黃詩雅,張曉軒,高 鈺,楊志敏*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510105;2.省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室/廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

“百病之生,皆有虛實”(《素問·調(diào)經(jīng)論》),虛實作為八綱辨證中的兩個相對證型,廣泛運用于中醫(yī)的臨證辨證中,而在最早提出虛實概念的《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中,虛實的病機概念卻一直處于不確定、多元化、較分散的狀態(tài),涵蓋了精神狀態(tài)、皮表狀態(tài)、氣血相并或相失、實熱虛寒等多類含義[1],增加了后世對虛實證型的辨別和治療難度?！昂汀彼枷胴灤┯凇秲?nèi)經(jīng)》多個方面,是《內(nèi)經(jīng)》理論構(gòu)建的重要思想原則與認(rèn)知方法[2]。通過對《內(nèi)經(jīng)》中虛實病機的梳理,結(jié)合中醫(yī)“和”思維,認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》中的虛實病機是指人體血氣、經(jīng)脈之氣、臟腑功能、正邪之氣因有余、不足產(chǎn)生的偏態(tài);在“虛則補之,實則瀉之”的治療原則下,不同概念的虛實病機具有相對應(yīng)的治療手段,從而恢復(fù)人體和態(tài)。厘清《內(nèi)經(jīng)》中不同概念的虛實病機,對于臨床上正確辨識虛實證型,指導(dǎo)針刺、湯藥等不同治療手段進行補虛瀉實具有重要的指導(dǎo)意義。

1 《內(nèi)經(jīng)》“和”思維

“和”,古作“龢”,《說文解字》釋之曰:“相應(yīng)也”,《廣韻》釋“和”曰:“順也,諧也,不堅不柔也”[3],是中國傳統(tǒng)文化的核心思想之一?！肚f子》云:“天地之氣,莫大于和。和者,陰陽調(diào),日夜分,故萬物春分而生,秋分而成,生與成,必得和之精。故積陰不生,積陽不化,陰陽交接,乃能成和。”“和合”作為萬物長養(yǎng)生行的基本法則,傾向于追求一種堅柔和拍、無明顯沖突的協(xié)調(diào)相應(yīng)狀態(tài)[4]。應(yīng)用于人體系統(tǒng)中,則是指不同系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部要素之間的和諧、協(xié)同、協(xié)調(diào)的關(guān)系[5]。《禮記·中庸》云:“中也者,天下之大本也;和也者,天下之達道也。致中和,天地位焉,萬物育焉?！薄爸泻汀敝覆黄灰小⑶〉胶锰嶽6]?！昂秃稀薄爸泻汀笔恰秲?nèi)經(jīng)》“和”思維的重要組成部分[2],滲透于發(fā)病、治法、養(yǎng)生各個層面中,對于治療具有重要的指導(dǎo)意義[7-8]?！秲?nèi)經(jīng)》中“和”包括血氣和、志意和、寒溫和、臟腑和、表里和等多個層面[9]。

2 《內(nèi)經(jīng)》中“虛實”病機

有文獻指出《內(nèi)經(jīng)》中“虛”的含義包括“天空、空虛、不足、星宿、夸張、盲目”,“實”的含義包括“有余、充實、果實”[10],本文中“虛”的含義為“不足”,“實”的含義為“有余”。

2.1 血氣不和所致的虛實病機

生理情況下,人體“血氣正平,長有天命”(《素問·至真要大論》),氣血相和而安然無病;病理情況下,人體“氣血以并,陰陽相傾,氣亂于衛(wèi),血逆于經(jīng),血氣離居,一實一虛……氣之所并為血虛,血之所并為氣虛?！姓邽閷?無者為虛,故氣并則無血,血并則無氣,今血與氣相失,故為虛焉。絡(luò)之與孫脈俱輸于經(jīng),血與氣并,則為實焉?！?《素問·調(diào)經(jīng)論》),氣與血相并相聚則為實,氣與血相失相離則為虛[11],“氣并”或“血并”于某處,則該處為“實”,血或氣離散于某處,則該處為“虛”[12],因此血氣不和所致虛實更側(cè)重于人體氣血逆亂引起的局部偏虛與局部偏實。

2.2 經(jīng)絡(luò)不和所致的虛實病機

“經(jīng)脈者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起。”(《靈樞·經(jīng)別》),經(jīng)脈內(nèi)絡(luò)臟腑,外聯(lián)肢節(jié),巡行于周身體表,貫通上下,溝通內(nèi)外,對于人體氣血的運行起到重要作用,因此“經(jīng)脈者,所以能決死生、處百病、調(diào)虛實,不可不通?！?《靈樞·經(jīng)脈第十》)?！秲?nèi)經(jīng)》搭建的經(jīng)脈體系從“是動病”和“所生病”詳細(xì)闡述了經(jīng)脈病癥,并以經(jīng)脈之氣的虛實分而別之:“手太陰之脈……氣盛有余則肩背痛,風(fēng)寒汗出中風(fēng),小便數(shù)而欠。氣虛則肩背痛,寒,少氣不足以息,溺色變?！?《靈樞·經(jīng)脈》),“手太陰之別,名曰列缺……其病實則手銳掌熱,虛則欠欬,小便遺數(shù)?！?《靈樞·經(jīng)脈》)對于經(jīng)脈辨證及其指導(dǎo)下的針刺取穴治療具有重要的指導(dǎo)意義。

2.3 臟腑不和的虛實病機

五臟“藏而不瀉”“滿而不能實”,主化生、貯藏精氣;六腑“瀉而不藏”“實而不能滿”,主傳化水谷。五臟陰靜而六腑陽動,五臟陰柔而六腑陽剛,生理情況下臟腑動靜相和,剛?cè)嵯酀?。然正因五臟屬陰,靜而“主內(nèi)”,易于耗傷,故病變多為不足;六腑屬陽,動而“主外”,易于積滯,故病變多為有余,因而“陽道實,陰道虛”(《素問·太陰陽明論》)[13]。在臟腑辨證體系下,虛實病機表現(xiàn)為臟的封藏功能失調(diào)、氣血津液丟失致虛,腑的疏泄功能失調(diào)、熱毒痰濕瘀血停滯致實,至后世逐漸演變?yōu)椤皩崉t陽明,虛則太陰”“臟病多虛,腑病多實”之意[14],對于后世治療臟病主以溫、補為法,治療腑病主以通、下為法的觀念具有一定影響。

2.4 正邪所致的虛實病機

“邪氣盛則實,精氣奪為虛”“風(fēng)寒暑濕客身盛滿為實,五臟精氣奪失為虛”(《素問·通評虛實論》),正邪所致的虛實病機特點:“虛”指正氣不足,“實”指邪氣偏盛,疾病的發(fā)生取決于正邪盛衰;“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形”(《靈樞·百病始生》),故正氣虧虛又為發(fā)病的必要條件[15]。如日久病深,正氣衰憊、邪氣亢盛,則可形成“脈盛,皮熱,腹脹,前后不通,悶瞀,此謂五實”“脈細(xì),皮寒,氣少,泄利前后,飲食不入,此謂五虛”的“五實死,五虛死”(《素問·玉機真臟論》)。

3 “和”思維指導(dǎo)下的虛實診治

3.1 血氣不和所致虛實,辨之以脈診,治以調(diào)氣和血

因血氣不和所致虛實從人體整體而言具有相對性的特點,“血氣不和,百病乃變化而生,是故守經(jīng)隧焉”(《靈樞·經(jīng)脈》)。在血氣不和所致虛實的辨別中,脈診作為最重要的評判方法被反復(fù)提及[16-18]:“脈之盛衰者,所以候血氣之虛實有余不足?！?《靈樞·逆順》)其中以人迎寸口脈法最為突出,“經(jīng)脈者常不可見也,其虛實也以氣口知之”(《靈樞·經(jīng)脈》),“肝足厥陰之脈……盛者寸口大一倍于人迎,虛者寸口反小于人迎也”(《靈樞·經(jīng)脈》)。在治療上予針刺調(diào)經(jīng)脈之氣,“視有過者取之,損有余,益不足”(《靈樞·寒熱并》):通過對寸口、人迎脈的大小倍數(shù)比較,辨明為何經(jīng)之虛實并以此取穴治療,“人迎一盛,瀉足少陽而補足厥陰,二瀉一補,日一取之,必切而驗之踈取之上……人迎二盛,瀉足太陽,補足少陰,二瀉一補,二日一取之?！?《靈樞·終始》)脈診對于刺法亦有指導(dǎo)作用,云:“脈實者深刺之,以泄其氣;脈虛者,淺刺之,使精氣無瀉出”,實證宜深刺、虛證宜淺刺。在用藥上,《內(nèi)經(jīng)》提出“疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平”(《素問·至真要大論》)的治則,國醫(yī)大師顏德馨在此基礎(chǔ)上提出“衡法”治則,以“氣通”“血活”為目標(biāo),靈活使用氣藥(理氣、降氣、益氣、升提、溫陽)、血藥(溫經(jīng)、涼血、通絡(luò))相配,以補虛瀉實,調(diào)暢氣血,臨證用之,常得奇效[19]。

3.2 經(jīng)絡(luò)不和所致虛實:虛則補之,實則瀉之,不盛不虛,以經(jīng)取之

經(jīng)絡(luò)之虛實辨別除用上文所述的人迎寸口脈法及《靈樞·經(jīng)脈》篇中的經(jīng)脈病候外,《內(nèi)經(jīng)》中還提出了從經(jīng)絡(luò)的望診、切診辨別虛實:“絡(luò)氣不足,經(jīng)氣有余者,脈口熱而尺寒也,經(jīng)虛絡(luò)滿者,尺熱滿,脈口寒澀也?！?《素問·通評虛實論》)“凡十五絡(luò)者,實則必見,虛則必下,視之不見,求之上下?！?《靈樞·經(jīng)脈》)在治療上,“虛實之要,九針最妙”(《靈樞·九針十二原》),經(jīng)脈虛實多以針刺治之,其治療總則當(dāng)為“盛則瀉之,虛則補之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之,不盛不虛,以經(jīng)取之?！?《靈樞·經(jīng)脈》)后世在此基礎(chǔ)上衍生出捻轉(zhuǎn)補瀉、提插補瀉、迎隨補瀉、徐疾補瀉、呼吸補瀉、開闔補瀉等針刺補瀉手法?！把a則實,瀉則虛,痛雖不隨針,病必衰去矣?！?《靈樞·終始》)針刺治療通過脈診辨虛實,在此基礎(chǔ)上選穴針刺補瀉,使因局部血氣相并相離導(dǎo)致的相對虛實恢復(fù)中和的正常狀態(tài),脈平氣血和則病愈[20]。

3.3 臟腑不和所致虛實,重在恢復(fù)臟腑功能

《內(nèi)經(jīng)》中臟腑的虛實是由于五臟封藏、六腑疏瀉的功能失常所致,故在治療上重于臟腑之“用”,輕于臟腑之“體”,即重在臟腑功能的恢復(fù),將臟腑喜惡及臟腑性能和五味作用進行匹配,順應(yīng)臟腑生理功能即為補,反之為瀉:“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也?！斡?急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之。……心欲耎,急食咸以耎之,用咸補之,甘瀉之?！⒂?急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之?！斡?急食酸以收之,用酸補之,辛瀉之。”(《素問·臟氣法時論》)張元素在此基礎(chǔ)上形成了標(biāo)本寒熱虛實條理清晰的臟腑病機系統(tǒng),為后世廣泛引用[21]。

3.4 正邪交爭所致虛實,治以扶正祛邪

對于正邪所致虛實,《內(nèi)經(jīng)》以扶正祛邪為法,所提出的治法對于后世總結(jié)八法具有啟迪性。對于正氣不足致虛者,根據(jù)氣血津精之不足采用不同的治法以扶正,“因其衰而彰之,形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味……氣虛者宜掣引之”“陰陽形氣俱虛者,調(diào)以甘藥”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),“諸小者,陰陽形氣俱不足,勿取以針,而調(diào)以甘藥也”(《靈樞·小針解》),或益氣養(yǎng)血、或填固陰精,對于虧虛較甚者,則予甘藥補益,因甘味緩入脾,可緩中補虛,甘溫可溫中除熱,甘寒可潤燥養(yǎng)津,仲景在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了小建中湯、炙甘草湯、麥門冬湯等甘味補虛方劑,后世溫補學(xué)派、滋陰學(xué)派亦創(chuàng)制左歸丸、右歸丸、菟絲煎、大補陰煎等以血肉有情之品為主、重在滋養(yǎng)補益的處方。

對于邪氣偏盛而致實者,根據(jù)病邪所在位置及邪氣的性質(zhì)特點以祛邪,“因其輕而揚之,因其重者減之;其高者,因而越之;其下者,引而竭之……血實宜決之”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),病位在上焦及表位,則予汗法、吐法;邪在下焦,則予通利導(dǎo)滯法;邪在氣血瘀阻,則予行氣活血法。

3.5 補虛瀉實,重在守中

“河出圖,洛出書,圣人則之”(《易傳·系辭》),作為易理之根的河圖、洛書,在意象上均以“五”為中心[22],在中土五行中,其“尚中”思想,對《內(nèi)經(jīng)》及后世重視“中土”的思想具有深遠(yuǎn)影響[23]。脾胃之氣受損后出現(xiàn)的癥狀亦是虛實判定的一大標(biāo)準(zhǔn),故在“五實”“五虛”的劃定中均有關(guān)于消化系統(tǒng)的癥狀描述:“腹脹、前后不通”“泄利前后、飲食不入”(《素問·玉機真臟論》)。胃氣存亡對預(yù)后亦起到?jīng)Q定性作用,“漿粥入胃,泄注止,則虛者活”“身汗后得利,則實者活”。雖虛實作為一組相對立的概念,但無論在血氣不和、經(jīng)脈不和、臟腑不和或是正邪所致虛實的治療中,無論攻邪或扶正,始終不離顧護人體中氣。這也影響到后世醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中遣方用藥始終不離“保胃氣、存津液”的處方根本。

4 醫(yī)案舉隅

植某,女,45歲。2022年9月9日初診。主訴:心臟瓣膜置換術(shù)后反復(fù)低熱4月?；颊咭颉胺磸?fù)胸悶氣促伴心悸8年余,加重1月”入院,考慮心臟瓣膜病(二尖瓣和主動脈瓣的疾患),于2022年5月9日行心臟瓣膜置換術(shù),術(shù)后持續(xù)低熱,體溫波動于37.6～38.4℃。抽血結(jié)果示白細(xì)胞、降鈣素原升高,血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,現(xiàn)維持亞胺培南西司他丁鈉1g q8h ivd+萬古霉素 500mg q12h ivd+氟康唑0.2g qd ivd抗感染治療5天,發(fā)熱無明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見:形體消瘦,低熱,煩躁不安,無法配合治療,口干喜冷飲,納眠差,大便需灌腸方可排出。手足冷,身目發(fā)黃,腹脹,左關(guān)尺脈弦細(xì),右脈沉,舌黯紅,舌中無苔,舌邊白腐苔。中醫(yī)診斷:發(fā)熱(虛實夾雜證)。治法:扶正祛邪。處方:梔子生姜豉湯合調(diào)胃承氣湯加減:梔子12g,淡豆豉18g,生姜30g,北沙參15g,烏梅10g,神曲10g,大黃24g,生甘草12g,芒硝12g(沖服)。4劑,日1劑,水煎服。

二診(2022年9月14日):服上方4天,隨診患者精神可,煩躁較前明顯減少,已無發(fā)熱,停用抗生素,今日轉(zhuǎn)普通病房。服藥期間大便尚可。查體見右脈細(xì)滑,左脈沉。處方:當(dāng)歸建中湯合梔子生姜豉湯:當(dāng)歸24g,桂枝18g,炒甘草12g,白芍36g,大棗24g,北沙參15g,烏梅10g,神曲10g,梔子8g,淡豆豉18g,生姜30g。4劑,日1劑,水煎服。

三診(2022年9月18日):隨診患者未再發(fā)熱,已無煩躁,大便通暢,納眠較前好轉(zhuǎn),復(fù)查感染指標(biāo)已恢復(fù)正常,病情穩(wěn)定,后患者于2020年9月20日帶藥出院。

按:該案患者行心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)低熱,癥狀繁雜,虛實錯雜明顯,其低熱、煩躁不安、口干喜冷飲、腹脹、大便干結(jié)難解,初看一派火熱內(nèi)結(jié)。然其脈象弦細(xì)而沉,《注解傷寒論》言:“《難經(jīng)》曰:‘氣主煦之,血主濡之’。血虛,則不能濡潤筋絡(luò),故筋急也。其脈沉者,榮氣微也?！秲?nèi)經(jīng)》云:‘脈者,血之府也’。脈實則血實,脈虛則血虛,此其常也。脈沉者,知榮血內(nèi)微也?！笨芍浣蜓撋?加之患者形體消瘦、納差,病程遷延4月,乃耗氣傷津之象。脈證合參,患者病機乃術(shù)后胃氣虛損、津血虛少、津虛生熱:胃氣虛損,腑氣不通,故見納差、腹脹、便難;津血虛少,不能濡養(yǎng)四肢百骸、經(jīng)絡(luò)臟腑,故見形體消瘦,脈弦細(xì)沉;虛熱內(nèi)生,擾亂心神,故見煩躁不安、眠差;病程遷延數(shù)月,熱邪進一步耗傷津液,故見口干喜冷飲、舌黯紅;胃氣虧虛,運化失司,廢水停聚,水谷之精氣不能上承,獨穢濁之氣上蒸而見舌中無苔、舌邊白腐苔;水熱邪氣交蒸互結(jié)泛溢肌表眼目而見身目俱黃。故治療以扶正祛邪、顧護胃氣為法。故首診予調(diào)胃承氣湯合梔子生姜豉湯?！秱摗分杏谜{(diào)胃承氣湯多在吐下后邪氣未盡、余熱未清、胃氣不和處用之,方中芒硝咸寒軟堅,大黃瀉熱通便,加甘草緩大黃、芒硝峻下之性,使通下而不傷胃氣,故《絳雪園古方選注》曰:“調(diào)胃承氣者,以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱,故調(diào)胃,非惡硝、黃傷胃而用甘草也?！睏d子生姜豉湯亦出自《傷寒論》,由梔子豉湯加生姜組成,梔子豉湯多用于誤汗誤下后津液被傷、郁熱不解,熱擾胸膈,而成懊惱虛煩之象。方中梔子苦寒去熱,搭配淡豆豉酸溫涌泄,以宣散郁邪、健運胃氣,此處加生姜以和中化飲健胃,并仿條文中酸漿水之性味功效,加神曲、烏梅、北沙參以酸涼清熱、養(yǎng)胃生津。全方立足“保胃氣,存津液”的原則,以通腑氣、清熱邪、健胃氣、生津液。二診患者諸證好轉(zhuǎn),煩躁較前明顯減輕,已無發(fā)熱,服藥期間大便尚可,乃里之邪熱已減、腑氣已通之象。此診患者右脈細(xì)滑、左脈沉,考慮熱邪去而本底津血虧虛顯現(xiàn)。故處方轉(zhuǎn)以扶正為主,予當(dāng)歸建中湯合梔子生姜豉湯。當(dāng)歸建中湯乃小建中湯加當(dāng)歸而成,《千金翼方》謂當(dāng)歸建中湯:“治產(chǎn)后虛羸不足,腹中疾痛不止,吸吸少氣,或若小腹拘急攣痛引腰背,不能飲食,產(chǎn)后一月,日得服四五劑為善,令人強壯內(nèi)不放?！眿D人產(chǎn)后津虧血弱,恰與患者術(shù)后津血耗傷之病機一致。當(dāng)歸建中湯合梔子生姜豉湯,可在健中和胃、補益津血的基礎(chǔ)上兼具滋津養(yǎng)血、清熱健胃之功。本案處方先予承氣法泄熱通腑,防止熱邪耗傷津液;后予建中法補益津血以扶正,并予梔子生姜豉湯健胃清熱貫穿始終。全程緊扣胃氣與津液,扶正祛邪不離守中。

5 結(jié)語

“不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工矣”(《素問·六節(jié)藏象論》),明確《內(nèi)經(jīng)》中不同的虛實病機概念對于醫(yī)者臨床辨證、治療起到綱領(lǐng)性的決定作用。以“和”觀《內(nèi)經(jīng)》虛實診治,厘清虛實在血氣、經(jīng)脈、臟腑、正邪不同系統(tǒng)語境下的病機概念,對于正確運用針、藥等不同治法,精準(zhǔn)取穴、辨證處方具有指導(dǎo)性意義,通過調(diào)和血氣、經(jīng)脈之氣、臟腑功能、扶正祛邪,從而恢復(fù)“血溫氣和,營衛(wèi)乃行,常有天命”的人體和態(tài)。