曹建恒，李國臣，胡海波，孫義洋

1 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

2 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖北十堰 442011

疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，一般而言，無非兩條傳變途徑，一是由表入里、有輕到重甚至危重不治，另一個是由重到輕、由里出表逐漸痊愈的過程。外感熱病之傷寒病也不例外，外邪由表人里，從較輕偏實三陽病進展到較重偏虛三陰病的過程，而另一個是由三陰出三陽，由里出表逐漸向愈的過程。仲景《傷寒論》也有“轉(zhuǎn)屬”（如陽明病篇第185 條“本太陽，初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也”）、“陽去入陰”（如少陽病篇第269 條“傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰故也”）和“不傳”（如太陽病篇第5 條“傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也”）等條文，李培生主編專門有一篇關(guān)于《傷寒論》傳變的論述[1]。不過這個傳變過程，目前還存在兩種不同的觀點，一是《傷寒論》目錄順序，即“三陽病之太陽→陽明→少陽，再至三陰病之太陰→少陰→厥陰”模式[2]；另一個傳變模式是“三陽病之太陽→少陽→陽明，再至三陰病之太陰→厥陰→少陰”[3]。我們贊同第二種傳變途徑，至于目錄順序，主要是因為少陽、厥陰病處于樞紐地位[4-5]且相對復雜的緣故，故放在三陽、三陰病的后面。今從陰陽角度重新對學界認識存在異議的陽明病和厥陰病做一解讀，并在此基礎上再對六病演變傷津、傷陽兩個主要模式做一探討，然后就整個外感熱病做一簡要梳理，敬請指正。

三陰三陽病新釋

有專家指出，仲景《傷寒論》之太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰病合稱或簡稱為六經(jīng)病不太完美，容易引起語義上的異議與偏差，更重要的是，它直接導致了后世醫(yī)家對“六經(jīng)”的誤讀與曲解，不如直接稱謂三陰三陽?。。┖线m。如果以約定俗成將三陽三陰病定型為“六經(jīng)病”，則必須將“六經(jīng)”還原到三陰三陽，以此來認識《傷寒論》所論之傷寒病[6]。我們也非常贊同并支持這一觀點，避免六經(jīng)病被臟腑一經(jīng)絡所束縛，使之回歸到外感熱病本身上來。柴瑞震醫(yī)家也認為，“六經(jīng)”（經(jīng)脈）并不等于《傷寒論》三陰三陽六病，不能強加“六經(jīng)”于《傷寒論》[7]。同時，我們也秉持將三陰三陽病作為“階段說”來認識，如楊金亮醫(yī)師認為的那樣，太陽病多為熱病初期，陽明病為極期，少陽病為中期，太陰病、少陰病為后期，厥陰病為晚期[8]。加以補充的是，假如將厥陰病同陽明病一樣作為熱病極期來認識似乎更恰當，這必將為梳理傷寒這一外感熱病的傳變打下堅實的基礎。況且，三陰三陽病階段說，與當下中醫(yī)學概念中的“證型”概念具有雷同性，《傷寒論》三陰三陽六病，也可以稱之為三陽證、三陰證。有研究指出，《傷寒論》辨三陰三陽病，實為三陽三陰辨證，后人稱其為“六經(jīng)辨證”，并成為《傷寒論》約定俗成的辨證體系稱謂，從原文分析，三陽三陰辨證的實質(zhì)主要為辨病位病性[9]。猜測仲景用三陰三陽六病來描述傷寒病，依據(jù)病人的體質(zhì)差異、病程的長短、病情的輕重三個角度來甄別，然后加以歸類而成。

陽明、厥陰篇解讀及其傳變趨勢

1 陽明病篇解讀

1.1 主證及其類型 陽明?。?79-262 條）本證有汗出（法多汗-196，本自汗-203 條）、身熱（或潮熱）、便閉（含脾約、不更衣）三個主證（皆因熱而起，熱必傷津）。一般分陽明熱證（汗、熱、渴）和陽明實證（秘）；變證黃疸；以及重癥血證（下血-216，衄-227，蓄血-237 條）、失神（煩躁、譫語、鄭聲，循衣摸床-196條）等。當然也附帶有與陰黃、嘔噦溏利等虛證的鑒別，如將其虛證納入太陰病更恰當些[10]。所以總體而言，陽明病以實為主，即陽明熱證、陽明實證、陽明濕熱[11]和陽明血證[12]四個主要類型。關(guān)于陽明熱證，張迪認為陽明熱證可從三焦分治，熱郁上焦者梔子豉湯；熱盛中焦白虎（加人參）湯；熱移下焦豬苓湯[13]。這是后世溫病學三焦辨證的濫觴，與傷寒大家柯琴“陽明為成溫之藪”之觀點[14]如出一轍。

1.2 基本病機 陽明病基本病機為熱盛津傷，因而有學者直言，用一元論的觀點看傷寒熱病，陽明病不是獨立性疾病，其實質(zhì)屬中醫(yī)證候的范疇，其治療急下存陰、保津是關(guān)鍵[15]。這也從側(cè)面印證了傷寒病的階段說以及陽明病為極期論的觀點。言其極期，是指陽明病階段，不僅有二陽三陽合病并病之狀，而且有急危死證。有專家也指出，（陽明）肺宣降功能恢復則向愈，津液衰竭、熱盛神昏則為死證[16]。從陽明病篇的解讀中不難發(fā)現(xiàn)，扶陽氣和保津液是仲景治療傷寒病兩大法寶，相輔相成，缺一不可，其中，保津液是陽明病治療的核心。

2 陽明病傳變模式

2.1 進展模式 陽明病的形成，一方面來自太陽?。ㄌ栮柮鳎?、少陽?。ㄉ訇栮柮鳎柹訇柌‰A段發(fā)汗、瀉下、利小便太過傷津所致，或三陰病特別是厥陰病病勢向好轉(zhuǎn)來；另一方面是本身有痼疾（蓄血-237、宿食-256、瘀熱在里-262 條），而偏陰虛體質(zhì)者更易導致邪入熱化[17]。關(guān)于陽明病本證的演變，既有陽明熱證向陽明實證的轉(zhuǎn)化，還包括氣分向血分轉(zhuǎn)化，與溫病有著一定的相通性[18]。陽明病的進展，主要在于熱津傷的程度，若津傷而陰竭自然會出現(xiàn)神昏、動風、發(fā)熱、出血等急危重癥，甚者厥脫亡陽。這部分內(nèi)容，《傷寒論》中主要集中在陽明病、厥陰病篇，體現(xiàn)在陽明病之熱證、實證和變證（陽明濕熱）向厥陰病之熱厥和寒熱錯雜厥傳變的傾向，如“熱深厥亦深”、上熱（熱渴）下寒（厥利）；而此在溫病之衛(wèi)氣營血理論中論述最詳，是傷寒論的有益補充。另外，陽明病變證之陽黃可進展到三陰病甚者陽閉、陽脫，陰黃可發(fā)展到太陰少陰病，甚者少陰脫證。順便補充的是，中醫(yī)學將神昏之失神總結(jié)為脫證與閉證，其中陽閉即陰竭，熱盛津傷之故，若進一步發(fā)展可能成少陰死證厥脫（即陽脫）。

2.2 向愈模式 上述提到的陽明熱證、陽明實證、陽明濕熱、陽明血證四個類型，其向愈演變，陽明實證可回轉(zhuǎn)為熱證，或回轉(zhuǎn)少陽而愈，陽明血證可回轉(zhuǎn)入太陰病（仿溫病學血分→氣分）而愈。而陽明黃疸，依據(jù)虛實態(tài)勢以及濕熱權(quán)重，一部分可回轉(zhuǎn)向愈。

3 厥陰病篇解讀

3.1 主證 厥陰病（326-381 條）本證有發(fā)熱、口渴、厥逆、下利、嘔噦，依據(jù)厥陰病篇提綱和整個篇幅條文而歸納的。厥逆為主證，熱、渴及嘔、利為兼證，前者上熱偏實，后者下寒偏虛。當然，嘔、利以虛寒為主，也有實熱證，如“熱利下重者，白頭翁湯主之”（371條）、“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”（379 條），仲景列出目的主要在于鑒別。

3.2 厥逆類型 就整個厥逆（諸四逆厥——手足不溫）而言，仲景列舉了寒厥、熱厥、寒熱錯雜厥和其他類型厥四大類。厥逆伴發(fā)熱、口渴等熱象，“前熱者，后必厥”（第335 條）為熱厥；厥逆伴下利、嘔噦、脈微等虛寒之象，“大下利而厥冷者”（354 條）、“傷寒六七日，脈微，手足厥冷”（343 條）為寒厥（注：厥陰少陰并病者為臟厥）；提綱“厥陰之為病，消渴、氣上沖心、心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”為寒熱錯雜厥；蛔厥（338 條之烏梅丸）、痰厥或食厥（355條之瓜蒂散）、水厥（356 條之茯苓甘草湯）、脈厥（351條之當歸四逆湯）以及郁厥（“少陰病，四逆”318 條之四逆散）等均屬于其他類型厥。

依據(jù)發(fā)病原因之不同，可將厥逆分為外來因素引起的厥證和內(nèi)在因素引起的厥證兩類[19]，熱厥、寒厥屬于前者，而寒熱錯雜厥和其他類型厥屬于后者。從虛實角度看，熱厥以及蛔厥、食厥、郁厥、水厥屬于實證；寒厥或臟厥屬于虛證；而寒熱錯雜厥、脈厥（血虛寒凝）屬于虛實并存。從寒熱角度分析，熱厥為熱證，寒厥、脈厥、水厥為寒證，而寒熱錯雜厥、食厥、郁厥、蛔厥介入二者之間。寒熱之象實際上是虛實的外在體現(xiàn)，厥逆重代表虛甚，發(fā)熱一定程度上標志著正氣的恢復（即厥熱勝復），從這一角度看寒熱錯雜厥也可稱之為虛實夾雜厥。

3.3 厥逆之病機 厥逆之病機在于陽郁[20]（不通）與陽（血）虛（不榮），從熱厥、寒熱錯雜厥到寒厥，陽氣虛損程度逐漸加重，陽（氣）虛緣于氣隨津失。

3.4 厥陰病篇厥逆之范圍 包括厥陰病在內(nèi)的三陰病（太陰之嘔吐、下利、滿脹以虛寒為主，少陰病嘔、利、厥虛寒更甚）為虛證，所以，厥陰病篇的厥逆僅指熱厥（非純實熱）、寒厥與寒熱錯雜厥三種，而其他類型厥之蛔厥、水厥、脈厥、痰厥和郁厥等均作為鑒別而列出，不屬于厥陰病范疇。如果將厥陰病熱厥之厥逆癥狀與太陽病之惡寒癥狀進行比較，就不難發(fā)現(xiàn)，盡管均有發(fā)熱，但有全身惡寒與局部厥逆的差異，其原因在于厥陰病存在體虛的一面使然。三者之中，寒熱錯雜厥是整個厥陰病的核心內(nèi)容，這是由提綱所確立的。至于此提綱（見前面）的可靠性而言，與太陰病的提綱（“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”-273 條）進行比較就不難發(fā)現(xiàn)其不容懷疑的（均為長句，均禁下法）。

4 厥陰病轉(zhuǎn)歸形式

4.1 厥陰病之形成 主要有熱傷津、寒傷陽2 個主要途徑，還有一部分寒熱錯雜厥由陽明濕化、太陰燥化而來。熱厥，三陽病熱盛而來，如三陽病與厥陰合病并病，或由陽明病進入厥陰[21]；寒厥，外邪入里寒化、虛化而來，如少陽太陰寒化而來，或太陰虛化而來。實厥之手足厥逆，陽郁之故，外邪入里致氣機郁滯而陽氣沒有完全達到四肢末梢使然，如熱厥之厥逆癥狀，或緣于內(nèi)在濕熱阻滯氣機[22]，或外寒閉阻經(jīng)絡所致。

4.2 熱厥轉(zhuǎn)歸 熱厥轉(zhuǎn)歸有三，一是輕則回轉(zhuǎn)陽明病階段，繼續(xù)好轉(zhuǎn)回少陽，取決于津傷、熱盛之下的正氣狀態(tài)，也即仲景反復強調(diào)的厥熱勝復（“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈”-341條），熱厥類似于感染中毒性休克[23]。二是甚則入少陰，即厥陰少陰并病（或者說熱厥進展到寒厥），繼續(xù)加重呈現(xiàn)厥脫死證。三是熱厥進展到陰竭階段，出現(xiàn)類似溫病血分之高熱、神昏、動風、出血等危急重癥，相當于陽明厥陰并病。俞根初融合寒溫，借鑒溫病學的相關(guān)理論，認為厥陰病以熱化證為主，外感熱病中厥陰病證應用清法作為厥陰病的主要治法[24]。有學者也認為“厥陰為溫病之源”，從側(cè)面反映出外感熱病之傷寒、溫病演變規(guī)律具有相似性[25]。

4.3 寒厥與寒熱錯雜厥的轉(zhuǎn)歸 寒厥主要在于陽虛，其轉(zhuǎn)歸輕則回太陰，重者入少陰，或厥陰少陰合病并病，加重也呈現(xiàn)厥脫死證。有學者指出，《傷寒論》厥陰病篇中寒厥的論述，與臨床部分低血容量休克的臨床表現(xiàn)有類似之處[26]。寒熱錯雜厥的轉(zhuǎn)歸，或回轉(zhuǎn)太陰，或回轉(zhuǎn)陽明然后少陽；或加重形成寒厥。

三陰三陽病傳變機理與模式

1 傳變機理

表病內(nèi)傳與不傳，主要與病人的體質(zhì)類型、抗病能力、有無痼疾、治療情況、病后護理，以及疾邪微甚和類型等因素有關(guān)。診時憑脈證判斷其是否過經(jīng)，不可拘泥于具體日數(shù)，如一日太陽，二日陽明之類。傳變方式有順傳、逆?zhèn)?、直中、越?jīng)傳、表里傳，或表里九傳（濕熱型外感熱?。27]，或合病并病之類。傷寒大師李培生先生認為表病內(nèi)傳的規(guī)律，一般有從陽、從陰之別，即寒化、熱化。正如鮮光亞醫(yī)師指出，陰寒之體感受風寒之邪，風寒之邪自始至終保持著原有的性質(zhì)，自表而里由實而虛向著陰證寒證的方向傳變；陽熱之體感受風寒之邪，風寒之邪逐漸化熱一改其原有的性質(zhì)，自表而里由實而虛向著陽證熱證的方向傳變[28]。其中，熱傷津、寒傷陽在整個傷寒病傳變過程扮演著重要的角色，寒化、熱化與患者體質(zhì)狀態(tài)有關(guān)。邪正斗爭必導致虛實變化，并在此基礎上決定了其傳變模式的異同，或向愈，或惡化，也是仲景扶陽、護陰的原因。余天泰醫(yī)師認為，盡管六經(jīng)病證其傳變錯綜復雜，因陽主陰從，但起著決定性作用的仍是陽氣（即正氣）[29]。

2 六病次序

2.1 三陽病的先后次序 關(guān)于三陽病的先后順序，涉及到少陽為太陽和陽明之樞紐，以及邪從太陽入里進展過程中勢必伴隨傷陽而導致體虛，即半表半里或者說表里同病的問題。從三陽病之發(fā)熱主證，太陽發(fā)熱惡寒、少陽寒熱往來、陽明單熱不寒分析，熱象逐漸增加。再參照厥陰病之厥熱勝復，以及厥陰與少陽二者對應關(guān)系，均用和法治之、同處樞紐地位、同有虛的一面來看，少陽病階段之虛不是問題的關(guān)鍵，重點在于其樞紐地位。若寒邪為主，或熱邪寒化（體質(zhì)偏寒），病從少陽進入太陰；相反，熱邪偏盛，或寒邪熱化（體質(zhì)偏熱），病從少陽進入陽明，它是太陽病與陽明病的樞紐。隨便提及的是，這里樞紐還包含陽病入陰或陰病出陽，以及寒化熱化這兩個方面的內(nèi)容。袁春梅醫(yī)師研究傷寒三陽病的先后次序，指出少陽介于太陽陽明之間[30]，依據(jù)有四，一是剔除太陽，少陽為表陽明為里，才符合先表后里的治療原則；傷寒論的半表半里是指太陽為表陽明為里的前提下而論述的；邪傳三陽的次序是，一日太陽，二日少陽，三日陽明；四是王叔和受到《內(nèi)經(jīng)》的影響把次序弄顛倒了。

2.2 三陰病的先后次序 關(guān)于三陰病的先后順序，因為陰陽離決是生命終結(jié)的最后狀態(tài)，表現(xiàn)為亡陽、陽脫、厥脫，所以少陰病只能是三陰病的最后階段，而少陰病篇諸多死證也充分體現(xiàn)了這一點，這樣三陰病的次序為太陰、厥陰、少陰。有學者指出，厥陰病為三陰病之樞紐，非六經(jīng)病最后階段[31]，也間接證明了少陰病才是最后階段這一觀點。

3 傳變模式

3.1 三陽病傳變 進展模式：太陽病→少陽病→陽明病（邪由表入里），或者太陽越過少陽直入陽明，或二陽三陽合病并病。向愈模式：陽明病轉(zhuǎn)歸少陽而愈（邪由里出表）。

3.2 三陰病傳變 進展模式：常見情況太陰→少陰（脾陽虛到脾腎陽虛），少見情況厥陰→少陰（陰竭到陽脫）；或者三陽與太陰少陰合病并病，陽明病→厥陰病。向愈模式：太陰厥陰回轉(zhuǎn)陽明少陽，厥陰少陰回轉(zhuǎn)至太陰。

3.3 傷寒病演變類型 一個是熱傷陰路線：太陽病→少陽病→陽明病→厥陰→少陰。另一個是寒傷陽路線：太陽病→少陽病→太陰→少陰（太陽經(jīng)少陽入三陰）；太陽病→太陰→少陰（太陽經(jīng)太陰到少陰）；太陽病→少陰（太陽直入少陰）。

3.4 外感熱病濕熱型演變 與上述提到的寒證、熱證不同，其傳變類似溫病的三焦傳變模式，即“直行中道，流布三焦”[32]。也是從太陽病經(jīng)少陽病進行進入陽明開始，陽明濕熱之黃疸為其代表，然后隨著濕與熱的權(quán)重紛爭而發(fā)生兩個方向演變，一是中焦向中下二焦擴展；二是熱大于濕走向厥陰傷津之路、濕大于熱走向少陰傷陽之道。見表1。

表1 三陰三陽病傳變模式

外感熱病之寒溫一體化診療模式

仲景把太陽病分為3 大類：太陽傷寒、太陽中風和太陽溫病，依次，我們將整個外感熱病分成溫病類、中病類和傷病類3 大類[33]。冬季包含中寒（體質(zhì)偏寒）、傷寒（內(nèi)外不虛）和寒溫（體質(zhì)偏熱），春季包含中風、傷風和風溫（溫?。?、秋和長夏三季也是如此。不同季節(jié)發(fā)病種類差異以及三種類型的差異，完全是六淫有別以及不同個體發(fā)病時所處寒熱虛實狀態(tài)之差異使然?！爸胁☆悺庇赏瑲庀嗲?、內(nèi)外相因所致，外風入里形成中風（春季）；暑挾熱入里曰中暑（夏）；內(nèi)外濕相求為中濕（長夏）；外燥同內(nèi)燥相結(jié)合致中燥（秋）；內(nèi)外寒相因直中形成中寒（冬）。“傷病類”為邪中即發(fā)，如春季風淫中人即發(fā)者為傷風；夏季暑淫中人即發(fā)者為傷暑；長夏傷于濕為傷濕；秋傷于燥者為傷燥；冬季傷于寒邪者為傷寒?！皽夭☆悺庇伸鍤庖齽臃鹚?，冬傷于寒在春被風引動為風溫（相當于春溫）、在夏被暑引動為暑溫；或者說，春傷于風至秋被燥引動者為伏暑（命名為燥溫似更恰當）、被冬之寒引動者成寒溫；當然，冬傷于寒或春傷于風在長夏被濕引動者為濕溫（見表2）。需要指出的是，春季發(fā)病，除了中風、傷風和風溫常見之外，不排除傷于寒（倒春寒）或傷于暑（提前至）之可能，同樣，冬季不排除傷于燥和傷于風之情況。

表2 外感熱病時令發(fā)病類型

總之，傷寒論三陰三陽病的傳變，一方面與外感邪氣類型及其盛衰有關(guān)，另一方面與病人體質(zhì)及抗病能力、有無基礎病，同時還關(guān)系到治療、護理情況等方面的情況有關(guān)。這其中陽氣在整個傳變過程中起著至關(guān)重要的作用，它是邪正交爭后邪退正復的基礎。在體質(zhì)類型、寒熱偏移的前提下，結(jié)合少陽病、厥陰病處于傷寒三陰三陽病的樞紐地位，奠定了其傳變模式大體分為少陽病熱化入陽明厥陰熱傷津而陰竭、少陽病寒化寒傷陽而亡陽兩個主要進展路線。而回轉(zhuǎn)向愈路線，也是兩個類似模式，陽氣恢復少陰到太陰再到陽明少陽，另一個是陰津回轉(zhuǎn)厥陰到陽明少陽，所以，仲景論治傷寒病不離扶陽氣與保津液兩大法寶，其中扶陽氣占主導地位。