，病例組的血清維生素A、維生素D、維生素D3水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）；病例組、對照組的血清維生素D2水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 對照組、病例組血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較（± s）

表1 對照組、病例組血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較（± s）

組別 維生素A（mg/L） 維生素D（ng/mL） 維生素D2（ng/mL） 維生素D3（ng/mL）對照組（n=1048）0.30（0.21，0.37） 29.81（23.00，34.50） 1.67（0.30，1.20） 28.16（21.43，33.18）病例組（n=358） 0.25（0.18，0.29） 23.54（17.88，29.00） 1.32（0.30，1.30） 22.24（16.70，27.50）P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

2.2 對照組中不同年齡兒童血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較

由表2 可知，對照組中，6 ～17 歲組的血清維生素A 水平高于0 ～2 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；6 ～17 歲組的血清維生素D、維生素D2、維生素D3水平均低于0 ～2 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。隨著兒童的生長發(fā)育，骨的生長需要維生素D 的參與，6 ～17 歲兒童處于快速發(fā)育階段，對維生素D 的需求量逐漸增大，故導(dǎo)致維生素D 水平下降。

表2 對照組中不同年齡兒童血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較[M（P25，P75）]

2.3 病例組中不同年齡兒童血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較

由表3 可知，病例組中，6 ～17 歲組的血清維生素A 水平高于0 ～2 歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；6 ～17 歲組的血清維生素D、維生素D3水平均低于0 ～2歲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表3 病例組中不同年齡兒童血清維生素A、維生素D、維生素D2、維生素D3 水平的比較[M（P25，P75）]

2.4 病例組、對照組中不同年齡兒童血清維生素A、維生素D 水平的對比

病例組中0 ～2 歲組、3 ～5 歲組和6 ～17 歲組兒童的血清維生素A、維生素D 水平均低于對照組中的不同年齡組兒童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.001）。

3 討論

RTIs 在兒童中十分常見，好發(fā)于春季和冬季。在發(fā)展中國家，20% 的兒童死于RTIs，特別是下呼吸道感染和肺炎。RTIs 是涉及大量呼吸系統(tǒng)感染性疾病的總稱，此類疾病也會引發(fā)一些并發(fā)癥，如心肌炎、敗血癥、腎炎等[7.9]。提高兒童自身的免疫力可以增強對RTIs 的抵抗力。維生素在提高兒童甚至成人的免疫力方面起著至關(guān)重要的作用，但很少有研究報道兒童維生素水平與RRTIs 之間的相關(guān)性。本研究分析了兒童RRTIs 與維生素A、維生素D 水平之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，病例組的血清維生素A、維生素D、維生素D3水平均顯著低于對照組（P ＜0.001）。提示維生素A、維生素D 缺乏與RRTIs 相關(guān)。維生素A在哺乳動物的生長和免疫系統(tǒng)發(fā)育中起著關(guān)鍵作用。常見的傳染病如麻疹、腹瀉和RTIs 是免疫反應(yīng)減弱的結(jié)果[10]。免疫球蛋白A（IgA）是黏膜免疫系統(tǒng)最重要的指標(biāo)之一，已被證實與RTIs 有關(guān)[11]。先前的研究表明，維生素A 在T 細(xì)胞分化、IgA 分泌和分類轉(zhuǎn)換中起著關(guān)鍵作用[12.15]。此外，維生素A 缺乏可影響?zhàn)さ鞍椎谋磉_(dá)并減少抗原激活后的淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而降低患者氣道黏液的免疫反應(yīng)[16]。氣道黏液由黏蛋白和糖蛋白組成，能夠形成抗原保護(hù)屏障[17]。由此可見，維生素A 缺乏會削弱機體的免疫力并增加感染的風(fēng)險。我們研究發(fā)現(xiàn)，在維生素A 水平正常的兒童中，有癥狀的RRTIs 的發(fā)生率較低。此外，血清維生素A 水平與有癥狀的RRTIs 和有癥狀的急性RTIs 呈負(fù)相關(guān)，與兒童無癥狀的RRTIs 呈弱相關(guān)。維生素D在發(fā)揮其生物效應(yīng)之前必須在體內(nèi)完成兩次羥基化，并且它參與磷和鈣的代謝以及免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。維生素D 羥基化參與淋巴細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化和細(xì)胞因子分泌，并在免疫性疾病中起關(guān)鍵作用，可對先天性免疫、適應(yīng)性免疫、炎癥級聯(lián)進(jìn)行調(diào)節(jié)，增強免疫功能。若兒童血清25.（OH）D 水平下降，會導(dǎo)致過敏性疾病的發(fā)生率增加，如過敏性紫癜[18]。

綜上，大理地區(qū)兒童RRTIs 的發(fā)生與維生素A、維生素D 缺乏存在相關(guān)性。