吳建科,黃永祿,郭 靜,張漢霖,丁 一,馬國(guó)續(xù),賈懷緒,張梓煬,張博聞,趙 飛

肢體皮膚撕脫傷是指皮膚自深筋膜淺面撕脫或潛行剝離,皮膚血液循環(huán)嚴(yán)重破壞,血管網(wǎng)廣泛挫傷。其有以下特點(diǎn):創(chuàng)面大、污染重、損傷嚴(yán)重、成活率不高、傷害性大、易感染等。對(duì)于肢體皮膚撕脫傷經(jīng)典治療包括3步:徹底清創(chuàng)、撕脫皮膚去脂打薄、原位回植加壓包扎。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)大發(fā)展,大面積皮膚撕脫傷治療也取得進(jìn)展。特別是VSD技術(shù),在大面積皮膚撕脫傷的治療中有很重要的作用,它的優(yōu)點(diǎn)是可控制創(chuàng)面水腫,減少創(chuàng)面菌落數(shù),增加灌注,促進(jìn)創(chuàng)面血管化,并能減輕患者痛苦,減少創(chuàng)面纖維化,提高二期植皮的成活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者25例,均為 2018年1月至2020 年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院手足和重建顯微外科收治的下肢完全皮膚脫套傷患者,其中男性19例,女性6例,年齡6～45歲,平均年齡(28.76±2.13)歲。患者致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?8例,機(jī)械絞傷7例。損傷部位為單側(cè)腹股溝區(qū)至踝全下肢皮膚軟組織脫套9例,臍以下水平伴一側(cè)下肢完全脫套傷5例,雙側(cè)腹股溝區(qū)伴單側(cè)下肢完全脫套伴會(huì)陰撕裂、陰莖、陰囊脫套2例,單側(cè)大腿脫套,皮膚毀損,膝關(guān)節(jié)以下無(wú)完整組織3例,雙側(cè)小腿脫套毀損6例。脫套傷面積占體表面積的17.0%～27.5%。肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷評(píng)分(MESS)[1]為4～8分,受傷至接診時(shí)間1～6 h,平均時(shí)間(4.09±0.37)h。合并癥為創(chuàng)傷性休克4例,單側(cè)股骨骨折3 例,單側(cè)股骨骨折伴脛腓骨骨折4例,雙側(cè)股骨骨折2例。納入患者分為研究組和對(duì)照組,研究組14例行一期剝脫皮膚原位回植聯(lián)合 VSD 治療,對(duì)照組11例一期行徹底清創(chuàng),VSD敷料覆蓋,二期取對(duì)側(cè)大腿皮植皮。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:患者入院后積極予以補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、糾正貧血低蛋白血癥、改善微循環(huán)等全身綜合治療,對(duì)于存在創(chuàng)傷性休克且損傷嚴(yán)重者積極聯(lián)系ICU,做好溝通,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)治療,確保生命體征平穩(wěn)盡早手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療:研究組14例患者術(shù)中依次探查腹股溝區(qū)、大腿、右臀部、小腿趾踝關(guān)節(jié)皮膚等脫套皮膚。傷口探查完畢后,將脫套皮膚剪下修整打薄。用脈壓沖洗器,接溫生理鹽水反復(fù)沖洗傷口,再用碘伏+生理鹽水沖洗傷口,沖洗量30 000 mL,再做創(chuàng)面地毯式清創(chuàng),剪除嚴(yán)重挫傷及失活肌肉組織,剪除嚴(yán)重污染筋膜組織及脂肪組織。再次用生理鹽水(15 000 mL)沖洗創(chuàng)面,用碘伏+生理鹽水沖洗傷口,多次做地毯式清創(chuàng)。合并骨折者予以克氏針結(jié)合外固定架固定,見(jiàn)創(chuàng)面清理干凈,將修剪滿意的皮膚用生理鹽水加慶大霉素沖洗,原位覆蓋回植,選取合適VSD敷料,表面用VSD輔料覆蓋。觀察足末梢血運(yùn),觸及足背動(dòng)脈。術(shù)畢,病情危重者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)治療。對(duì)照組11例患者因脫套皮膚組織毀損,污染重,無(wú)法行原位回植,術(shù)中清創(chuàng)同研究組,手術(shù)徹底清創(chuàng)后一期放置VSD敷料負(fù)壓吸引,觀察72 h 后患者一般情況良好,創(chuàng)面新鮮,二期取對(duì)側(cè)大腿皮游離植皮,再次持續(xù)負(fù)壓加壓,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)VSD是否漏氣、加壓失效。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理:研究組下肢持續(xù)負(fù)壓引流7 d,每天觀察引流量及負(fù)壓情況,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、凝血、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢驗(yàn)指標(biāo);拆除 VSD 裝置后,全下肢用愛(ài)爾碘輔料輕沾換藥,至少1次/d,凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面,配合遠(yuǎn)紅外線烤電2次/d,部分創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏,直至創(chuàng)面完全愈合。對(duì)照組二期植皮后7 d 去除VSD負(fù)壓,觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):觀察創(chuàng)面回植皮膚成活率,回植皮膚成活率=(回植皮膚成活面積/回植皮膚總面積)×100%。觀察術(shù)后回植皮膚顏色及質(zhì)地、瘢痕增生情況、肢體功能恢復(fù)情況、皮膚感覺(jué)恢復(fù)情況、汗腺分泌情況等。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為回植皮膚成活率 90%以上,回植皮膚顏色正常、質(zhì)地優(yōu)良,無(wú)瘢痕增生,肢體關(guān)節(jié)伸屈功能正常,皮膚淺感覺(jué)及汗腺分泌良好者為優(yōu);回植皮膚成活率 70%～90%,回植皮膚顏色稍暗、質(zhì)地略低于正常、瘢痕增生不明顯,肢體功能恢復(fù)一般,皮膚淺感覺(jué)及汗腺分泌一般者為良;回植皮膚成活率 70%以下,瘢痕增生明顯者為差[2]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果:25例患者術(shù)后均獲隨訪,術(shù)后隨訪6～24個(gè)月(平均隨訪10個(gè)月)。研究組14例患者中回植皮膚全部成活,成活效果為優(yōu)者11例,均一期愈合,脫套皮膚原位回植成活率90%以上,成活效果為良者2例,脫套皮膚原位回植成活率85%以上,有部分瘢痕,踝關(guān)節(jié)因康復(fù)配合欠佳出現(xiàn)僵硬,跟腱攣縮。1例患者創(chuàng)面感染,回植皮膚部分壞死,經(jīng)二次清創(chuàng)后再次游離植皮,恢復(fù)較滿意。遠(yuǎn)期觀察隨訪研究組患者治療的總有效率為92.86%,顯著高于對(duì)照組(72.73%)。2組患者住院時(shí)間、植皮成活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 一般資料統(tǒng)計(jì)分析

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況:2組患者中創(chuàng)面皮片壞死或愈合不良研究組發(fā)生1例,對(duì)照組發(fā)生3例;創(chuàng)面局部感染研究組發(fā)生 1例,對(duì)照組發(fā)生4例;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8%,對(duì)照組為28%。研究組1例出現(xiàn)創(chuàng)面部分瘢痕形成,1例出現(xiàn)創(chuàng)面感染,對(duì)照組2例患者植皮區(qū)愈合不佳,反復(fù)出現(xiàn)破潰,行3次植皮手術(shù)。

3 討論

3.1 脫套傷病例特點(diǎn):脫套傷因其特殊的損傷機(jī)制,在治療中存在很大挑戰(zhàn)。損傷皮膚軟組織的血管網(wǎng),血流中斷,造成皮膚軟組織血運(yùn)差,局部組織成活率低,甚至危及患者生命[3]。另皮膚脫套傷有一個(gè)明顯的特點(diǎn),即組織毀損嚴(yán)重,因受傷環(huán)境可造成創(chuàng)面大面積感染[4-5]。傷口內(nèi)組織失活、壞死組織含細(xì)菌菌量多達(dá)107 cfu/g,包含7種以上細(xì)菌種類(lèi)。脫套傷的機(jī)制不同,創(chuàng)面大小不一,年齡之間的差別及術(shù)后護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響較大。相關(guān)研究表明老年患者預(yù)后較年齡小的患者差,認(rèn)為老年是影響預(yù)后的獨(dú)立因素[6]。在本組研究中,患者均較年輕,具有優(yōu)勢(shì),且術(shù)后積極配合治療,故皮膚成活率相對(duì)較高[7]。

3.2 脫套傷的治療:脫套傷患者不單純是皮膚組織的損傷,往往還會(huì)伴有血管、神經(jīng)、肌腱及肌肉組織的嚴(yán)重破壞,其治療方案是臨床研究中的熱點(diǎn)。早在1939年Farmer就曾報(bào)道采用脫套的皮瓣去脂打薄原位回植進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)。后續(xù)學(xué)者總結(jié),面對(duì)皮膚脫套患者可采用三步原則,即徹底清創(chuàng)、撕脫皮膚去脂打薄、原位回植加壓包扎。因原位縫合會(huì)造成創(chuàng)面壞死及感染[8-9],打包加壓可以使組織緊密貼合,保證創(chuàng)面血運(yùn),提高皮膚成活率[10]。游離和撕脫的自體皮回植法、保留真皮下血管網(wǎng)的全皮游離移植法、局部皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣移植法在實(shí)際臨床治療中各有優(yōu)劣。對(duì)于創(chuàng)面過(guò)大伴有深部組織損傷,甚至骨外露、關(guān)節(jié)外露的創(chuàng)面,采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移及游離皮瓣移植法可以取得滿意的臨床療效[11-13]。游離和撕脫的自體皮回植法可以保留皮膚的全部結(jié)構(gòu)和功能,皮下組織再生能力強(qiáng),成活后肢體豐滿柔軟,術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)好。VSD技術(shù)自問(wèn)世以來(lái),在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面有著確切的療效。Jeng[14]認(rèn)為對(duì)于肢體大面積脫套傷的患者,采用將脫套皮膚去脂打薄后原位回植,訂皮機(jī)固定,VSD覆蓋植皮區(qū)的方法,能取得良好效果,該方法能夠充分引流滲液,防止血腫形成,避免皮膚漂浮,減少感染,促進(jìn)微血管形成。羅東斌等[15-16]報(bào)道下肢大面積皮膚撕脫傷患者應(yīng)用VSD技術(shù)開(kāi)展治療,認(rèn)為VSD結(jié)合游離植皮處理下肢皮膚撕脫創(chuàng)面能在Ⅰ期關(guān)閉創(chuàng)面的同時(shí),更好地進(jìn)行創(chuàng)面引流,促進(jìn)創(chuàng)面的良好貼附,有利于皮片存活,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,是治療下肢皮膚撕脫傷較好的處理方法。VSD裝置在早期覆蓋創(chuàng)面,保證創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間處于相對(duì)無(wú)菌環(huán)境中,在創(chuàng)面與外界之間形成屏障,阻止外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面,并且將滲出物持續(xù)引流,減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌繁殖,提高皮膚成活率[17-18],在一定程度上可預(yù)防和治療感染[19]。

對(duì)于廣泛下肢皮膚脫套傷患者的治療,徹底的清創(chuàng)是保證術(shù)后皮膚成活的關(guān)鍵所在。保證創(chuàng)面清潔,利于創(chuàng)面組織愈合,無(wú)菌條件可有效避免組織感染。脫套傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一是回植組織感染,皮膚組織壞死,所以組織清創(chuàng)的徹底性決定著創(chuàng)面的預(yù)后[20]。脫套傷患者往往伴隨著失血性休克,而貧血低蛋白是引起感染的獨(dú)立因素,術(shù)前、術(shù)后綜合評(píng)估,積極糾正貧血低蛋白十分重要。大面積脫套傷患者術(shù)前常出現(xiàn)貧血,可給予積極補(bǔ)液及輸血予以糾正,術(shù)后定期復(fù)查,根據(jù)復(fù)查血常規(guī)指標(biāo),檢測(cè)患者血檢變化,做到動(dòng)態(tài)觀察。面對(duì)嚴(yán)重脫套傷伴休克的患者,術(shù)后可考慮轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)治療,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入專(zhuān)科繼續(xù)治療。術(shù)后須嚴(yán)密檢測(cè)負(fù)壓引流是否通暢,可根據(jù)引流情況決定沖管次數(shù),盡可能保證創(chuàng)面內(nèi)清潔、濕潤(rùn)的環(huán)境,利于皮膚組織成活。術(shù)后積極聯(lián)系康復(fù)運(yùn)動(dòng),有效的功能鍛煉可以促進(jìn)恢復(fù),本研究中,1例患者年齡小,依從性較差,鍛煉強(qiáng)度不夠,康復(fù)不佳,右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,跟腱攣縮,因此建議臨床醫(yī)師必須嚴(yán)密監(jiān)督,督促其進(jìn)行功能康復(fù)。

綜上所述,對(duì)于下肢大面積皮膚脫套傷患者早期皮膚原位回植聯(lián)合VSD輔料覆蓋創(chuàng)面,積極予以抗感染、抗休克治療,定期換藥,加之物理治療,并評(píng)估患者的全身情況聯(lián)合多學(xué)科綜合治療與專(zhuān)業(yè)的術(shù)后護(hù)理、早期功能鍛煉指導(dǎo)可有效提高植皮成活率,最大限度保留患肢功能,值得臨床參考。但本研究病例較少,后期可根據(jù)病例情況進(jìn)行大樣本研究,甚至可以做多中心大樣本研究進(jìn)行探討。