溫小多,田海燕,閆曉靜,郭 斌,楊 漪*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科,3.胸外科,河北 石家莊 050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦科彩超室,河北 石家莊 050011)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)患病率逐漸升高,現(xiàn)已成為全球女性主要健康負(fù)擔(dān)之一[1],早期診斷至關(guān)重要[2]。國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)POP定量系統(tǒng)(POP quantification system, POP-Q)是診斷POP的可靠標(biāo)準(zhǔn)[3],但僅適用于測(cè)量外部中晚期POP相關(guān)指標(biāo),而未考慮盆腔器官早期形態(tài)及功能改變[4]。POP以肛提肌裂孔擴(kuò)大和盆腔器官活動(dòng)度增加為基本特征[2-5],經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可早期檢出上述特征[4]。本研究觀察經(jīng)會(huì)陰超聲聯(lián)合測(cè)量盆腔器官活動(dòng)度和肛提肌裂孔面積用于診斷POP的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2021年1月1日—2022年6月30日343例河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院疑診盆底肌功能障礙女性患者,年齡22～79歲、平均(43.6±15.2)歲;主要臨床表現(xiàn)包括陰部墜脹、尿失禁、慢性盆腔疼痛及慢性便秘等;根據(jù)POP-Q分級(jí),將陰道前腔/后腔2級(jí)及以上脫垂或?qū)m頸1級(jí)及以上脫垂者歸為POP組(n=247)、陰道前腔/后腔2級(jí)以下脫垂或?qū)m頸無(wú)脫垂者歸為對(duì)照組(n=96):POP組年齡23～79歲、平均(46.4±15.6)歲,對(duì)照組年齡22～70歲、平均(36.4±11.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往子宮切除史或尿失禁/POP矯正手術(shù)史;②最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作持續(xù)時(shí)間短于5 s;③產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi);④4級(jí)POP或不能復(fù)位的POP。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022KY407);患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 由1名具有2年以上婦產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。采用Mindray Resona 8 Elite超聲檢查儀、頻率4～8 MHz RAB容積探頭。囑患者適度充盈膀胱后取截石位,經(jīng)會(huì)陰進(jìn)行超聲掃查,存儲(chǔ)靜息態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下二維盆底正中矢狀面圖像,按照文獻(xiàn)[4]方法測(cè)量靜息態(tài)至最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck mobility, BNM)、宮頸移動(dòng)度(cervix mobility, CM)及直腸壺腹移動(dòng)度(rectum ampulla mobility, RAM)(圖1);設(shè)三維容積提取角為85°以上,啟動(dòng)三維模式,基于肛提肌裂孔斷面圖(圖2)測(cè)量最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下肛提肌裂孔面積(levator ani hiatal area on maximum Valsalva maneuver, vHA)[4];啟動(dòng)斷層超聲顯像(tomographic ultrasound imaging, TUI),設(shè)定層間距為2.5 mm、成像模式3×3,儲(chǔ)存縮肛狀態(tài)下最小肛提肌裂孔斷面以上12.5 mm至以下5.0 mm共9幅斷層圖像,觀察肛提肌有無(wú)撕裂[4]。

圖1 超聲測(cè)量BNM(A'-A)、CM(B' -B)及RAM(C'-C)示意圖 A.靜息態(tài)聲像圖(A、B、C分別為膀胱頸、宮頸及直腸壺腹與參考線的直線距離); B.最大瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下聲像圖(A'、B'、C' 分別為膀胱頸、宮頸及直腸壺腹與參考線的直線距離) 圖2 POP患者,女,58歲,孕2產(chǎn)2,vHA=25.63 cm2 A.肛提肌裂孔矢狀面; B.肛提肌裂孔冠狀面; C.肛提肌裂孔橫斷面; D.肛提肌裂孔三維橫斷面

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行t檢驗(yàn);采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評(píng)價(jià)各指標(biāo)診斷POP的價(jià)值,計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 組間患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、產(chǎn)次及生產(chǎn)方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表1。

表1 POP與非POP女性一般資料比較

2.2 超聲檢查 POP組73例、對(duì)照組5例肛提肌撕脫,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.659,P<0.001)。POP組89例POP脫垂僅見于前腔、19例僅中腔、7例僅后腔,94例見于前及中腔、12例前及后腔、 6例中及后腔、20例見于前中后各腔;對(duì)照組均未見POP。POP組前腔BNM、中腔BNM和CM、后腔RAM與對(duì)照組各相應(yīng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);其中,POP組中腔CM與對(duì)照組的差異較組間BNM更為顯著(P=0.001vs.P=0.01)。見表2。

表2 前、中、后腔POP與非POP女性超聲指標(biāo)比較

2.3 ROC曲線 以BNM診斷前腔POP、以CM診斷中腔POP和以RAM診斷后腔POP的敏感度分別為85.60%、78.10%和88.60%,以vHA診斷前、中、后腔POP的敏感度為79.10%、85.60%、75.60%;以BNM+vHA診斷前腔POP的敏感度為94.96%,以CM+vHA診斷中腔POP的敏感度為97.10%,以RAM+vHA診斷后腔POP的敏感度為95.60%。見表3及圖3。

表3 超聲指標(biāo)用于診斷POP的效能

圖3 超聲指標(biāo)診斷前、中、后腔POP的ROC曲線 A.BNM診斷前腔POP; B.CM診斷中腔POP; C.RAM診斷后腔POP; D.vHA診斷前腔POP; E.vHA診斷中腔POP; F.vHA診斷后腔POP; G.BNM+vHA診斷前腔POP; H.CM+vHA診斷中腔POP; I.RAM+vHA診斷后腔POP

3 討論

經(jīng)會(huì)陰超聲檢查具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì),目前已廣泛用于評(píng)估女性盆底功能[4]。盆底功能障礙如POP發(fā)病率高且隱匿,聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底超聲多指標(biāo)或可提高診斷敏感度及早期檢出率,并能進(jìn)一步依據(jù)POP-Q進(jìn)行評(píng)估,有助于避免不必要的婦科檢查[5]。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查還可指導(dǎo)用于盆底肌功能鍛煉及治療,以及評(píng)價(jià)干預(yù)效果[4-5]。本研究納入POP患者血管癥狀不僅為陰部墜脹,還包括尿失禁、慢性盆腔疼痛及慢性便秘等,并為控制混雜因素的影響而排除了既往接受子宮切除術(shù)或尿失禁/POP矯正術(shù)、產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)及4級(jí)POP患者;結(jié)果顯示經(jīng)會(huì)陰超聲檢測(cè)BNM、CM、RAM及vHA有助于診斷POP,以CM+vHA診斷中腔POP的敏感度達(dá)97.10%,較本課題組前次研究[6]僅以肛提肌裂孔前后徑診斷盆底肌功能障礙(84.55%)有所提高。

本研究超聲所見符合盆底肌功能障礙病理生理機(jī)制。盆底肌群包括髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌、恥骨尿道肌、恥骨陰道肌及恥骨直腸肌;前四者主要負(fù)責(zé)維持盆底及盆腔器官的正常位置,且其撕裂或撕脫亦為最常見的盆底肌群受損表現(xiàn),導(dǎo)致盆腔器官上下活動(dòng)度增大或器官脫垂;而恥骨直腸肌具有括約肌特性,負(fù)責(zé)維持盆底肌裂孔面積,其受損可致肛提肌裂孔面積增大,即盆底肌功能障礙多繼發(fā)于盆底肌群受損。

DIETZ等[7]以vHA診斷澳大利亞女性POP的截?cái)嘀禐?5 cm2,DOU等[8]以vHA診斷我國(guó)女性POP的截?cái)嘀禐?9.5 cm2,提示不同人群之間POP存在差異。本研究以vHA診斷前、中及后腔POP的截?cái)嘀捣謩e為18.01、18.12及20.38 cm2。POP常伴發(fā)壓力性尿失禁。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[9]以19 cm2為vHA診斷壓力性尿失禁的截?cái)嘀?。肖汀等[10]觀察283例壓力性尿失禁女性,發(fā)現(xiàn)其BNM為(29.7±10.3)mm。本研究POP組前、中、后腔BNM分別為(31.60±10.90)、(29.90±12.10)及(28.70±12.80)mm。

綜上,盆腔器官活動(dòng)度聯(lián)合肛提肌裂孔面積有助于診斷POP。但本研究為單中心、小樣本分析,有待后續(xù)開展多中心大樣本研究加以驗(yàn)證。