吳 猛 孟玉蓮 劉 鵬 李春志 任 華

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院放射科 (北京 100091)

近年來甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生率逐年提高，可占到全身惡性腫瘤的1%左右。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的臨床治療方式大大不同。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評估甲狀結(jié)節(jié)的良惡性對于手術(shù)效果及預(yù)后治療有著重要意義[1]。近年來，隨著CT技術(shù)在甲狀腺疾病方面的研究逐漸深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的某些CT征象可以用來評估結(jié)節(jié)的良惡性[2-3]。一方面這些研究多集中于單期強(qiáng)化特征分析，例如結(jié)節(jié)的高強(qiáng)化CT征象、半島樣強(qiáng)化、結(jié)節(jié)形態(tài)、形狀、邊界、是否有包膜和鈣化等[4]；另一方面，由于甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)病變發(fā)生率高于單發(fā)性結(jié)節(jié)，研究多集中于多發(fā)性結(jié)節(jié)。因此，CT雙期增強(qiáng)掃描的影像特征在單發(fā)性結(jié)節(jié)良惡性病變的診斷價(jià)值研究相對較少。本研究通過回顧性分析甲狀腺單發(fā)良惡性結(jié)節(jié)CT雙期增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)的影像特點(diǎn)的變化，探究其在診斷單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性收集我院2018年2月至2021年11月經(jīng)病理切片確診的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其CT影像及臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；CT影像有偽影，結(jié)節(jié)顯示不清；結(jié)節(jié)直徑小于3mm。

所有患者因超聲或觸診發(fā)現(xiàn)單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)而入院治療，術(shù)前均行雙期增強(qiáng)CT掃描，共計(jì)48例患者納入本研究，其中，男性10例，女性38例，年齡為24～76歲，平均年齡為51.77±13.66歲。48個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)28例(均為甲狀腺乳頭狀癌)，良性結(jié)節(jié)20例(其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例，腺瘤6例，局灶性纖維化、鈣化1例)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 CT掃描采用Philips iCT 256掃描儀，患者取仰臥位，掃描范圍從口咽部至主動脈弓部上緣水平。掃描時(shí)囑咐患者頭部仰伸，雙臂向足位伸展，使頸部區(qū)域暴露在掃描位置。掃描參數(shù)120kV，螺距0.9，層厚3mm。對比劑為碘佛醇注射液70-80mL，含碘濃度350mg/mL，使用Mallinckrodt CT造影高壓注射器通過靜脈留置針高壓團(tuán)注，流速設(shè)置為3.0ml/s。

1.2.2 圖像分析 所有患者的CT影像圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師在后處理工作站采用雙盲法共同閱片。記錄結(jié)節(jié)以下征象:有無鈣化、有無囊變、有無咬餅征、動脈期有無包膜、平掃期結(jié)節(jié)邊界是否清晰、動脈期相對平掃結(jié)節(jié)邊界變化、靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變化、平掃期/動脈期/靜脈期結(jié)節(jié)的CT值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且方差齊性的連續(xù)性變量采用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析影像征象與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的相關(guān)性，再采用多因素Logistic回歸方法篩選與甲狀腺惡性病變相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺單發(fā)良惡性結(jié)節(jié)的人口學(xué)特征及CT影像學(xué)特征比較根據(jù)病理診斷結(jié)果，將病例分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組，比較兩組間人口學(xué)信息和影像征象，結(jié)果顯示兩組間年齡、囊變具有顯著差異性(兩者P＜0.001)，其余影像學(xué)特征無差異。結(jié)果見表1。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)CT征象與良惡性病變的單因素分析將人口學(xué)信息(年齡、性別)、影像征象(包括平掃期/動脈期/靜脈期CT值、有無囊變、靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界改變情況)同甲狀腺發(fā)生惡性病變進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、囊變、靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變化與甲狀腺良惡性病變相關(guān)。囊變(OR=0.07，P=0.0009)是單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良性病變的保護(hù)因素，靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變不清(OR=8.33，P=0.0023)征象是單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病變的危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表2。

表2 臨床資料及影像征象與單發(fā)性甲狀腺良惡性病變的單因素分析

2.3 單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)CT征象與良惡性病變的多因素分析將年齡按照從低到高三等分進(jìn)行分組，并將囊變、年齡、靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變化同單發(fā)性甲狀腺發(fā)生惡性病變進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示：未調(diào)整任何變量時(shí)和調(diào)整性別變量后，囊變均是單發(fā)性甲狀腺良性病變的獨(dú)立保護(hù)因素(OR1=0.08p1=0.0009，OR2=0.08p2=0.0011)；靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變不清是單發(fā)性甲狀腺良性病變獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR1=8.33p1=0.0023，OR2=8.05p2=0.0049)；相比于低年齡組，高年齡組發(fā)生單發(fā)性甲狀腺惡性病變的概率下降。結(jié)果見表3。

2.4 年齡與單發(fā)性甲狀腺惡性病變的平滑曲線擬合以年齡為自變量，發(fā)生單發(fā)性甲狀腺惡性病變概率為因變量，建立兩者平滑擬合曲線，調(diào)整因素包括：性別、有無鈣化、有無囊變、有無咬餅征、平掃期/動脈期/靜脈期結(jié)節(jié)邊界改變情況，結(jié)果見圖1。50歲以前，隨著年齡增大，單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡性改變的風(fēng)險(xiǎn)值降低，50歲至65歲，隨著年齡增大，單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡性改變的風(fēng)險(xiǎn)值增加，65歲以后，隨著年齡增大，單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡性改變的風(fēng)險(xiǎn)值發(fā)生降低。

2.5 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)圖像分析本研究共納入48例單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，其中良性結(jié)節(jié)20個，惡性結(jié)節(jié)28個。對本研究中良惡性結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)如下。

良性結(jié)節(jié)：圖2所示，女性，76歲，右側(cè)甲狀腺占位，病理結(jié)果甲狀腺腫伴腺瘤樣增生。CT掃描甲狀腺右葉平掃囊實(shí)性稍高/低混雜密度影，增強(qiáng)后其內(nèi)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化和條片狀無強(qiáng)化區(qū)，與正常甲狀腺組織分界較為清晰。

圖2A-圖2C 女，76歲，右側(cè)甲狀腺腫伴伴腺瘤樣增生。CT掃描甲狀腺右葉可見病變內(nèi)部囊實(shí)性改變。

惡性結(jié)節(jié)：圖3所示，女性，24歲，病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌，CT掃描示平掃期可見甲狀腺峽部低密度影，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化灶，邊界不清；增強(qiáng)后動脈期不均勻強(qiáng)化，邊界稍清；靜脈期顯示病變邊界又變模糊。

圖3A-圖3C 女，24歲，甲狀腺峽部乳頭狀癌。CT掃描可見甲狀腺峽部病變靜脈期相比動脈期邊界變模糊。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)有甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺炎等，惡性結(jié)節(jié)有乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌等，以乳頭狀癌最常見[5]，占總體的90%。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)治療手段不同，術(shù)前精準(zhǔn)鑒別良惡性對指導(dǎo)手術(shù)具有重要意義。

近年來，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)CT影像征象對于鑒別甲狀腺良惡性具有重要價(jià)值。以往研究發(fā)現(xiàn)，鈣化的大小、形態(tài)及部位對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別有重要意義，一般認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的粗大鈣化與良性結(jié)節(jié)相關(guān)性更大，但近些年研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)的單發(fā)粗大鈣化可作為惡性結(jié)節(jié)的提示指標(biāo)，尤其是不完整的邊緣環(huán)狀鈣化、突出環(huán)狀鈣化等[6]。目前普遍認(rèn)為細(xì)微鈣化是甲狀腺癌診斷的特異性指標(biāo)。微小鈣化是由于癌組織生長速度較快，引起腫瘤血管和纖維組織過度增生，鈣鹽沉積形成，多見于惡性結(jié)節(jié)，但微小鈣化并非甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特有表現(xiàn)，不能作為鑒別結(jié)節(jié)良惡性的唯一依據(jù)[6]。本研究對單發(fā)性良惡性結(jié)節(jié)的微小鈣化、小顆粒鈣化、大顆粒鈣化進(jìn)行比較分析，未得到有鑒別診斷意義的結(jié)果(為避免表格冗長，因此未展示在結(jié)果中)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

囊變也是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生良性改變的征象之一，但無法僅依靠囊變與否對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別。甲狀腺結(jié)節(jié)的密度與其病理學(xué)特征密切相關(guān)，如結(jié)節(jié)中細(xì)胞分化程度、細(xì)胞間質(zhì)成分、出血、囊變、鈣化、纖維化等。甲狀腺癌癌細(xì)胞密實(shí)，不易出現(xiàn)壞死、囊變，當(dāng)甲狀腺癌體積變得較大時(shí)，血供不能滿足腫瘤細(xì)胞生長，因此發(fā)生囊變、壞死[7-8]，其在CT上表現(xiàn)為混雜密度影，而良性結(jié)節(jié)的囊變壞死也能導(dǎo)致CT上密度不均勻[9]。本研究納入的病例中，惡性結(jié)節(jié)體積較小，發(fā)生囊變例數(shù)較少，因此，囊變對于小體積的甲狀腺單發(fā)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別有一定的價(jià)值。分、出血、囊變、鈣化、纖維化等。甲狀腺癌癌細(xì)胞密實(shí)，不易出現(xiàn)壞死、囊變，當(dāng)甲狀腺癌體積變得較大時(shí)，血供不能滿足腫瘤細(xì)胞生長，因此發(fā)生囊變、壞死[7-8]，其在CT上表現(xiàn)為混雜密度影，而良性結(jié)節(jié)的囊變壞死也能導(dǎo)致CT上密度不均勻[9]。本研究納入的病例中，惡性結(jié)節(jié)體積較小，發(fā)生囊變例數(shù)較少，因此，囊變對于小體積的甲狀腺單發(fā)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別有一定的價(jià)值。

徐等人發(fā)現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清、無包膜在多見于惡性結(jié)節(jié)，而良性結(jié)節(jié)與周圍組織分界清晰，有完整包膜[5]。本研究只納入了單發(fā)性結(jié)節(jié)病例，發(fā)現(xiàn)靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變不清對于診斷良惡性結(jié)節(jié)具有意義，這是因?yàn)榧谞钕侔┏砷L方式快[10]，結(jié)節(jié)周圍多邊界模糊，而良性結(jié)節(jié)邊界清晰[6]，與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相同[11-12]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)單發(fā)性甲狀腺良性與惡性結(jié)節(jié)兩組年齡具有差異性，惡性結(jié)節(jié)組(46.46±13.18歲)低于良性結(jié)節(jié)組(59.20±10.74歲)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，沙等人分析19800例甲狀腺結(jié)節(jié)篩查體檢人群罹患甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)隨年齡增長，甲狀腺功能減退，甲狀腺細(xì)胞出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤、纖維化等，伴隨甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，但是其納入病例不區(qū)分單發(fā)與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)[13]。本研究只納入單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，發(fā)現(xiàn)50和65歲為甲狀腺惡性病變發(fā)生概率的拐點(diǎn)。50歲之前，年齡與惡性病變負(fù)相關(guān)，50-65歲呈一定趨勢的正相關(guān)，65歲之后年齡與惡性病變呈負(fù)相關(guān)。

綜上，CT雙期增強(qiáng)影像征象對于單發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變診斷具有重要意義，其中囊變多見于良性結(jié)節(jié)患者中，靜脈期相對動脈期結(jié)節(jié)邊界變不清多見于惡性結(jié)節(jié)，對于綜合鑒別診斷和臨床治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。