曾慶棟，張 婷，陳開劍

（1.江西省贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院，江西 贛州 341400 ；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

鎖骨骨折是臨床常見的肩部骨折之一，其中需手術(shù)治療的以鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折多見。此類型骨折的斷端位于錐狀韌帶與斜方韌帶之間，因此不主張保守治療，推薦采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，但具體采用何種內(nèi)固定方式目前尚存在爭(zhēng)議[1.2]。采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折是臨床經(jīng)典的治療方案，通過固定鎖骨近端及鉤住遠(yuǎn)端肩峰的杠桿作用，給骨折斷端愈合創(chuàng)造有利條件[3]。但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)后期患者容易出現(xiàn)肩痛、肩部活動(dòng)受限、疲勞性骨折、肩峰反復(fù)撞擊等不良現(xiàn)象，給患者帶來明顯的不適感。近年來隨著骨科器械的不斷發(fā)展以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，骨科醫(yī)生針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折更青睞在給予解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療的同時(shí)進(jìn)行喙鎖韌帶重建[4]。本研究就鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折患者采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行比較分析，以期為臨床上治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb型骨折提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對(duì)象為江西省贛州市南康區(qū)第二人民醫(yī)院骨傷科收治的鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折患者98 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)；滿足手術(shù)指征；病歷資料完整；對(duì)研究內(nèi)容知情，自愿參與并簽署知情同意書。根據(jù)治療方案的差異將患者分為對(duì)照組（49 例）與觀察組（49 例）。對(duì)照組中男25 例，女24 例，年齡19 ～68 歲， 平 均 年 齡（46.85±5.39） 歲；傷側(cè)：左側(cè)28 例，右側(cè)21 例；骨折原因：高處墜落傷3 例，交通事故傷20 例，行走摔跌傷26 例；受傷至手術(shù)時(shí)間1 ～10 d，平均時(shí)間（3.52±1.17）d。觀察組中男30 例，女19 例，年齡17 ～72 歲，平均年齡（47.28±5.52）歲；傷側(cè)：左側(cè)24 例，右側(cè)25例；骨折原因：高處墜落傷7 例，交通事故傷17 例，行走摔跌傷25 例；受傷至手術(shù)時(shí)間2 ～9 d，平均時(shí)間（3.27±1.23）d。兩組的性別、年齡、傷側(cè)、骨折原因、發(fā)病時(shí)間等基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)審查倫理委員會(huì)的審批通過。

1.2 方法

兩組術(shù)中均取仰臥位，給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)肩部用沙袋墊起適當(dāng)高度，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪單，其中對(duì)照組采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：在患側(cè)肩部鎖骨遠(yuǎn)端至肩鎖關(guān)節(jié)后方做一個(gè)長約8 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，剝離完全暴露鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端，肉眼下對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，并用鎖骨復(fù)位鉗臨時(shí)固定。沿著肩鎖關(guān)節(jié)后方將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，當(dāng)采用C 型臂X 線機(jī)透視顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端復(fù)位良好，鋼板放置位置準(zhǔn)確時(shí)，依次擰入數(shù)枚長度適合的螺釘固定。再次行C型臂X 線機(jī)檢查，確認(rèn)骨折斷端復(fù)位效果滿意、鋼板位置及螺釘長度合適后沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，外用無菌紗塊覆蓋。觀察組采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：在鎖骨遠(yuǎn)端外1/3 至肩鎖關(guān)節(jié)處做一個(gè)長約8 cm 的切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端骨折端至鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)處。直視下將骨折斷端復(fù)位，見骨折斷端對(duì)位良好后將一枚解剖鎖定鋼板置于鎖骨遠(yuǎn)端上方，近端旋入數(shù)枚長度適合的螺釘固定，遠(yuǎn)端根據(jù)解剖釘?shù)涝?0°范圍內(nèi)旋入長度適合的鎖定螺釘以固定骨折塊。在C 型臂X 線機(jī)下觀察鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端是否復(fù)位滿意，放置的鋼板位置及旋入的螺釘長度是否合適，并確認(rèn)螺釘未進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)。觸摸喙突，將1 枚帶線錨釘置入喙突基底部，用錨釘尾線予喙鎖韌帶重建加固。再次行C 型臂X 線機(jī)檢查，證實(shí)骨折斷端已復(fù)位、鋼板及錨釘位置良好后沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口，外用無菌紗塊覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的臨床療效，以顯效、有效、無效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：術(shù)后3 個(gè)月肩部無疼痛，肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)完全恢復(fù)正常；有效：術(shù)后3 個(gè)月肩部有輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)基本恢復(fù)正常，但外展及上舉范圍＜180° ；無效：術(shù)后3 個(gè)月肩部仍疼痛，肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)仍受限?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估，最低分0 分，最高分100 分，得分越高代表肩部功能越好。肩關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，最低分0 分，最高分10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈，得分越高說明疼痛越劇烈。（3）術(shù)后隨訪3 個(gè)月，比較兩組并發(fā)癥（如肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)周圍骨折、肩關(guān)節(jié)功能障礙、鋼板折斷或松動(dòng)等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，校準(zhǔn)值P ＜0.05 說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于對(duì)照組的79.59%（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組的Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS 評(píng)分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，兩組的Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組的VAS 評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 t 值 P 值 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 t 值 P 值觀察組（n=49） 35.56±23.43 89.43±8.81 28.112 ＜0.001 6.62±2.10 1.66±0.17 6.571 0.001對(duì)照組（n=49） 36.12±22.35 72.27±9.02 22.126 ＜0.001 6.59±2.09 3.02±0.23 4.375 0.003 t 值 0.121 11.113 0.341 3.818 P 值 0.862 0.011 0.677 0.027

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后，觀察組中有2 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)周圍骨折，1 例發(fā)生肩痛；對(duì)照組中有9 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中6 例發(fā)生肩痛，3 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%（2/49），顯著低于對(duì)照組的18.37%（9/49）（χ2=3.956，P=0.025 ＜0.05）。

3 討論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指骨折斷端位于鎖骨外側(cè)三分之一的一種骨折，其發(fā)病率約占全部鎖骨骨折的24.8%[1]，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折分型中的Neer Ⅱ型骨折依據(jù)骨折位置的差異可分為Ⅱa 型骨折與Ⅱb 型骨折。鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折發(fā)生在斜方韌帶內(nèi)側(cè)并存在錐狀韌帶的撕裂，具有復(fù)雜的生物力學(xué)特征，容易出現(xiàn)多方向移位[6]，從而導(dǎo)致骨折斷端極不穩(wěn)定，易造成骨折愈合不良或延遲愈合，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致骨折不愈合。外科手術(shù)是目前臨床上治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折的首選方式[7]。目前，鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折的手術(shù)方式種類繁多，其中切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)是應(yīng)用較早的一種術(shù)式，其通過將鎖骨鉤鋼板的尖鉤順勢(shì)插入肩峰后下方，利用肩峰端的杠桿原理及鋼板遠(yuǎn)端的應(yīng)力壓力促使骨折斷端復(fù)位，并通過在骨折遠(yuǎn)端及近端旋入多枚螺釘使骨折斷端達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[8]。該手術(shù)方式具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)殒i骨鉤鋼板的尖端位于肩峰下，肩峰端杠桿的應(yīng)力壓力導(dǎo)致鎖骨鉤在肩峰下不斷撞擊，因此容易出現(xiàn)鎖骨鉤脫出或折斷，導(dǎo)致固定失效，或出現(xiàn)肩峰下撞擊綜合征、慢性肩痛、肩關(guān)節(jié)功能受限等并發(fā)癥[9]。近年來隨著骨科生物材料的不斷發(fā)展，我院采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)有效規(guī)避了切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的劣勢(shì)，有效固定了骨折斷端，并減少了患者的術(shù)后并發(fā)癥。究其原因主要是，解剖鎖定鋼板相比于傳統(tǒng)的T 型鎖定鋼板更符合人體的解剖結(jié)構(gòu)，貼附度好，適應(yīng)性更廣，靈活度更高。解剖鎖定鋼板的遠(yuǎn)端為膨大區(qū)，分布有5 個(gè)細(xì)螺絲釘孔，各孔均可置入30°范圍內(nèi)的萬象鎖定螺絲釘，且釘孔與鋼板外側(cè)邊緣的距離為2 cm，設(shè)計(jì)獨(dú)特，其近端由多孔接骨鋼板體部構(gòu)成。使用解剖鎖定鋼板后大多數(shù)患者至少可有效置入四枚鎖定螺釘，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，尤其當(dāng)存在較小骨碎塊時(shí)仍可獲得堅(jiān)強(qiáng)固定。另外，手術(shù)操作時(shí)術(shù)區(qū)無須暴露肩鎖關(guān)節(jié)位置，可有效避免肩峰撞擊及肩峰下骨質(zhì)吸收等并發(fā)癥，同時(shí)不存在損傷肩袖風(fēng)險(xiǎn)，能夠最大程度地恢復(fù)患者的肩部功能。喙鎖韌帶作為維持肩鎖關(guān)節(jié)上下方向穩(wěn)定性最為關(guān)鍵的韌帶，臨床針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折多主張進(jìn)行喙鎖韌帶重建以恢復(fù)其穩(wěn)定性，但如何重建目前尚有爭(zhēng)議。直視下縫合修補(bǔ)難度較大，臨床多通過復(fù)位骨折斷端促進(jìn)骨折愈合以恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定性，此時(shí)喙鎖韌帶在有效內(nèi)固定的基礎(chǔ)上能夠?qū)崿F(xiàn)無張力瘢痕愈合，韌帶強(qiáng)度可基本恢復(fù)正常[10.11]。骨科生物力學(xué)研究指出，鎖骨遠(yuǎn)端骨折利用解剖鎖定接骨鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療可有效提高喙鎖間的穩(wěn)定性，有利于骨折斷端的復(fù)位及肩鎖關(guān)節(jié)的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于對(duì)照組的79.59%（P ＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組的Constant.Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05），兩組的VAS 評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，顯著低于對(duì)照組的18.37%（P ＜0.05）。說明觀察組采用切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果佳，并發(fā)癥少，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，針對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱb 型骨折患者，切開復(fù)位喙鎖韌帶重建聯(lián)合解剖鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)較切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)療效更佳，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并能降低術(shù)后的疼痛程度和并發(fā)癥發(fā)生率。