李 貞,馬 慧,馬潤清

近視是世界范圍內嚴重的公共衛(wèi)生、社會和經(jīng)濟問題,我國是世界上近視發(fā)病情況最嚴重的國家之一[1]。病理性近視(PM)目前尚無統(tǒng)一的定義,除了屈光度≤-6.0 D或眼軸≥26.0 mm外,PM還具有眼軸進行性延長和屈光度逐年增加的特點,同時伴有特征性的眼底改變,如漆裂紋、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等。脈絡膜新生血管 (CNV)作為PM最嚴重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約為 5.2%～11.3%[2]。PM-CNV主要發(fā)生在40歲以上的人群,嚴重影響患者的視力和生活質量,并造成巨大的社會經(jīng)濟負擔。目前研究認為,血管內皮生長因子(VEGF)在CNV發(fā)病中扮演著關鍵角色?？蛋匚髌帐俏覈鴵碛凶灾髦R產權的新型重組融合蛋白類抗VEGF藥物,中國食品藥品監(jiān)督管理局已將其批準用于治療PM-CNV。光學相干斷層掃描血管造影(OCTA)是一項無創(chuàng)且能夠快速獲得視網(wǎng)膜和脈絡膜血管圖像的檢查,可以顯示CNV的位置及大小。本研究將采用OCTA評估玻璃體腔注射康柏西普PM-CNV患者術前、術后CNV面積,同時觀察最佳矯正視力和黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化及其對應關系,以此評價患者的療效,探討OCTA在PM-CNV患者診斷和治療隨訪中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集 2020年7月至2022年6月于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院寧夏眼科醫(yī)院確診為病理性近視脈絡膜新生血管并進行康柏西普玻璃體腔注射的患者資料,共30例(30只眼),其中男性11例(11只眼),女性19例(19只眼)。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。所有患者在術前均被告知玻璃體腔內注射的相關風險,并簽署書面知情同意書。全部患者均完成6個月的隨訪。

1.1.1 納入標準:①屈光度≤-6.00 D者;②眼軸≥26.0 mm者;③眼底檢查可見漆裂紋、視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮等病理性近視改變者;④黃斑中心凹下或中心凹旁可見CNV病灶者;⑤未接受過光動力學治療或抗VEGF治療者;⑥眼底血管熒光造影檢查顯示CNV病灶早期輕度強熒光,晚期出現(xiàn)熒光滲漏者。

1.1.2 排除標準:①既往患有黃斑變性(AMD)、眼底血管的炎性改變、血管樣條紋、中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜病變等其他原因引起的CNV者;②合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等視網(wǎng)膜血管疾病者;③3個月內曾接受玻璃體腔抗VEGF藥物或曾接受光動力學治療者;④既往曾行玻璃體切割手術者。

1.2 方法:所有患者行詳細的眼科檢查,包括眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳后前置鏡眼底檢查、最佳矯正視力(BCVA),頻域光相干斷層掃描(OCT,HD-OCT 400,Carl Zeiss Meditec,美國),熒光素眼底血管造影(FFA)和OCTA檢查所用儀器為德國海德堡共焦激光眼底造影聯(lián)合OCT。首診患者完善FFA檢查,確診為PM-CNV。OCT檢查時選擇兩次十字及厚度掃描,并測黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)。OCTA檢查選擇視網(wǎng)膜血流成像掃描模式(Angio retinal),黃斑區(qū)掃描范圍設置為3 mm×3 mm,固定患者頭部,囑患者注視光標數(shù)秒,然后逐漸推進直至屏幕上出現(xiàn)清晰的眼底圖像后進行拍攝和保存圖像。采用image-J分析軟件儀器自帶計算機圖像分析系統(tǒng)分析獲得CNV面積。每眼測量3次,取平均值。

1.3 玻璃體腔注藥:所有患者術前3 d 予以左氧氟沙星滴眼液點術眼,4次/d。玻璃體腔注射按常規(guī)內眼手術要求,20 g/L鹽酸丙美卡因表面麻醉滿意后,分別用50 g/L聚維酮碘和生理鹽水沖洗結膜囊,30 G注射針頭于患者11點位角膜緣后3.5 mm處進針,玻璃體腔注射康柏西普(0.05 mL/0.5 mg,成都康弘生物有限公司),妥布霉素地塞米松眼膏點眼。術后2 h 去除術眼紗布,測量眼壓,觀察有無炎癥反應等。術后2 h 后即用左氧氟沙星滴眼液點眼,1次/h,連續(xù)點眼3 d。

1.4 隨訪與檢查:所有患者均采用3+PRN的治療方案。每次隨訪均行裂隙燈檢查、BCVA、眼壓、前置鏡下眼底檢查、OCT及OCTA 檢查。觀察比較治療前后BCVA、CMT厚度及CNV面積。根據(jù)OCTA檢查結果評估是否需要再治療。

1.5 再次治療的標準:①持續(xù)存在的活動性病變;②FFA或OCTA發(fā)現(xiàn)新的CNV病灶,OCT提示視網(wǎng)膜內或下積液增多;③與病灶相關的視力下降且視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液性脫離面積增大。對于活動性病灶,繼續(xù)納入每月治療,對于病情穩(wěn)定患者每3個月隨訪直至6個月后終止隨訪。

2 結果

2.1 一般情況:本研究共納入30例患者(30只眼),其中男性11例(11只眼),女性19例(19只眼),年齡在26～56歲,平均年齡(41.57±8.75)歲。屈光度介于-6.00～-18.50 D,平均屈光度為(-11.65±3.38)D,眼軸為(26.00～32.00)mm,平均眼軸長度為(28.84±1.62)mm。隨訪期間所有患者均未出現(xiàn)與藥物或注射相關的眼部并發(fā)癥和全身心腦血管疾病等不良反應。

2.2 治療前后BCVA、CMT、CNV面積比較:治療前及治療后1個月、2個月、3個月、6個月BCVA的LogMar、CMT、CNV面積與治療前相比,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 玻璃體腔注射康柏西普前后各指標變化

2.3 隨訪:本研究30例患者中有2例患者在隨訪至第6個月時出現(xiàn)了新的活動性病灶,1例患者在隨訪至第3個月后再次出現(xiàn)新的活動性病灶。該3位患者均納入再次3+PRN的治療方案。

3 討論

脈絡膜新生血管(CNV)作為PM最嚴重的并發(fā)癥,其臨床表現(xiàn)主要為視力下降、視物中心暗點及視物變形等。據(jù)報道,大約10%的病理性近視患者會發(fā)生CNV,其中15%為雙眼發(fā)病[3],而小于50歲的CNV患者中PM-CNV占比超過60%,PM-CNV可造成嚴重的視力損傷,若不經(jīng)治療,最終矯正視力多低于0.1,因而早期診斷、盡早治療對挽救PM-CNV患者的視力至關重要。FFA和OCT是評價PM-CNV的常用手段,而FFA是診斷CNV的金標準,但當CNV病灶出血較多時,會遮蔽熒光,無法觀察,同時FFA為有創(chuàng)檢查,部分患者會有惡心、過敏等不適,作為常規(guī)隨訪手段有一定局限性。而傳統(tǒng)的OCT也只能觀察橫斷面的情況。OCTA是近年出現(xiàn)的一種新的無創(chuàng)性檢查,采用分頻幅去相關血管成像(SSADA) 算法,可逐層獲得視網(wǎng)膜表層、深層、外層及脈絡膜血管層的三維血管圖像,這使其在各類視網(wǎng)膜、脈絡膜疾病的診斷,尤其在脈絡膜新生血管的診治中具有獨特優(yōu)勢,對于患者的診斷及后期隨訪觀察提供了諸多便利。既往研究表明,OCTA在脈絡膜新生血管的診斷以及抗VEGF治療效果的評估中起著至關重要的作用[4-5]。本研究對于初診的PM-CNV患者行OCTA及FFA檢查,經(jīng)對比,OCTA顯示的新生血管的位置、大小及形態(tài)與FFA早期新生血管強熒光、晚期熒光滲漏的位置呈現(xiàn)良好的對應關系。Soomro等[6]報道OCTA與FFA對于CNV的診斷結果呈現(xiàn)出良好的對應關系,與本研究結果相似,可進一步證實OCTA對于脈絡膜新生血管的診斷可靠性強。此外,本研究中當CNV復發(fā)時OCT顯示黃斑區(qū)水腫明顯增加,而OCTA上則對應CNV面積擴大。當OCT提示CNV隆起高度降低,水腫消退時,OCTA則顯示CNV面積減小,說明OCTA與OCT結果基本吻合。De Carlo等[7]進行的一項關于OCTA診斷CNV的靈敏度和特異性研究表明OCTA檢測CNV的特異性較高,當OCTA顯示CNV面積縮小時,相應的OCT提示CNV隆起高度降低,這與本研究結果一致。此外,通過將OCTA顯示的病灶大小與OCT呈現(xiàn)的相應橫向掃描圖像相結合,可以客觀評估脈絡膜新生血管的動態(tài)變化,并為后續(xù)治療提供可靠依據(jù)。因此,OCTA可以作為脈絡膜新生血管治療過程中的一種新的隨訪工具而廣泛應用于臨床。

血管內皮生長因子(VEGF)水平升高是CNV發(fā)生、發(fā)展的重要因素,VEGF能與脈絡膜血管內皮細胞特異性的受體相結合,促進內皮細胞的增殖分化,增加血管內皮的通透性,從而形成新生血管[8]。新生血管因缺乏基底膜,易造成出血。抗VEGF藥物可以與血管內皮生長因子特異性結合,從而阻斷VEGF與其在血管內皮細胞上的受體結合,最終抑制新生血管的生成。Erqian Wang[9]等人通過對玻璃體內注射抗VEGF藥物治療PM-CNV的前瞻性和回顧性研究證明,玻璃體腔抗VEGF治療可明顯減輕CNV的滲漏,降低黃斑中心凹的厚度,從而在很大程度上提高患者視力、改善患者的視功能。因此玻璃體腔注射抗VEGF藥物作為PM-CNV的一線治療方案已廣泛應用于臨床?？蛋匚髌帐俏覈鴵碛凶灾髦R產權的新型重組融合蛋白類藥物,能夠結合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C和胎盤生長因子(PIGF),從而有效抑制VEGF的生理生化作用,并且與其他抗VEGF藥物相比具有對VEGF-A的更強的親和力[10]。Yan等[11]人進行了一項回顧性研究,納入病理性近視CNV患者42只眼,給予玻璃體內注射康柏西普,采用3+PRN的治療方案并隨訪至術后12個月,研究表明,有超過70%的患眼最佳矯正視力至少提高了3行,前3個月與基線相比視力提高顯著,并且能穩(wěn)定維持至術后12個月。既往也有研究顯示康柏西普治療后1、3、6個月可以顯著降低PM-CNV患者CMT和CNV面積,抑制CNV滲漏,提高BCVA,且未出現(xiàn)眼壓升高、眼內炎及心腦血管意外等并發(fā)癥[12]。一項觀察隨訪12個月的研究也顯示,玻璃體腔注射0.5 mg康柏西普對于近視性CNV具有較好的療效和安全性。另外,一項長達2年的康柏西普治療PM-CNV研究結果顯示,康柏西普和雷珠單抗在治療PM-CNV的過程中具有相似的有效性和安全性[13],這也為康柏西普治療PM-CNV奠定了一定的研究基礎。目前國內外關于康柏西普治療病理性近視CNV的研究報道尚少,且有效性觀察指標主要集中在BCVA和CMT變化上,而對于CNV大小和活動性的研究尚少。本研究采用了3+PRN的治療方案,術后隨訪至6個月。本研究結果顯示,患者術后1個月、2個月、3個月及6個月BCVA(LogMar)分別為0.50±0.21、0.40±0.16、0.37±0.16及0.37±0.13,與治療前相比有明顯提高。經(jīng)治療患者CMT較基線均明顯下降,且主要發(fā)生在術后的前3個月。OCTA分析后發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療CNV面積明顯減小且差異具有統(tǒng)計學意義,所有患者均未觀察到由康柏西普藥物本身所帶來的全身及局部并發(fā)癥。此外,本研究所納入的PM-CNV患者均是新發(fā)病例,排除了由其他原因引起的CNV,既往也未接受過玻璃體注藥或光動力學(PDT)治療,因此更能準確評估康柏西普治療PM-CNV的有效性及安全性。