王旭 王俊偉 杜利軍 曾玲

心房顫動(房顫)是一種臨床常見持續(xù)性心律失常,通常指規(guī)則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波,是嚴(yán)重的心房電活動紊亂[1]。房顫患病率隨年齡增加而增長,患病率約0.77%,80歲以上患病率可高達7.5%,患者常表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶,還容易出現(xiàn)心力衰竭、卒中,嚴(yán)重威脅患者生命安全[2,3]。卵圓孔未閉在普通人群中較常見,約25%的成年人合并該癥狀[4]。卵圓孔未閉屬解剖變異,是引起右向左分流的常見原因,患者一般不會出現(xiàn)癥狀,部分患者可表現(xiàn)為頭痛、呼吸困難、乏力等癥狀[5]。研究表明,卵圓孔未閉和房顫均是心腦血管不良事件的危險因素[6]。卵圓孔未閉封堵術(shù)是治療卵圓孔未閉的常用方法,療效顯著,但患者術(shù)后可發(fā)生終點事件,因此,尋找特異性判定指標(biāo)對改善患者預(yù)后具有重要價值[7]。左心耳(left atrial appendage,LAA)是左心房附屬結(jié)構(gòu),研究發(fā)現(xiàn),房顫患者LAA容積擴大,功能明顯下降[8]。基于此,本研究旨在探討卵圓孔未閉合并房顫的危險因素分析及左心耳相關(guān)指標(biāo)的判定價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月邯鄲市第一醫(yī)院就診擬接受卵圓孔封堵治療的80例卵圓孔未閉患者,根據(jù)是否合并房顫分為卵圓孔未閉合并房顫組(簡稱房顫組)和卵圓孔未閉并未合房顫組(簡稱非房顫組),每組40例,并選同期健康人群40例為對照組?；颊咧橥?本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)超聲心動圖、超聲造影確診為卵圓孔未閉;②符合《2020 ECS/EACTS心房顫動診斷和管理指南》[9]中房顫診斷標(biāo)準(zhǔn),心電圖顯示波形無規(guī)律、間期不規(guī)整,P波消失,出現(xiàn)f波,頻率350～600次/min,RR間期不規(guī)則,患者有心悸、胸悶、心慌癥狀;③患者年齡≤75歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①存在重癥心律失常、嚴(yán)重心力衰竭者;②患者體質(zhì)極度虛弱,伴隨持續(xù)高熱不退;③患者存在食管靜脈曲張、食管狹窄、炎癥、憩室或食管腫瘤;④患者劇烈胸痛、胸悶或劇烈咳嗽癥狀不能緩解;⑤血壓異常,處于心肌梗死急性期者;⑥活動性上消化道出血及凝血功能障礙者;⑦既往有食管手術(shù)或縱膈放射治療史者。

1.3 方法

1.3.1 卵圓孔未閉患者治療:采用卵圓孔未閉封堵術(shù)治療,術(shù)前對患者進行全面檢查評估,完成術(shù)前各項檢查,在局部麻醉下從患者大腿腹股溝作一小切口,將導(dǎo)管插入股靜脈行右心導(dǎo)管檢查,從血管鞘將多功能導(dǎo)管送入左心房、交叉導(dǎo)絲送至左上肺靜脈,將搭載Amplatzer 卵圓孔未閉封堵器的輸送鞘管置入左心房,封堵器購于美國圣猶達公司,然后撤出導(dǎo)絲,再將封堵器左房傘盤釋放,然后回撤固定,再釋放右房傘盤,經(jīng)推拉試驗后確定封堵器位置穩(wěn)定,經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影確認(rèn)位置正確及無分流、瓣膜影響,封堵器打開,在房間隔兩側(cè)擴張成型,釋放封堵器的同時撤出輸送系統(tǒng),縫合大腿小切口完成手術(shù);術(shù)后進行心電圖、X胸片、經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影評估治療效果。術(shù)后給予低分子肝素鈣(國藥準(zhǔn)字H20060191,深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,規(guī)格:0.5 ml:5000AXa單位)4 100 U皮下注射,每12小時注射1次抗凝,抗凝時間為1 d,口服阿司匹林片(國藥準(zhǔn)字H37024011,山東綠因藥業(yè)有限公司,規(guī)格:0.5 g),100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片(國藥準(zhǔn)字H20000542,深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:25 mg(以C16H16ClNO2S計),75 mg/d,治療3個月后再單獨連續(xù)口服阿司匹林3個月,100 mg/d。

1.3.2 實驗室指標(biāo)檢查:取研究對象靜脈血5 ml,以3 500 r/min離心10 min后采用邁瑞五分類血球儀血液細(xì)胞分析儀-BC-5000檢測白細(xì)胞、血紅蛋白、紅血球分布寬度、血小板、血小板平均容積,采用博科全自動生化分析儀BK-1200檢測尿素氮、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等。

1.3.3 炎性因子水平檢查:采用IL-6上海紀(jì)寧生物白介素-6(interleukin-6,IL-6)ELISA試劑盒檢測IL-6、采用上海初態(tài)生物人超敏C-反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hs-CRP)ELISA試劑盒hs-CRP、上海齊態(tài)生物人同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)ELISA試劑盒Hcy、上海臻科生物人腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)ELISA試劑盒檢測TNF-α;每項炎性因子設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔和樣本孔,加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μl,空白孔不加任何溶液,待測樣品孔先加樣品稀釋液40 μl,再加待測樣品10 μl,除外空白孔外,每孔加入100 μl的酶標(biāo)試劑,在37℃溫育1 h,棄去液體,甩干,加入洗滌液,靜置30 s后棄去液體,反復(fù)5次,拍干,每孔先加入50 μl顯色劑A,再加入50 μl顯色劑B,輕輕混勻,37℃避光顯色15 min,加50 μl終止液,以450 nm波長依序測量各孔的吸光度。

1.3.4 超聲和左心耳相關(guān)指標(biāo)檢查:采用GE E9彩色多普勒超聲診斷儀,配有常規(guī)經(jīng)胸檢查的S5-1心臟探頭(頻率1～5 MHz)及X7-2t 全容積RT-3D TEE探頭(頻率2～7 MHz),以及后處理分析軟件QLab 9.1?；颊邫z查前需禁食6～8 h,行經(jīng)胸超聲心動圖檢查,于左心室長軸切面測量并記錄左心房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD),右心房上下徑(right atrial diammeter,RAD),標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔切面采用Simpson法計算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),測量左心室舒張功能末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD);然后再進行二維經(jīng)食管超聲心動圖檢查,口咽部2%利多卡因膠漿局部麻醉后,通過撐口器將探頭送入食管,探頭插入深度距門齒30～40 cm,于約90°左心室二腔觀將脈沖多普勒取樣容積置于LAA頸部獲取LAA 排空充盈頻譜,并記錄LAA排空分?jǐn)?shù)(left atrial active ejection fraction,LAAEF)、LAA 最大排空速度(left atrial appendage emptying maximun velocity,LAA-PEV)、LAA最大充盈速度(left atrial appendage emptying filling velocity,LAA-PFV),于心臟舒張期測量LAA最大容積(left atrial appendage maximum volume,LAAmax),于心臟收縮期測量LAA最小容積(left atrial appendage minimum volume,LAAVmin)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料:包括患者基本信息和實驗室檢查,基本信息包括患者性別、年齡、體重指數(shù),有無糖尿病、吸煙史、飲酒史、冠心病史等。

1.4.2 炎性因子水平、超聲結(jié)果和左心耳相關(guān)指標(biāo)。

1.4.3 分析卵圓孔未閉合并房顫的多因素,采用Logistic回歸分析。

1.4.4 比較卵圓孔未閉患者治療和隨訪情況,對患者進行隨訪12個月,記錄患者隨訪間發(fā)生的主要終點事件(卒中、死亡、血管栓塞)和次要終點事件(新發(fā)房顫、心肌梗死、再次住院、出血)。

1.4.5 比較卵圓孔未閉合并房顫終點事件患者左心耳相關(guān)指標(biāo),將發(fā)生終點事件患者記為終點事件組,未發(fā)生終點事件患者記為非終點事件組。

1.4.6 分析左心耳相關(guān)指標(biāo)對卵圓孔未閉合并房顫的預(yù)后判定價值,并繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)圖。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 房顫組患者白細(xì)胞計數(shù)、紅血球分布寬度、血小板平均容積高于非房顫組和對照組(P<0.05),而其他項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較 n=40

2.2 3組炎性因子水平比較 房顫組、非房顫組IL-6、hs-CRP、Hcy、TNF-α水平高于對照組,同時房顫組上述指數(shù)高于非房顫組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組炎性因子水平比較 n=40,

2.3 3組超聲結(jié)果和左心耳相關(guān)指標(biāo)比較 房顫組LAD高于對照組和非房顫組(P<0.05),房顫組、非房顫組LAAmax、LAAmin高于對照組,同時房顫組高于非房顫組(P<0.05);房顫組、非房顫組LVEF、LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV低于對照組,同時房顫組低于非房顫組(P<0.05)。見表3。

表3 3組超聲結(jié)果和左心耳相關(guān)指標(biāo)比較 n=40,

2.4 卵圓孔未閉合并房顫的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),hs-CRP、LAAEF是卵圓孔未閉合并房顫的危險因素(Wald χ2值=5.069,4.678,P<0.05)。見表4。

表4 卵圓孔未閉合并房顫的多因素Logistic回歸分析

2.5 卵圓孔未閉患者治療和隨訪情況比較 行卵圓孔未閉封堵術(shù)成功率均為100%。房顫組總終點事件發(fā)生率高于非房顫組(P<0.05)。2組間主要終點事件和次要終點事件發(fā)生率無差異(P>0.05)。見表5。

表5 卵圓孔未閉患者治療和隨訪情況比較 n=40,例(%)

2.6 卵圓孔未閉合并房顫終點事件患者左心耳相關(guān)指標(biāo)比較 終點事件組LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV低于非終點事件組,LAAmax、LAAmin高于非終點事件組(P<0.05)。見表6。

表6 卵圓孔未閉合并房顫終點事件患者左心耳相關(guān)指標(biāo)比較

2.7 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax對卵圓孔未閉合并房顫的預(yù)后判定價值 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax單項及聯(lián)合判定卵圓孔未閉合并房顫預(yù)后的AUC為0.771、0.717、0.832、0.931,聯(lián)合判定的AUC、特異度高于單項,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7,圖1。

圖1 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax及聯(lián)合對卵圓孔未閉合并房顫預(yù)后的ROC圖

表7 LAAEF、LAA-PFV、LAAmax對卵圓孔未閉合并房顫的預(yù)后判定價值

3 討論

房顫可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫,危險因素較多,控制不良可引起心力衰竭、腦卒中、血栓等[10]。正常情況下因左房壓稍高于右房壓卵圓孔處于關(guān)閉狀態(tài),不會引起心房間血液分流[11]。

房顫是成年卵圓孔未閉患者最常見并發(fā)癥,由于卵圓孔未閉合導(dǎo)致血流動學(xué)改變,右心系統(tǒng)肺動脈和心房血容量增多,容量負(fù)荷過重使心房增大,心房壁壓力和伸展力增加,房壁間質(zhì)纖維化,發(fā)生心房電學(xué)解剖重構(gòu),易于導(dǎo)致房顫[12]。房顫發(fā)生時血流瘀滯,機體處于高凝狀態(tài),形成血栓[13]。本研究結(jié)果為卵圓孔未閉合并房顫與白細(xì)胞計數(shù)、紅血球分布寬度、血小板平均容積以及炎性因子、左心耳有關(guān)。

炎癥參與房顫的發(fā)生發(fā)展,白細(xì)胞計數(shù)作為炎癥因子參與房顫發(fā)生的檢測指標(biāo),與心血管疾病相關(guān),研究表示,白細(xì)胞計數(shù)升高可預(yù)測房顫的發(fā)生[14]。紅血球分布寬度可及時反映出紅細(xì)胞大小差異程度,是心力衰竭、腦卒中、冠心病等心血管疾病預(yù)后不良的預(yù)測因素[15]。房顫發(fā)生時交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,刺激紅細(xì)胞生成素分泌生成紅細(xì)胞,同時紅血球分布寬度是體內(nèi)炎性和氧化應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物,炎癥產(chǎn)于房顫形成和維持,房顫發(fā)生時炎性因子會激活并抑制紅細(xì)胞成熟,異質(zhì)性增加紅細(xì)胞大小;血小板平均容積能準(zhǔn)確表達血小板狀況,有助于反映炎癥和血栓前狀態(tài),房顫患者機體處于高凝狀態(tài),容易導(dǎo)致血栓形成,血栓脫落則易導(dǎo)致腦卒中,因此血小板平均容積與卵圓孔未閉合并房顫有關(guān)。

IL-6作為慢性炎性反應(yīng)重要介素,具有促使免疫反應(yīng)作用,參與機體全身炎性反應(yīng),是肝細(xì)胞釋放C-反應(yīng)蛋白的最強刺激因子;hs-CRP是微生物侵入、損傷機體后由肝細(xì)胞分泌合成的急性期炎性因子,正常人群血液中含量較低,但當(dāng)機體感染或組織損傷后,hs-CRP水平明顯升高,常被作為炎性反應(yīng)標(biāo)志物,是能準(zhǔn)確反映機體炎癥程度的敏感指標(biāo);Hcy是含硫氨基酸的中間產(chǎn)物,屬氧化應(yīng)激標(biāo)志物,在自身氧化過程中可產(chǎn)生大量自由基,并與過氧化物所致導(dǎo)致氧化應(yīng)激,在病理狀態(tài)下,Hcy水平增高會導(dǎo)致纖溶和凝血平衡受損,導(dǎo)致機體處于高凝狀態(tài)。Deng等[16]研究表明,卵圓孔未閉分流有助于Hcy升高,Zuin等[17]研究提示,卵圓孔未閉患者血清Hcy與血栓有關(guān);TNF-α是機體炎癥免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)因子,屬促炎性細(xì)胞因子,以糖蛋白形成存在,調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,參與炎癥、免疫、生長調(diào)節(jié),刺激單核細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素,加強炎癥部位細(xì)胞浸潤,損傷肝臟,增加hs-CRP合成。

左心房在維持心功能方面具有重要意義,房顫時心房有效收縮功能下降可引起心室舒張期末期血容量減少,導(dǎo)致心排出量下降,誘發(fā)或加重心力衰竭。本研究結(jié)果顯示,卵圓孔未閉合并房顫患者LAD增大、LVEF降低。王濤等[18]研究發(fā)現(xiàn),并非所有卵圓孔未閉合均可導(dǎo)致左心房擴大,但左心房擴大預(yù)示合并房顫發(fā)生率增加。卵圓孔未閉合并房顫時心房規(guī)則有序的電活動喪失導(dǎo)致的心功能下降,LVEF降低。LAA是左心房內(nèi)血栓的好發(fā)部位,文獻報道,LAA有關(guān)血栓約占左心房血栓的90%[19],亦有研究報道,LAA的排空速度可以反映左心房的功能及左心房重構(gòu)的嚴(yán)重程度[20]。研究發(fā)現(xiàn),房顫患者LAA容積擴大,功能明顯下降[21,22]。本研究結(jié)果顯示,卵圓孔未閉合并房顫患者LAAmax、LAAmin增高,LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV降低,提示卵圓孔未閉合并房顫患者LAA功能、結(jié)構(gòu)存在異常。

卵圓孔未閉合并房顫LAA功能結(jié)構(gòu)受損,存在結(jié)構(gòu)重構(gòu)現(xiàn)象,LAA擴大,且LAA失去了有效的規(guī)律收縮,因而收縮、舒張功能減退,難以引起足夠的充盈、排空,因此LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV降低。本研究進一步分析得出,hs-CRP、LAAEF是卵圓孔未閉合并房顫的獨立危險因素。經(jīng)卵圓孔未閉封堵術(shù)治療,對患者進行12個月隨訪發(fā)現(xiàn),患者出現(xiàn)的主要終點事件包括卒中、死亡、血管栓塞,次要終點事件包括新發(fā)房顫、心肌梗死、再次住院、出血,卵圓孔未閉合并房顫患者終點事件發(fā)生率高于卵圓孔未閉非房顫患者,同時發(fā)生終點事件和未發(fā)生終點事件的卵圓孔未閉合并房顫患者LAA相關(guān)指標(biāo)LAAEF、LAA-PEV、LAA-PFV、LAAVmax、LAAVmin存在異常,選取LAAEF、LAA-PFV、LAAVmax判定患者預(yù)后情況,聯(lián)合預(yù)測能提高判定價值。

綜上所述,hs-CRP、LAAEF是卵圓孔未閉合并房顫的獨立危險因素,經(jīng)治療后隨訪發(fā)現(xiàn),卵圓孔未閉合并房顫終點事件發(fā)生率與LAA有關(guān),LAAEF、LAA-PFV、LAAVmax及聯(lián)合判定卵圓孔未閉合并房顫的預(yù)后具有一定價值,可將LAA相關(guān)指標(biāo)作為圓孔未閉合并房顫患者術(shù)后預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。