程炯炯　李琳琳　趙浩東　胡志旭　陳衛(wèi)東　王興宇

摘要：目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）聯(lián)合血漿置換（PE）救治高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者的療效及其影響因素。方法 109例高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者根據(jù)治療方法分為CRRT組51例和CRRT聯(lián)合PE組（聯(lián)合組）58例，比較2組療效、癥狀消失時(shí)間和預(yù)后情況；計(jì)算聯(lián)合組患者治療72 h三酰甘油（TG）下降程度，根據(jù)TG下降程度（取60%為界限），分為高效（TG下降＞60%）組37例和低效（TG下降≤60%）組21例，采用多元線性回歸模型分析影響CRRT聯(lián)合PE療效的因素。結(jié)果 聯(lián)合組治療72 h后總膽固醇（TC）、TG、淀粉酶（AMY）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平低于CRRT組（P＜0.05）；聯(lián)合組腹痛、發(fā)熱和惡心嘔吐癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間短于CRRT組（P＜0.05）。高效組治療前TC和TG水平高于低效組，發(fā)病至PE開始時(shí)間短于低效組（P＜0.05）；多元線性回歸分析顯示，CRRT聯(lián)合PE的TG下降程度=33.591+1.010×治療前TC+2.088×治療前TG-0.443×發(fā)病至PE開始時(shí)間。結(jié)論 CRRT聯(lián)合PE可有效減輕患者癥狀，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，其療效與患者治療前TC、TG水平和發(fā)病至PE開始時(shí)間有關(guān)。

關(guān)鍵詞：急性出血性胰腺炎；高脂血癥；連續(xù)性腎替代療法；血漿置換；線性模型

中圖分類號(hào)：R576文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20221994

Curative effect of CRRT combined with plasma exchange in the treatment of hyperlipidemic severe acute pancreatitis

CHENG Jiongjiong， LI Linlin， ZHAO Haodong， HU Zhixu， CHEN Weidong， WANG Xingyu

Department of Emergency Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230001， China

Corresponding Author E-mail： wang_wxy@126.com

Abstract： Objective To analyze the curative effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） combined with plasma exchange （PE） in patients with severe acute pancreatitis of hyperlipidemia. Methods According to different treatment methods， 109 patients with severe acute pancreatitis of hyperlipidemia were divided into the CRRT group （51 cases） and the combination group （CRRT combined with PE， 58 cases）. The curative effect， disappearance time of symptoms and complications were compared between the two groups. The decline degree of triglyceride （TG） was calculated in the combination group after 72 h treatment. According to the decline degree of TG （60% as the limit）， patients were divided into the high efficiency group （＞60%， 37 cases） and the low efficiency group （≤60%， 21 cases）. The influencing factors on the curative effect of CRRT combined with PE were analyzed by multivariate linear regression model. Results After 72 h of treatment， levels of total cholesterol （TC）， TG， amylase （AMY）， C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） were lower in the combination group than those of the CRRT group （P < 0.05）. The disappearance time of symptoms （abdominal pain， fever， nausea and vomiting）， mechanical ventilation time and stay time in ICU were shorter in the combination group than those of the CRRT group （P < 0.05）. Before treatment， levels of TC and TG were higher in the high efficiency group than those of the low efficiency group， while interval from onset to PE was shorter than that in the low efficiency group （P < 0.05）. The results of multivariate linear regression analysis showed that the regression equation：TG decline =33.591+1.010×（TC before treatment）+2.088×（TG before treatment）-0.443×（interval from onset to PE）. Conclusion CRRT combined with PE can effectively relieve symptoms， which is conducive to disease outcomes. The curative effect is related to TC and TG levels before treatment and the interval from onset to PE.

Key words： pancreatitis， acute hemorrhagic; hyperlipidemias; continuous renal replacement therapy; plasma exchange; linear models

急性胰腺炎是常見的急腹癥，輕癥患者以胰腺組織水腫為主，病情具有自限性，而重癥患者病情兇險(xiǎn)，易繼發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。造成急性胰腺炎的病因復(fù)雜，其中高脂血癥是第二大病因，伴發(fā)者病情也更為嚴(yán)重［2］。國際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）、急性透析質(zhì)量倡議工作組（ADQI）推薦連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）能夠清除重癥急性胰腺炎患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素，恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，改善預(yù)后［3］。研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)三酰甘油（TG）水平越高，急性胰腺炎病情越危急［4］。血漿置換（plasma exchange，PE）可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降低高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者的TG水平，延緩病情進(jìn)展［5］。目前，對(duì)于PE的研究多側(cè)重于治療方案探討［6-7］，但美國血液分離學(xué)會(huì)認(rèn)為PE治療應(yīng)考慮個(gè)體差異，尤其是高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者［8］。基于此，本研究回顧性收集高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者臨床資料，探討CRRT聯(lián)合PE對(duì)患者治療效果及預(yù)后的影響，為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2022年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016年中國成人血脂異常防治指南》中高脂血癥和《急性胰腺炎診治指南（2014）》中重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：胰腺癌、膽石癥、手術(shù)創(chuàng)傷等其他因素引起的重癥急性胰腺炎；伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；處于妊娠或哺乳期。根據(jù)治療方法不同將患者分為CRRT組51例和CRRT聯(lián)合PE組（聯(lián)合組）58例。參照文獻(xiàn)［9-10］取TG下降60%為閾值，將治療72 h后聯(lián)合組患者分為高效（TG下降＞60%）組37例和低效（TG下降≤60%）組21例。CRRT組與聯(lián)合組、高效組與低效組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)疾病、入住ICU 24 h急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（acute physiol-ogy and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（sequential organ failure assessment，SOFA）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1、2。

1.2 治療方法

所有入組患者均行生命體征監(jiān)護(hù)，禁食3 d，并予以抗感染、抑酸抑酶、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。CRRT組治療采用瑞典金寶百特連續(xù)性血液凈化設(shè)備Prismaflex，模式選定血液透析濾過，濾器為M150，設(shè)置參數(shù)：血流速150 mL/min，置換流速1 000～1 500 mL/h，治療劑量35 mL/（kg·h），持續(xù)治療24 h，置換液購自上海華源長富藥業(yè)集團(tuán)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)濾器和動(dòng)脈血血鈣水平，4%枸櫞酸鈉和5%氯化鈣用量。聯(lián)合組CRRT治療方法同CRRT組，PE治療采用瑞典金寶百特連續(xù)性血液凈化設(shè)備Prismaflex，濾器為Prismaflex血漿分離器，模式選定為PE，管路預(yù)先抗凝處理，凝血功能異常時(shí)作無肝素化處理，設(shè)置參數(shù)：血流速80 mL/min，置換流速1 000～1 500 mL/h，血漿置換量參照文獻(xiàn)［11］，置換時(shí)間120～180 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料

收集患者年齡，性別，BMI，基礎(chǔ)疾病（冠心病、高血壓、糖尿病），入住ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ和SOFA，發(fā)病至PE開始時(shí)間等資料，其中APACHEⅡ、SOFA越高表明病情越重。

1.3.2 生化指標(biāo)

記錄患者治療前、治療72 h后血常規(guī)［白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞比容（HCT）］，血脂指標(biāo)［總膽固醇（TC）、TG］，淀粉酶（AMY）及炎性指標(biāo)［C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）］水平。

1.3.3 療效及預(yù)后情況

以2組患者治療72 h后TG下降程度反映療效，TG下降程度=（治療前TG-治療72 h后TG）/治療前TG×100%。治療期間記錄患者腹痛、發(fā)熱和惡心嘔吐等癥狀消失時(shí)間，預(yù)后情況包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及治療1周內(nèi)復(fù)發(fā)率（治療后再次出現(xiàn)急性發(fā)作的持續(xù)性腹上區(qū)劇烈疼痛）、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法；采用多元線性回歸模型分析影響CRRT聯(lián)合PE療效的因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRRT組和聯(lián)合組治療前后生化指標(biāo)比較

2組患者治療72 h后WBC、TC、TG、AMY、CRP以及PCT水平較治療前下降，HCT水平較治療前升高（P＜0.01）。聯(lián)合組患者治療72 h后TC、TG、AMY、CRP以及PCT水平低于CRRT組（P＜0.01），見表3—5。

2.2 CRRT組和聯(lián)合組療效及預(yù)后情況比較

聯(lián)合組TG下降程度高于CRRT組，腹痛、發(fā)熱和惡心嘔吐癥狀消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間短于CRRT組（P＜0.05），但2組復(fù)發(fā)率和病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

2.3 高效組和低效組治療前生化指標(biāo)及發(fā)病至PE開始時(shí)間的比較

高效組治療前TC和TG水平高于低效組，發(fā)病至PE開始時(shí)間短于低效組（P＜0.05）；但2組治療前WBC、PLT、HCT、AMY、CRP及PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

2.4 CRRT聯(lián)合PE療效的影響因素分析

以TG下降程度為因變量，治療前TC和TG水平以及發(fā)病至PE開始時(shí)間為自變量，多元線性回歸模型分析顯示模型的擬合優(yōu)度較好（R2=0.807），模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=75.099，P＜0.01），見表8。

3 討論

高脂血癥患者體內(nèi)TG水平升高會(huì)提高血液黏稠度，引起胰腺組織內(nèi)局部循環(huán)障礙，且胰腺內(nèi)及胰周大量的TG水解產(chǎn)物脂肪酸可以活化胰酶，直接導(dǎo)致胰腺細(xì)胞缺血壞死和體內(nèi)炎癥反應(yīng)爆發(fā)，損害胰腺組織功能［12-13］。有研究認(rèn)為，TG水平控制在5.65 mmol/L以下可延緩急性胰腺炎病情加重［14］。因此，除了阻斷全身炎癥反應(yīng)，早期積極調(diào)節(jié)血脂水平也至關(guān)重要。

肝素、降脂藥等是臨床常用的降脂方法，但往往需要數(shù)日才能將血脂恢復(fù)正常。PE也是血液凈化治療的一種模式，可將高濃度血脂血漿替換為新鮮血漿，再結(jié)合紅細(xì)胞等成分輸回患者體內(nèi)，可快速降低TG水平，減少TG對(duì)胰腺的持續(xù)損傷［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純采用CRRT治療，CRRT聯(lián)合PE可有效降低患者血清TC、TG、AMY、CRP及PCT水平，減輕患者腹痛、發(fā)熱和惡心嘔吐癥狀，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，但兩種方法復(fù)發(fā)率和病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Chen等［17］研究結(jié)果一致。分析其原因可能為：相較于單純CRRT，CRRT聯(lián)合PE不僅可以持續(xù)清除炎癥介質(zhì)，還可積極控制TG水平；當(dāng)患者血脂水平得到控制后，治療重心應(yīng)轉(zhuǎn)移至控制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)容量狀態(tài)，CRRT可改善患者循環(huán)狀態(tài)，減少PE過程中產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，進(jìn)一步強(qiáng)化了治療效果。吳世浪［18］研究顯示，早期血漿置換可有效降低高脂血癥性急性胰腺炎患者近期（28 d）死亡和遠(yuǎn)期（12個(gè)月）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。與本研究不符，考慮與本研究隨訪時(shí)間（治療1周）短有關(guān)，后續(xù)將延長隨訪時(shí)間深入觀察。

相關(guān)研究表明，治療前TC、TG和HCT水平及發(fā)病至PE開始時(shí)間等均會(huì)影響血液凈化治療效果［19］。本研究結(jié)果亦顯示，以治療72 h后TG下降程度反映療效，多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)治療前TC、TG水平和發(fā)病至PE開始時(shí)間是影響CRRT聯(lián)合PE療效的重要因素?？紤]機(jī)制為隨著病程進(jìn)展，胰腺內(nèi)微循環(huán)紊亂的持續(xù)和大量炎性因子、游離脂質(zhì)顆粒，僅憑CRRT難以清除，盡早行PE治療可清除游離脂質(zhì)顆粒和部分炎性因子，緩解治療壓力。因此，患者基礎(chǔ)血脂狀態(tài)是影響CRRT聯(lián)合PE療效的重要因素，發(fā)病早期行PE治療，聯(lián)合器官功能支持，有助于提高療效。值得注意的是，PE治療過程中需要輸注大量血漿，可能有發(fā)熱、過敏等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用還需綜合考慮治療費(fèi)用、血管建立、感染等因素。

綜上所述，CRRT聯(lián)合PE可有效減輕高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者癥狀，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，其療效與治療前TC、TG水平和發(fā)病至PE開始時(shí)間有關(guān)。

參考文獻(xiàn)

［1］ VALVERDE-L?PEZ F，MART?NEZ-CARA J G，REDONDO-CEREZO E. Acute pancreatitis［J］. Med Clin（Barc），2022，158（11）：556-563. doi：10.1016/j.medcli.2021.12.012.

［2］ WANG Y H，XU Z H，ZHOU Y H，et al. The clinical characteristic of biliary-hyperlipidemic etiologically complex type of acute pancreatitis：a retrospective study from a tertiary center in China［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2021，25（3）：1462-1471. doi：10.26355/eurrev_202102_24854.

［3］ 魏甜甜，張凌，付平. 急性腎損傷腎臟替代治療的KDIGO與ADQI指南解讀［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2019，32（1）：175-179，184. WEI T T，ZHANG L，F(xiàn)U P. Comparative interpretation of ADQI and KDIGO guidelines for renal replacement therapy in patients with acute kidney injury［J］. Med J West China，2019，32（1）：175-179，184.

［4］ 陳美如，張麗賢，張莉. 低分子肝素聯(lián)合奧曲肽對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎的治療效果及對(duì)患者血脂的影響［J］. 中國老年學(xué)雜志，2021，41（24）：5547-5551. CHEN M R，ZHANG L X，ZHANG L. Curative effect of low molecular weight heparin combined with octreotide on hyperlipidemic acute pancreatitis and its influences on blood lipid［J］. Chin J Gerontol，2021，41（24）：5547-5551. doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2021.24.021.

［5］ ZHENG C B，ZHENG Z H，ZHENG Y P. Therapeutic plasma exchange for hyperlipidemic pancreatitis：current evidence and unmet needs［J］. World J Clin Cases，2021，9（21）：5794-5803. doi：10.12998/wjcc.v9.i21.5794.

［6］ FOGLIA M J，PELLETIER J H，BAYIR H，et al. Tandem therapeutic plasma exchange reduces continuous renal replacement therapy downtime［J］. Blood Purif，2022，51（6）：523-530. doi：10.1159/000518348.

［7］ 黎曉磊，孔耀中，肖觀清，等. 日間連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血漿置換治療非膽源性重癥急性胰腺炎的療效分析［J］. 中華腎臟病雜志，2019，35（9）：670-675. LI X L，KONG Y Z，XIAO G Q，et al. Therapeutic effect of daytime continuous blood purification combined with plasma exchange on non-biliary severe acute pancreatitis ［J］. Chin J Nephrol，2019，35（9）：670-675. doi：10.3760/cma.j.issn.1001-7097.2019.09.005.

［8］ SCHWARTZ J，PADMANABHAN A，AQUI N，et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the writing committee of the American society for apheresis：the seventh special issue［J］. J Clin Apher，2016，31（3）：149-162. doi：10.1002/jca.21470.

［9］ KANDEMIR A，CO?KUN A，YAVA?O?LU ?，et al. Therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia induced acut pancreatitis： the 33 cases experience from a tertiary reference center in Turkey［J］. Turk J Gastroentero，2018，29（6）：676-683. doi：10.5152/tjg.2018.17627.

［10］ FEI F，BOSHELL N，WILLIAMS LA 3rd. Predictability and efficacy of therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis［J］. Transfus Apher Sci，2020，59（2）：102699. doi：10.1016/j.transci.2019.102699.

［11］ STEFANUTTI C，DI GIACOMO S，VIVENZIO A，et al. Therapeutic plasma exchange in patients with severe hypertriglyceridemia：a multicenter study［J］. Artif Organs，2009，33（12）：1096-1102. doi：10.1111/j.1525-1594.2009.00810.x.

［12］ 王亞平，趙振，唐莉，等. 血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子誘導(dǎo)自噬致高脂血癥性急性胰腺炎大鼠胰腺組織細(xì)胞炎癥損傷［J］. 生理學(xué)報(bào)，2022，74（2）：225-236. WANG Y P，ZHAO Z，TANG L，et al. Vascular endothelial growth factor induces inflammatory injury of pancreatic tissue by activating autophagy in hyperlipidemic acute pancreatitis rats［J］. Acta Physio Sin，2022，74（2）：225-236. doi：10.13294/j.aps.2022.0011.

［13］ WU Z，WANG X，JIANG X. Study on the mechanism of probucol nanosuspension on hyperlipidemic pancreatitis and regulation of blood lipid function［J］. J Nanosci Nanotechnol，2021，21（2）：1286-1292. doi：10.1166/jnn.2021.18663.

［14］ 楊丹丹，劉川，陳昱璨，等. 入院48小時(shí)內(nèi)血清甘油三酯水平對(duì)急性胰腺炎并發(fā)癥的影響［J］. 中華消化雜志，2021，41（10）：692-698. YANG D D，LIU C，CHEN Y C，et al. Effects of serum triglyceride level within 48 hours after hospitalization on the complications of acute pancreatitis［J］. Chin J Dig，2021，41（10）：692-698. doi：10.3760/cma.j.cn311367-20200522-00342-1.

［15］ GUBENSEK J. Potential differences between double-filtration plasmapheresis and therapeutic plasma exchange in the treatment of acute hypertriglyceridemic pancreatitis［J］. J Clin Apher，2021，36（1）：223-224. doi：10.1002/jca.21843.

［16］ TAN S Y T，TEH S P，KAUSHIK M，et al. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy：case review on the role of therapeutic plasma exchange［J］. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep，2021，2021：21-0017. doi：10.1530/EDM-21-0017.

［17］ CHEN Z，HUANG X，ZHANG M，et al. Rapid reduction in triglyceride levels by therapeutic plasma exchange in patients with hypertriglyceridemic pancreatitis［J］. J Clin Apher，2022，37（1）：82-90. doi：10.1002/jca.21954.

［18］ 吳世浪. 早期血漿置換對(duì)高脂血癥性急性胰腺炎患者療效、預(yù)后和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響［J］. 現(xiàn)代消化及介入診療，2019，24（2）：186-189. WU S L. Effect of early plasma exchange on efficacy，prognosis and long-term recurrence in patients with hyperlipidemic acute pancreatitis ［J］. Mod Dig Interv，2019，24（2）：186-189. doi：10.3969/j.issn.1672-2159.2019.02.021.

［19］ 李夢(mèng)蝶，許明，史新格，等. 早期血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床效果觀察［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2021，28（6）：662-667. LI M D，XU M，SHI X G，et al. Clinical observation of early hemoperfusion combined with continuous venous-venous hemofiltration on severe acute pancreatitis with hyperlipidemia ［J］. Chin J Integr Tradit Western Med Intensive Crit Care，2021，28（6）：662-667. doi：10.3969/j.issn.1008-9691.2021.06.004.

（2022-12-02收稿 2023-04-11修回）

（本文編輯 陸榮展）