陳默妍,楊正霞,陶秀彬,王營營

(1.江蘇大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 EICU,安徽 蕪湖 241001)

重癥患者常因呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣治療在挽救重癥患者生命的同時(shí),會(huì)增加患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此,機(jī)械通氣患者在病情得到有效控制后應(yīng)該盡早撤機(jī)拔管并采用序貫氧療[1]。無創(chuàng)正壓通氣是目前臨床中常用的序貫氧療輔助治療方式[2]。該通氣方式會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸脹氣、面部壓力性損傷、誤吸等并發(fā)癥,部分患者無法耐受[3]。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC)是一種通過鼻導(dǎo)管吸氧的新型氧療方式,可持續(xù)為患者提供加溫加濕的高流量混合氣體。HFNC具備可控性精準(zhǔn)給氧、充分加溫濕化、減少解剖死腔、提升呼吸機(jī)能等優(yōu)點(diǎn)[4]。相關(guān)研究表明,HFNC序貫治療可提高患者的耐受性和舒適度,減少再插管率,縮短拔管后的ICU住院時(shí)間[5]。當(dāng)前有關(guān)急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)患者脫機(jī)后應(yīng)用HFNC的研究較少。本研究對(duì)HFNC與普通面罩氧療在EICU呼吸衰竭患者中的序貫應(yīng)用效果比較具有積極現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為單中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),選取2022年3～9月收治在弋磯山醫(yī)院EICU的呼吸衰竭氣管插管患者43例,3例患者因其他原因失訪,利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)將患者分為HFNC組和普通面罩組(對(duì)照組)。最終HFNC組和普通面罩組各20例參與研究。HFNC組呼吸系統(tǒng)疾病15例,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2例,循環(huán)系統(tǒng)疾病3例;普通面罩組呼吸系統(tǒng)疾病17例,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病1例,循環(huán)系統(tǒng)疾病2例。氣管插管的指征:①呼吸頻率>30次/分鐘或<10次/分鐘,淺快呼吸指數(shù)≥105次/(min·L);②動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7.20或二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行性升高;③氧合功能惡化[FiO2≥0.5、PaO2≤60 mmHg或者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<150 mmHg];④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物無反應(yīng)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h;③通過自主呼吸試驗(yàn);④愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)障礙;②行氣管切開患者;③嚴(yán)重心肺功能不全者。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 氧療方式 HFNC組在拔除氣管導(dǎo)管后采用HFNC方式進(jìn)行序貫氧療,氧療參數(shù)設(shè)置為:流量40 L/min,溫度37℃,氧濃度30%～50%,常規(guī)組患者則于拔管后立即給予普通面罩方式吸氧,氧流量設(shè)置為5～8 L/min。兩組患者均使目標(biāo)血氧飽和度(SpO2)維持在95%～98%。撤機(jī)拔管具體指征:①原發(fā)病得到控制;②患者能配合;③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,心率≤120次/分鐘,不需用或僅用小劑量血管活性藥物[多巴胺<5 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)];④FiO2≤0.4、PEEP≤5 cm H2O,動(dòng)脈血?dú)鈖H>7.35同時(shí)PaO2/FiO2≥200 mmHg;⑤體溫<38℃;⑥血紅蛋白>70 g/L;⑦有良好的氣道保護(hù)能力。

1.2.2 再插管標(biāo)準(zhǔn) ①呼吸頻率>30次/分鐘或<10次/分鐘,淺快呼吸指數(shù)≥105次/(min·L)[6];②動(dòng)脈血?dú)釶H≤7.20或PaCO2進(jìn)行性升高[7];③氧合功能惡化(FiO2≥0.5、PaO2≤60 mmHg或者PaO2/FiO2<150 mmHg)[6];④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物無反應(yīng)[7]。

1.2.3 觀察指征 觀察兩組患者序貫氧療24 h后的PaO2/FiO2、PaCO2、呼吸與心率以及患者48 h再插管率、EICU住院時(shí)間和病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 HFNC組中9例因肺部感染而進(jìn)行氣管插管,6例因氣道保護(hù)能力弱而進(jìn)行氣管插管,2例因神經(jīng)肌肉病變而進(jìn)行氣管插管,3例因嚴(yán)重休克而進(jìn)行氣管插管;普通面罩組中10例因肺部感染而進(jìn)行氣管插管,7例因氣道保護(hù)能力弱而進(jìn)行氣管插管,1例因神經(jīng)肌肉病變而進(jìn)行氣管插管,2例因嚴(yán)重休克而進(jìn)行氣管插管。兩組患者的疾病種類、性別、年齡、急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ評(píng)分)、PaO2/FiO2、機(jī)械通氣時(shí)間、PaCO2等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同序貫治療兩組患者基線資料比較

2.2 序貫氧療24 h后臨床指標(biāo)比較 HFNC組PaO2/FiO2、PaCO2均高于普通面罩組(P<0.001),呼吸頻率及心率均低于普通面罩組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者序貫氧療24 h后臨床指標(biāo)比較

2.3 臨床結(jié)局 序貫氧療后,高流量組48 h再插管率低于普通面罩組(P<0.01),而兩組患者的EICU住院時(shí)間及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

重癥患者常于機(jī)械通氣治療48 h后并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,該并發(fā)癥會(huì)造成患者脫機(jī)困難,延長患者住院時(shí)間,增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。盡早撤機(jī)拔管是預(yù)防患者并發(fā)癥的有效措施。拔管后積極采用最佳的序貫氧療有利于減少患者再插管的風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床中序貫氧療的方式主要包括HFNC、常規(guī)氧療(鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、文丘里面罩)以及無創(chuàng)正壓通氣等[9]。常規(guī)氧療中鼻導(dǎo)管和儲(chǔ)氧面罩等低流量氧療裝置難以解決氧氣的濕化及恒溫問題,患者氣道無法適應(yīng)吸入干冷的氣體[9]。無創(chuàng)正壓通氣狀態(tài)下,患者易出現(xiàn)腹脹、交流受阻、進(jìn)食不便、排痰困難等不適感。HFNC最早應(yīng)用于新生兒群體,近年來在成人重癥患者中亦應(yīng)用越來越廣泛[10]。HFNC可提供高流量(60 L/分鐘)且精確氧濃度(100%)的吸入氣體,該氣體經(jīng)過充分的加溫加濕[4],患者舒適度較高,依從性較好,目前已成為重癥患者拔管后序貫氧療的重要支持方式。

本研究比較了HFNC與普通面罩氧療在EICU拔除氣管導(dǎo)管后患者中的序貫應(yīng)用效果。結(jié)果顯示,兩組患者序貫治療24 h后,HFNC組PaO2/FiO2和PaCO2較普通面罩組高,呼吸頻率及心率較普通面罩組低。HFNC可持續(xù)沖刷患者上氣道生理無效腔,增加有效肺泡通氣量,促進(jìn)O2和CO2交換,從而提高患者氧分壓,并通過增加潮氣量及每分鐘通氣量減少患者呼吸頻率[11]。本研究中,HFNC組患者的心率下降更顯著,可能與HFNC方式下,患者在飲水、交流、排痰等方面更便利,患者舒適度提高有關(guān)。相關(guān)研究表明,呼吸衰竭患者通過HFNC方式治療后,高碳酸血癥組較非高碳酸血癥組相比,PaCO2下降更明顯[12]。而Roca等研究認(rèn)為,與面罩吸氧相比,HFNC后PaCO2改善不顯著[13],與本研究結(jié)果一致。考慮為入組時(shí),HFNC組患者合并CO2潴留的比例較低有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,HFNC組與普通面罩組相比,能夠降低患者48 h再插管率,但在EICU住院時(shí)間以及病死率方面,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多項(xiàng)研究表明HFNC與傳統(tǒng)氧療相比,能顯著降低48 h二次插管率[14],與本研究結(jié)果一致。本研究中,普通面罩組再插管率高達(dá)45%,分析原因?yàn)槠胀嬲纸M年齡在65歲以上患者相較于HFNC組相對(duì)偏多。Thille證實(shí)年齡>65歲是再插管的危險(xiǎn)因素[15]。劉玲指出HFNC的呼吸末正壓(PEEP)效應(yīng)可緩解患者氣管拔管后的肺泡塌陷,能預(yù)防患者再次插管的發(fā)生,可作為拔管后序貫氧療的有效方法[16]。而Femandez認(rèn)為,HFNC在改善無高碳酸血癥患者再插管率方面無顯著優(yōu)勢(shì)[17]。因此,目前HFNC在降低再插管率方面仍存在爭(zhēng)議。兩組患者在EICU住院時(shí)間及病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與李麗莉的研究結(jié)果一致[18]?；颊逫CU住院時(shí)間及病死率與其疾病狀態(tài)和醫(yī)療資源有密切關(guān)系,氧療是挽救患者生命的眾多治療方式之一,對(duì)患者的結(jié)局無決定性作用[9]。一項(xiàng)研究表明,若患者通過HFNC治療超過48 h后,患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)時(shí),再行氣管插管會(huì)增加患者的病死率,原因可能是延遲插管導(dǎo)致患者病情惡化[19]。因此使用HFNC作為患者拔管后的序貫氧療方式時(shí)應(yīng)注意觀察患者病情,避免延誤插管。本研究所有研究對(duì)象均來源于一所醫(yī)院,樣本量僅為40例,研究結(jié)果可能存在偏倚,且未有患者預(yù)后的隨訪,尚需多中心、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證HFNC在呼吸衰竭患者中拔管后序貫應(yīng)用效果。

綜上所述,HFNC與普通面罩相比,能夠改善患者的PaO2/FiO2,降低患者的呼吸頻率和心率,且可降低48 h再插管率。