馬瑞蘭

( 天津醫(yī)院小兒骨科, 天津 300211 )

股骨頭缺血壞死(Perthes)病,又稱股骨頭骨骺缺血性壞死、髖關節(jié)骨軟骨病,患者多為4 ～12 歲兒童,單側(cè)發(fā)病,女少男多,病因未知,醫(yī)學上定義為自限性的非系統(tǒng)疾病[1]。 本病會造成患兒的骨細胞凋亡,從而導致骨壞死,在發(fā)生骨壞死后,血管又會開始重新形成,隨后再產(chǎn)生骨化,新骨分層沉積于壞死的骨小梁上,最初形成的新骨是交織骨,具有可塑性。 疾病的早期表現(xiàn)和滑膜炎癥狀具有相似性,主要有步態(tài)跛行、病側(cè)關節(jié)疼痛,關節(jié)內(nèi)外側(cè)活動受限等癥狀,且持續(xù)時間較長,通常可達1 ～2 個月。 兒童Perthes 病的X 線征象比較復雜,通常情況下表現(xiàn)為股骨頭碎裂、塌陷、囊性變等。 病變愈合后會有程度不一的損傷,如畸形或關節(jié)功能障礙[2]。 Perthes病治療方案的制定需根據(jù)患病時的年齡、病程長短和X 線表現(xiàn)等綜合考慮,選擇不同的治療方法,主要分為非手術和手術方法2 種。 由于該疾病預后無法在短期內(nèi)明確判斷,所以不管年齡大小都應給予積極治療,且在股骨頭無明顯畸形前治療效果最佳。salter 骨盆截骨術即通過手術改變髖臼的方向,校正為正常生理方向,在髖臼結(jié)構(gòu)、體積容量不變的情況下,增加股骨頭覆蓋面積[3]。 持續(xù)質(zhì)量改進方式的質(zhì)量管理程序(POCUS -PDCA)發(fā)現(xiàn)了小兒Perthes病患者護理過程中存在的不足和失誤,以提高護理質(zhì)量并提供了一種神經(jīng)系統(tǒng)評價護理研究所獲得并在實踐中得到承認的手段。 POCUS -PDCA 是PDCA 周期的進一步擴展,其目的在于更加細致地理解和分析程序中各個環(huán)節(jié),從而提高質(zhì)量,并已在多個學科中得到了成功運用。 相關研究指出,POCUS -PDCA 程序?qū)δX梗死后吞咽障礙的評估和處理進行了持續(xù)質(zhì)量改進,取得了良好效果。 另有研究指出,應用POCUS - PDCA 程序提高了手術臺的使用效率,減少了病人的等待時間。 將POCUS - PDCA 程序應用兒童Perthes 病術后的護理工作中,尋找缺陷與錯誤,發(fā)現(xiàn)問題,及時改進護理質(zhì)量,POCUS -PDCA 的應用對醫(yī)院的醫(yī)療和護理工作在計劃、實施、確認檢查、處置過程中有著重大作用和意義。 為此,以我院2016 年3 月—2021 年3 月收治的60 例Perthes 病患兒為研究對象,本次研究采用該術式,術后護理為POCUS - PDCA 程序護理。 詳情報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以我院2016 年3 月—2021 年3 月收治的60 例Perthes 病患兒為研究對象,按就診時間先后隨機分為2 組,觀察組和對照組,每組各30 例,采用salter骨盆截骨術治療,對照組男24 例,女6 例;年齡7 ～10 歲,平均年齡為(7.25 ±0.34)歲。 觀察組女9 例,男21 例;年齡6 ～9 歲,平均年齡為(6.73 ±0.15)歲。 所有患兒一般資料對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 本次研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準。(1)納入標準:年齡在6 歲以上;患髖進行性、持續(xù)性關節(jié)疼痛,活動受限;股骨頭受累程度達Herring C型;髖關節(jié)半脫位。 (2)排除標準:患兒年齡在6 歲以下;無患髖進行性、持續(xù)性關節(jié)疼痛,活動受限;Herring A、B 型。

1.2 方法

對照組行綜合護理。 術后對患兒心率、呼吸、血壓等體征進行監(jiān)測,預防并發(fā)癥情況,麻醉失效后行疼痛護理并指導患兒被動鍛煉,病情好轉(zhuǎn)循序漸進引導主動鍛煉。 觀察組行POCUS - PDCA 程序護理。 (1)POCUS 持續(xù)質(zhì)量改進:P(發(fā)現(xiàn)問題)。 總結(jié)此前護理工作的方式方法和經(jīng)驗,結(jié)合患者的實際情況,確定在后續(xù)的護理中需改進的問題以及護理工作的重點。 O(編組)。 設立改善護理小組,每組共6 人,確認1 位負責人,安排護理工作的具體內(nèi)容,將分工下放到每位護理人員身上,每周安排1 次例會,在會上提出1 周中遇到的護理問題,共同討論并得出具體的改善措施,不斷優(yōu)化護理模式,提高護理治療,1 人(助理)負責記錄問題和解決方法,以及護理過程中各種資料的收集整理。 余下4 人(組員)嚴格按照制定的護理方案開展護理工作。 C(闡明流程)。 查閱此前醫(yī)院類似病歷資料以及相關的醫(yī)學論著和文獻,確認術后并發(fā)癥類型并記錄,提前對患兒可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預防,有助于促進病情康復,提高預后效果。 U(懂得問題原因)。 分析研究并發(fā)癥的產(chǎn)生的具體原因(人為因素、器械因素、物料設備、方法等),對此前相關并發(fā)癥進行分析總結(jié),觀察術后并發(fā)癥易發(fā)時間段。 S(選擇改進方案)。據(jù)患者的實際情況對護理方案做出優(yōu)化調(diào)整。 (2)PDCA(戴明循環(huán)法):P(策劃)。 充分查閱相關醫(yī)學資料,擬定減少術后并發(fā)癥情況的方案,從引起并發(fā)癥的危險因素入手,熟悉整個流程,深入了解并發(fā)癥起因,患兒情況不同,出現(xiàn)的并發(fā)癥也有所差異,要針對性選取合適的改善方法。 D(執(zhí)行)。 負責人定時了解本組患兒情況,觀察記錄他們的各項身體指標,通過一對一的深入交流了解他們的心理狀態(tài),仔細詢問患兒有無身體不適的情況,引導他們說出真實的情況,并對其狀態(tài)進行科學評估,確保評估的真實性和合理性,根據(jù)評估結(jié)果實時調(diào)整護理方案。 C(核實)。 組員隨時觀察患兒切口出血、感染、壓瘡、關節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥,嚴格按護理方案執(zhí)行,記錄并分析護理過程,校正出現(xiàn)的誤差。 小組每周組織會議對該病重難點問題進行質(zhì)檢及改進。 A(處理)。 記錄有效護理措施,將其以標準化的過程確定下來,總結(jié)此前護理過程中出現(xiàn)問題的原因和經(jīng)驗,引起重視及時進行調(diào)整,未解決的問題進入下個循環(huán),反復循環(huán),改進護理方案。

1.3 觀察指標

觀察2 組患兒術后感染率、并發(fā)癥情況、傷口愈合時間及住院時間、生活質(zhì)量和家長滿意度,并進行對比。 (1)術后感染率:觀察2 組感染情況,并計算感染率。 (2)傷口愈合時間及住院時間:觀察2 組患兒的傷口愈合時間及住院時間。 (3)生活質(zhì)量:采取SF-36 量表中的5 個維度(生理職能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康)評價2 組患兒的生活質(zhì)量。 各維度分值為100 分,分數(shù)越高,則提示患兒生活質(zhì)量越高。 (4)Harris 評分:以國際通用Harris評分表對護理療效進行評判。 具體包含疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動度等方面。 總分100 分,有4 個等級:優(yōu),≥90 分;良,80 ～89 分;一般,70 ～79 分,差,＜70 分。 (5)并發(fā)癥及切口愈合情況:觀察2 組并發(fā)癥(切口感染、出血)及切口愈合情況。 (6)家長滿意度:采取自行設計的滿意度問卷表對2 組家長滿意度進行了解。 等級為非常滿意、一般滿意及不滿意。 計算方法為:滿意度= (非常滿意+ 一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行分析,計數(shù)資料以(n,%) 表示,卡方(χ2) 檢測;計量資料以()表示,t 進行檢測,P＜0.05為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組術后感染率對比

對照組術后感染率明顯高于觀察組,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組術后感染率對比(n,%)

2.2 2 組傷口愈合時間及住院時間對比

觀察組患兒術后傷口愈合時間、住院時間明顯低于對照組,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組傷口愈合時間及住院時間對比(,d)

表2 2 組傷口愈合時間及住院時間對比(,d)

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2.3 2 組護理后Harris 評分對比

2 組患兒術后Harris 評分比較,對照組Harris 評分明顯低于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2 組護理后Harris 評分對比(,分)

表3 2 組護理后Harris 評分對比(,分)

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2.4 2 組護理后生活質(zhì)量對比

2 組患兒術后生活質(zhì)量評分比較,對照組生活質(zhì)量評分明顯低于觀察組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組護理后生活質(zhì)量對比(,分)

表4 2 組護理后生活質(zhì)量對比(,分)

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2.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生率及切口愈合率對比

2 組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,其中對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%,對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);切口愈合率情況比較,其中對照組切口愈合率為70.00%,觀察組切口愈合率為96.67%,對照組切口愈合率低于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組并發(fā)癥發(fā)生率及切口愈合率比較分析(n,%)

2.6 2 組護理后家長滿意度對比

2 組患兒術后滿意度情況比較,其中對照組家長滿意度為60.00% (18/30),觀察組家長滿意度為93.33%(28/30),對照組家長滿意度明顯低于觀察組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組護理后家長滿意度對比(n,%)

3 討論

行salter 骨盆截骨術治療Perthes 病后,并非表明疾病康復,患者康復關鍵為術后護理[4]。 術后患髖骨多采用支具固定,且固定時間過長,易發(fā)生廢用性肌肉萎縮,致使髖關節(jié)活動受限,不利于患兒術后康復。 Perthes 病術后多為綜合護理,相比于一般護理,該方法更為全面,包含心理、疼痛、并發(fā)癥、功能鍛煉等多方面護理,有助于其術后康復,同時該方法也存在弊端,護理過程中,無硬性標準,主觀判斷占多數(shù)[5]。 POCUS-PDCA 程序即CQI 理論和戴明循環(huán)法的結(jié)合,重在了解分析過程,肯定結(jié)果,直面問題,反復循環(huán),不斷提升質(zhì)量。 POCUS -PDCA 程序被眾多學者應用,張華東[6]等應用該程序在外科術后感染中,降低了患者感染風險。 相關研究中,運用POCUS-PDCA 程序在創(chuàng)傷傷口?？崎T診護理中,對護理質(zhì)量進行嚴格把關[7]。

兒童身體各項器官組織發(fā)育尚不成熟,對疼痛的敏感度也非常高,Perthes 病術后可能發(fā)生一系列的不良并發(fā)癥,對其后續(xù)的生長發(fā)育造成一定的不良影響。 常規(guī)護理注重于對患兒目前身體指標的維持,不具有前瞻性,可能會忽略對他們術后并發(fā)癥的預防,降低治療和預后效果。 POCUS -PDCA 程序護理,即通過P(發(fā)現(xiàn)問題)、O(編組)、C(闡明流程)、U(懂得問題原因)、S(選擇改進方案)、P(策劃)、D(執(zhí)行)、C(核實)、A(處理)等流程,將護理方案的實施過程確定下來,使護理工作更具有完整性,能夠及時對護理過程中發(fā)生的問題進行解決和優(yōu)化調(diào)整,減少了護理人員出現(xiàn)護理不良事件的概率,相比于綜合護理,其優(yōu)勢在于目標更加明確、流程更加規(guī)范,護理質(zhì)量也不斷提升。 在POCUS - PDCA 程序護理實施過程中,通過調(diào)查分析患兒的具體情況,充分查閱相關護理資料,制定出科學合理的護理方案。再指定相關的負責人對護理人員的工作進行指導和監(jiān)督,提高他們的護理質(zhì)量和護理效率。 定期召開護理討論會,對近期發(fā)生的護理問題進行總結(jié)和優(yōu)化改善,并據(jù)此對護理方案進行調(diào)整,確保患兒能始終得到最優(yōu)的護理。 此模式的優(yōu)點還在于,護理人員可以根據(jù)既定的流程反復循環(huán),記錄問題并進行解決,不斷改進護理的方式方法,將有效護理措施標準化,使護理模式更具科學性、合理性、完整性和可復制性[8-10]。 本次研究結(jié)果表明,對照組術后行綜合護理,感染率及并發(fā)癥情況明顯高于觀察組,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示POCUS -PDCA 程序護理能夠通過更加程序化和細節(jié)化的護理,顯著降低患兒的并發(fā)癥發(fā)生率及感染情況。 觀察組術后行POCUS -PDCA 程序護理,患兒傷口愈合時間、住院時間明顯低于對照組,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),提示,POCUS -PDCA 程序護理,能加速術后康復,減少住院時間。 2 組患兒術后行不同護理方法,統(tǒng)計Harris 評分,進行比較,對照組Harris 評分明顯低于觀察組,說明POCUS -PDCA 程序護理有助于恢復髖關節(jié)功能,降低疼痛等級,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 2 組患兒術后行不同護理方法,統(tǒng)計生活質(zhì)量評分,進行比較,對照組生活質(zhì)量評分明顯低于觀察組,說明POCUS -PDCA程序護理有助于提升患兒的生活質(zhì)量,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。 進行比較可見,對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組;數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 對照組切口愈合率為70.00%,觀察組切口愈合率為96.67%。 對照組切口愈合率低于觀察組,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 2 組患兒術后行不同護理方法,統(tǒng)計滿意度情況,其中對照組家長滿意度為93.33%(28/30),觀察組家長滿意度為60.00%(18/30)。 進行比較可見,對照組家長滿意度明顯低于觀察組,說明POCUS-PDCA 程序護理有助于提升家長的滿意度,數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。 由上述研究結(jié)果可見,Perthes 病術后行POCUS -PDCA 程序護理效果相比較常規(guī)護理效果更好,與其他相關性研究基本一致[11]。

綜上所述,Perthes 病術后行POCUS - PDCA 程序護理,能降低患兒術后感染及并發(fā)癥發(fā)生概率,有助于關節(jié)功能的恢復,減少住院時間。 通過POCUS-PDCA 程序,將護理方法標準化,更具科學合理性,術后應用POCUS-PDCA 程序護理,意義重大,值得推廣。