周躍明 林文 林曉冬 福州東南眼科醫(yī)院（金山新院） （福建 福州 350004）

內(nèi)容提要： 目的：探討散光型有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶狀體（TICL）垂直位植入術(shù)治療近視復(fù)合散光的有效性與安全性。方法：選取2020年8月～2021年8月在福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）行散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體TICL植入術(shù)的近視患者28例（49眼），平均年齡（26.93±5.74）歲。根據(jù)術(shù)前檢查，選擇特定大小的TICL轉(zhuǎn)換散光軸向并定制垂直位植入。對(duì)比觀察所有患者在術(shù)前、術(shù)后1年隨訪裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后拱高等。計(jì)算術(shù)后1個(gè)月和1年的安全性指數(shù)和有效性指數(shù)。結(jié)果：術(shù)前和術(shù)后1年裸眼視力比較，視力均顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-44.33；P＜0.001），術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后1年裸眼視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-8.41；P＜0.001）。術(shù)前和術(shù)后1年眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.11；P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.46；P＜0.001）。術(shù)后1年44眼（89.80%）拱高在250～750μm。術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)高眼壓、晶體混濁等，尚未發(fā)現(xiàn)黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離等其他并發(fā)癥。結(jié)論：根據(jù)超聲生物顯微鏡檢查結(jié)果評(píng)估篩選后選擇進(jìn)行的垂直位定向TICL設(shè)計(jì)和植入，具有良好的安全性、有效性和可預(yù)測(cè)性。

有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶狀體（Implantable Collamer Lens/Toric Implantable Collamer Lens，ICL/TICL）植入術(shù)已成為屈光手術(shù)的主流選擇之一。ICL/TICL植入術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前選擇合適的人工晶體度數(shù)和晶體型號(hào)大小，即達(dá)到理想的矯正效果，又避免因型號(hào)大小不匹配出現(xiàn)異常拱高而增加術(shù)后的并發(fā)癥（如青光眼、白內(nèi)障等）風(fēng)險(xiǎn)。目前晶狀體廠商所提供按大小只有4種型號(hào)選擇：12.1、12.6、13.2、13.7，主要根據(jù)前房深度和角膜水平橫徑進(jìn)行選擇。但在臨床實(shí)際中，仍然出現(xiàn)偏離拱高理想拱高而增加了白內(nèi)障、青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。以往依照瑞士斯達(dá)外科公司所提供的基于角膜水平橫徑和前房深度的計(jì)算，人工晶體基本上都是水平放置，而對(duì)于散光型晶體，在術(shù)前檢查中，一部分患者水平方向的角膜水平橫徑和睫狀溝到睫狀溝間距的檢查結(jié)果在選擇晶體型號(hào)時(shí)處于兩種相鄰大小型號(hào)的臨界值，預(yù)期拱高比較可能出現(xiàn)偏大或偏小。由于睫狀溝是一個(gè)類似于豎橢圓形結(jié)構(gòu)的形態(tài)，大部分人的水平睫狀溝垂直徑略小于垂直睫狀溝垂直徑[1]而晶體實(shí)際放置于睫狀溝內(nèi)。鑒于此，本研究報(bào)告了主要基于全景超聲生物顯微鏡測(cè)量的睫狀溝垂直徑參數(shù)在臨界值的患者選擇垂直TICL植入的有效性和安全性的回顧性研究的結(jié)果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年8月～2021年8月在本院接受垂直位TICL植入術(shù)的近視伴散光的患者28例（49眼），其中男性10例（18眼），女性18例（31眼）；年齡18～41歲，平均（26.93±5.74）歲。術(shù)前主覺驗(yàn)光球鏡度-2.75～-13.75 D，平均（-8.86±2.50）D，散光-1.00～-4.25D，平均（-2.27±0.80）D。

納入標(biāo)準(zhǔn)：近視散光患者，年齡18～50歲，-2.00 D≤等效球鏡度≤-21.00 D，柱鏡度≤-5.0D，近2年屈光狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，術(shù)前檢查最佳矯正視力明顯高于未矯正的裸眼視力（≥3行）；對(duì)提高裸眼視力有較強(qiáng)需求的屈光不正患者；術(shù)前檢查前房深度≥2.80mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000/mm2；無糖尿病及自身免疫性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排出青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎及眼底黃斑疾病患者。

1.2 方法

術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：裸眼視力、最佳矯正視力、由兩位驗(yàn)光師交叉進(jìn)行散瞳前后的綜合驗(yàn)光、試鏡對(duì)比，以提高準(zhǔn)確性；IOLmaster測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜水平橫徑；Pentacam測(cè)量角膜曲率、角膜前后表面高度、角膜水平橫徑、前房深度，角膜水平橫徑再次由醫(yī)師用卡尺復(fù)測(cè)核準(zhǔn)；超聲生物顯微鏡（SW-3200L，中國天津索維電子技術(shù)有限公司）測(cè)量前房深度，水平和垂直睫狀溝垂直徑，測(cè)量晶狀體矢量高度；測(cè)量眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。所有患者術(shù)前散瞳，用Volt 90D前置鏡在裂隙燈下行眼底檢查，排除周邊視網(wǎng)膜變性、裂孔和視網(wǎng)膜脫離等病變。

TICL的選擇：根據(jù)瑞士斯達(dá)外科公司提供的軟件計(jì)算得出選擇的晶體屈光度和大小型號(hào)。術(shù)前定制TICL，晶體散光軸位調(diào)整為垂直于原散光軸位的位置，即如果原軸位＞90°，則減去90；如果原軸位＜90°，則加90。TICL長(zhǎng)度為根據(jù)超聲生物顯微鏡檢查睫狀溝垂直徑，睫狀溝的形態(tài)寬或窄以及晶狀體厚度，晶狀體矢量高度等，結(jié)合Pentacam和卡尺所測(cè)得的角膜水平直徑，選擇特定大小的TICL并植入定制定位（垂直位）。

依據(jù)超聲生物顯微鏡檢查中睫狀溝的水平和垂直睫狀溝垂直徑、睫狀溝的形態(tài)寬窄以及晶狀體厚度，晶狀體矢量高度等因素，納入垂直位散光晶體訂單型號(hào)選擇的有如下情況：①檢查數(shù)據(jù)處于臨界值，預(yù)計(jì)水平位晶體拱高低，則選擇大一號(hào)晶體垂直位植入；②檢查數(shù)據(jù)比臨界值略高，預(yù)計(jì)水平位晶體拱高高，則選擇同一號(hào)晶體垂直位植入；③檢查數(shù)據(jù)處于中間值，預(yù)計(jì)水平位晶體拱高理想，選擇大一號(hào)晶體垂直位植入。

手術(shù)方法：由同一位眼科醫(yī)生完成全部的手術(shù)。術(shù)前3d常規(guī)0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）點(diǎn)眼，4次/d。術(shù)前1h充分散瞳（復(fù)方托吡卡胺眼液滴3次）。手術(shù)前，0.5%鹽酸丙美卡因眼液（愛爾凱因）進(jìn)行表面麻醉，在裂隙燈下取坐位作散光軸位標(biāo)記。將TICL晶體裝載于ICL V4C型專用推注器內(nèi)，浸于平衡液中備用，于上方的角鞏膜緣做透明角膜切口約3.0mm，將TICL用推注器經(jīng)切口推注進(jìn)入前房，待人工晶狀體緩慢展開后，經(jīng)切口在人工晶體上方注入黏彈劑約0.2mL，以維持適當(dāng)?shù)那胺可疃?，用晶體調(diào)位鉤將人工晶體4個(gè)襻逐個(gè)調(diào)撥入虹膜后、后房睫狀溝內(nèi)，調(diào)整人工晶體，使TICL軸位位于垂直標(biāo)記點(diǎn)，與術(shù)前角膜標(biāo)記點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，確認(rèn)TICL位置居中，用BSS溶液灌注清除黏彈劑，檢查確認(rèn)角膜切口密閉。術(shù)后0.1%氟米龍（氟美童）、0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）及普拉洛芬滴眼液（普南撲靈）點(diǎn)眼。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

測(cè)量并記錄術(shù)前術(shù)后裂隙燈顯微鏡、裸眼視力、屈光度（球鏡度和柱鏡度）、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)測(cè)量評(píng)估系統(tǒng)的圖像增強(qiáng)模式檢查測(cè)量患者拱高并記錄拱高值，250～750μm為正常拱高，＜250μm為低拱高，＞750μm為高拱高。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后資料比較，術(shù)前、術(shù)后計(jì)量數(shù)據(jù)資料均以±s表示，并行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況

28例（49眼）中近視眼患者術(shù)前的基線資料見表1。

表1.28例(49眼)行垂直位散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)前的資料

2.2 安全性及最佳矯正遠(yuǎn)視力

術(shù)后1 個(gè)月和1 年的安全指數(shù)分別為1.12±0.23 和1.05±0.11。術(shù)前最佳矯正視力達(dá)到1.0的比例為44.9%，達(dá)到0.8的比例為87.8%；術(shù)前95.92%的眼矯正視力≥0.7。

2.3 有效性及裸眼遠(yuǎn)視力

術(shù)后1 個(gè)月和1 年的有效指數(shù)分別為1.02±0.16 和1.03±0.10。術(shù)后1年裸眼視力達(dá)到1.0的比例為87.8%，達(dá)到0.8的比例為95.9%；所有術(shù)眼術(shù)后的裸眼視力均達(dá)到或超過術(shù)前（P=0.000，圖1）。

圖1.患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)裸眼視力（LogMAR）的比較

2.4 可預(yù)測(cè)性及穩(wěn)定性分析

術(shù)后1個(gè)月預(yù)期矯正散光度數(shù)與實(shí)際矯正散光度數(shù)的回歸方程為y=0.939 4x+0.311 7，r2=0.860 1，術(shù)后1年則為y=0.918 0x+0.222 3，r2=0.887 7（圖2）。術(shù)后1個(gè)月及1年分別有75.51%、71.43%的眼實(shí)際矯正散光度數(shù)在預(yù)期矯正散光度數(shù)±0.50 D及以內(nèi)，95.92%、91.84%眼在±1.00 D及以內(nèi)。術(shù)前球鏡度（-8.86±2.50）D和柱鏡度（-2.27±0.80）D，術(shù)后球鏡度（+0.31±0.47）D和柱鏡度（-0.46±0.31），術(shù)后1年球鏡度與術(shù)前球鏡度比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-25.98；P＜0.001）。術(shù)后1年柱鏡度與術(shù)前柱鏡度比較顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-15.48；P＜0.001）。

圖2.28 例（49 眼）行垂直位散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后1 個(gè)月和1 年預(yù)期矯正散光度數(shù)和實(shí)際矯正散光度數(shù)分布，實(shí)際矯正散光度數(shù)預(yù)期矯正散光度數(shù)（中間黑色實(shí)線示y=x，兩邊黑色虛線示y=x±1，綠線和紅線分別示術(shù)后1 個(gè)月和1 年的最佳擬合曲線）

2.5 眼壓及角膜內(nèi)皮細(xì)胞

術(shù)前眼壓12.00～23.00mmHg，平均（16.06±2.71）mmHg；術(shù)后1年眼壓12.00～22.00mmHg，平均（16.04±2.47）mmHg；術(shù)前和術(shù)后1年的眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.11；P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后1 年角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.46；P＜0.001）。

2.6 拱高及并發(fā)癥

術(shù)后采用Pentacam測(cè)量患者拱高。其中44眼（89.80%）拱高在250～750μm，2 眼拱高≤250μm（4.08%），3眼拱高≥750μm（6.12%），其中低拱高眼中拱高在200～250μm，未見白內(nèi)障或前囊下混濁，未予處理，隨訪觀察中。另外，3眼拱高在750～1000μm，因術(shù)前前房深度均＞3.4mm，該3眼IOP正常，無房角關(guān)閉跡象，隨訪觀察。術(shù)后3h測(cè)眼壓，3眼眼壓超過35mmHg，考慮TICL后方后房?jī)?nèi)黏彈劑殘留，予以局部降眼壓藥物后緩解。術(shù)后第2天角膜均透明，前房炎性反應(yīng)輕微。術(shù)后1年無1例患者出現(xiàn)青光眼、白內(nèi)障，人工晶體偏位等并發(fā)癥。

3.討論

有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶體植入手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于矯正中高度近視散光，TICL的最佳大小的選擇和術(shù)后拱高的管理仍然是臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。術(shù)后拱高的大小對(duì)評(píng)估TICL的安全性尤為重要，過高或過低的拱高與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。拱高過小，人工晶體距離自然晶狀體太近，可能影響自然晶狀體的代謝或因直接的接觸而發(fā)生前囊膜下晶體混濁；拱高過大，人工晶體與虹膜產(chǎn)生機(jī)械性的接觸摩擦或擠壓導(dǎo)致周邊虹膜前移、膨隆，可造成房角狹窄甚至關(guān)閉而形成青光眼，也可能因虹膜前表面貼近角膜內(nèi)皮引起角膜內(nèi)皮功能失代償[2]。由于人眼內(nèi)在結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，如睫狀溝、突的形態(tài)差異等，會(huì)影響TICL術(shù)后拱高，僅僅考慮前房深度和角膜水平橫徑顯然不夠全面，由于TICL晶體4個(gè)襻放置于睫狀溝內(nèi)，睫狀溝是一個(gè)類似于豎橢圓形結(jié)構(gòu)的形態(tài)，睫狀溝垂直徑呈徑向變化，垂直睫狀溝垂直徑通常大于水平睫狀溝垂直徑[3,4]。有研究觀察發(fā)現(xiàn)，通過相對(duì)準(zhǔn)確的溝到溝的距離的測(cè)量結(jié)合超聲生物顯微鏡的影像學(xué)特征進(jìn)行個(gè)性化的型號(hào)尺寸設(shè)計(jì)，可以使術(shù)后目標(biāo)拱高達(dá)到理想預(yù)期的比例顯著提高，從而減少了TICL植入后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究結(jié)果表明，絕大部分患者處于合適的拱高，未觀察到TICL與晶狀體之間的接觸，也未觀察到狹窄的前房角，說明沒有出現(xiàn)極端的低拱高或高拱高，沒有因過低或過高的拱高出現(xiàn)并發(fā)癥或更換晶體的患者。其原因可能為：①垂直TICL植入可以有效降低拱高，并利用垂直直徑最長(zhǎng)特性，增加了TICL大小的容錯(cuò)率。②評(píng)估晶體前部位置相對(duì)準(zhǔn)確，因?yàn)榫w前部隆起較高時(shí)，術(shù)后表現(xiàn)為低拱高。③合適的TICL大小。

本研究利用超聲生物顯微鏡將更多的眼部參數(shù)和垂直TICL植入方向作為變量，以使術(shù)后達(dá)到合適的拱高，報(bào)道了一種新的改良性垂直TICL設(shè)計(jì)，即基于超聲生物顯微鏡測(cè)量的結(jié)果植入定向定制設(shè)計(jì)，評(píng)估了其短中期結(jié)果，并證明了垂直TICL植入為中、高散光近視眼的矯正提出了一個(gè)更有效、安全的選擇。本機(jī)構(gòu)的檢測(cè)及許多研究表明眼睛的垂直直徑都大于水平直徑，垂直直徑最長(zhǎng)，這些結(jié)果表明，后房睫狀溝呈豎橢圓形，水平TICL植入可能會(huì)影響植入的TICL的穩(wěn)定性，因此放置在最長(zhǎng)軸的垂直子午線上可以有效地降低這樣的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

在本研究中，術(shù)后1月及1年的安全性和有效性指數(shù)均高于1.00。在視力方面，術(shù)后1月與1年裸眼視力保持穩(wěn)定?；颊咝g(shù)前散光度數(shù)較高，但術(shù)后早中期表現(xiàn)出良好的可預(yù)測(cè)性（最佳擬合曲線為術(shù)后1月y=0.9394x+0.3117，r2=0.8601，術(shù)后1年則為y=0.9180x+0.2223，r2=0.8877），95.92%、91.84%的眼（術(shù)后1月及術(shù)后1年）在實(shí)際矯正散光度數(shù)在預(yù)期矯正散光度數(shù)±1.00D以內(nèi)。

在本研究中，由于利用垂直直徑最長(zhǎng)特性，TICL對(duì)于虹膜及房角的干擾減少，從而減少眼壓升高風(fēng)險(xiǎn)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失術(shù)后1年在安全范圍以內(nèi)，與以往的研究一致[7]。

雖然在以往的報(bào)道中，應(yīng)用TICL晶體植入取得令人滿意的結(jié)果，但仍有不少因?yàn)樾g(shù)后拱高不理想而需要重新手術(shù)的例子，這里的晶體大小的測(cè)定方法和垂直放置的選擇和設(shè)計(jì)為中、高散光近視眼的矯正提供了一個(gè)更有效、安全的選擇。本研究樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加隨訪時(shí)間。