黃雯,王興純,唐熙,史夢

[1.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院(四川省第三人民醫(yī)院) 心血管腎內(nèi)科,四川 成都 610100; 2.天府新區(qū)人民醫(yī)院 放射科,四川 成都 610000; 3.成都市第二人民醫(yī)院 感染科,四川 成都 610000]

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床治療慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)患者的主要方式,通過替代腎臟功能清除機(jī)體內(nèi)有毒物質(zhì),達(dá)到提高患者生存率的目的[1]。但CRF患者M(jìn)HD治療期間受自身疾病、腎臟內(nèi)分泌功能降低及其他諸多因素影響,導(dǎo)致CRF患者治療期間常并發(fā)多重耐藥菌(multidrug resistance bacteria,MDROS)感染,加速疾病進(jìn)展,也是導(dǎo)致CRF患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。MDROS是指對多種抗生素存在嚴(yán)重耐藥性的細(xì)菌,其毒性較強(qiáng),廣譜抗生素治療效果較差,臨床治療較為困難[3]。MHD患者因病情復(fù)雜、入侵性操作較多,抗生素應(yīng)用廣泛,故其MDROS感染發(fā)生率較高,特別是老年MHD患者,因其機(jī)體功能衰退、抵抗力差,MDROS感染率顯著高于青年MHD患者;而MDROS感染易加劇病情嚴(yán)重程度,增加患者住院費(fèi)用及死亡率[4]。因此臨床需明確老年MHD患者M(jìn)DROS感染的病原菌分布情況,并分析其影響因素,針對相關(guān)因素制定相應(yīng)預(yù)防措施,對降低老年MHD患者M(jìn)DROS感染發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義。但目前臨床對老年MHD患者M(jìn)DROS感染影響因素的報(bào)道較少,難以為臨床預(yù)防提供有效指導(dǎo)。本研究旨在分析老年MHD患者M(jìn)DROS感染狀況及其影響因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月至2022年5月于四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院接受MHD治療的2 760例老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) CRF符合《內(nèi)科學(xué)(第8版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2) 均規(guī)律接受MHD治療;(3) 穩(wěn)定透析時(shí)間≥1年(4～6 h·次-1,3次·周-1)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并嚴(yán)重急慢性感染者;(2) 透析前4周有激素、鈣劑、磷劑等藥物服用史者;(3) 合并免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者;(4) 合并惡性腫瘤、腦血管意外者;(5) 合并嚴(yán)重心衰或心律失常,不耐受體外循環(huán)者;(6) 透析近12個(gè)月內(nèi)伴有嚴(yán)重出血者;(7) 伴有原發(fā)性甲狀旁腺疾病或骨代謝疾病者;(8) 治療期間死亡或放棄治療者。依據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入2 760例老年患者,其中男1 170例,女1 590例;年齡42～79歲,平均(57.14±4.32)歲。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 患者均實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù),采用端側(cè)吻合內(nèi)瘺手術(shù)吻合頭靜脈與橈動(dòng)脈,血液透析時(shí)將穿刺針置入瘺管內(nèi),連接透析機(jī)。采用德國費(fèi)森尤F80透析機(jī)、聚砜膜透析器進(jìn)行透析治療,給予標(biāo)準(zhǔn)的碳酸氫鹽透析液,鈣離子濃度為1.25 mmol·L-1,透析液流量為500 ml·min-1,血流量為200～350 ml·min-1,透析3次·周-1,4～6 h·次-1。每次透析超濾達(dá)到預(yù)計(jì)干重標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 病原菌檢測方法 取患者新鮮痰液、尿液、膽汁、膿液等相應(yīng)臨床標(biāo)本,于顯微鏡下觀察標(biāo)本質(zhì)量,將合格標(biāo)本接種于英國Oxid公司生產(chǎn)的5%羊血瓊脂培養(yǎng)基內(nèi),在35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h后,應(yīng)用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的Vitek2細(xì)菌鑒定細(xì)菌分布,并以紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn),參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standards institute,CLSI)制定的抗菌藥物敏感執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分析藥敏結(jié)果,按照表型篩查、表型確認(rèn)及基因確證判斷MDROS感染情況。根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中MDROS感染診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合所有老年患者病原學(xué)檢查結(jié)果及其臨床表現(xiàn),將其分為感染組與未感染組。

1.2.3 資料調(diào)查方法 設(shè)計(jì)臨床資料調(diào)查問卷,統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料,包括年齡、性別、抗生素應(yīng)用時(shí)間、是否合并高血壓、抗生素使用種類、有無血液過濾、是否建立人工氣道、是否合并糖尿病、有無中心靜脈置管、有無手術(shù)史、有無入侵性操作、機(jī)械通氣時(shí)間、是否留置尿管等,分析上述資料差異性,行單因素及多因素分析探討可能導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行處理分析,計(jì)數(shù)資料以例表示,組間差異采用χ2檢驗(yàn),老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素采用多元非條件Logistic回歸分析;P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年MHD患者M(jìn)DROS感染狀況

2 760例老年MHD患者中167例感染MDROS,占6.05%;感染患者共分離出332株病原菌,病原菌主要以金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主,分別占37.05%、20.78%、15.66%。見表1。

表1 老年MHD患者M(jìn)DROS感染狀況

2.2 感染組與未感染組老年MHD患者一般資料的比較

感染組在年齡、性別、抗生素應(yīng)用時(shí)間、是否合并高血壓、有無血液過濾、是否合并糖尿病、有無手術(shù)史等方面與未感染組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);感染組在抗生素使用種類、是否建立人工氣道、有無中心靜脈置管、有無入侵性操作、機(jī)械通氣時(shí)間、是否留置尿管等方面與未感染組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 感染組與未感染組老年MHD患者一般資料的比較 例

2.3 老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的多因素分析

將2.2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,并對其進(jìn)行賦值(表3),將老年MHD患者發(fā)生MDROS感染作為因變量,多元非條件Logistic回歸分析顯示,使用3種及以上抗生素、建立人工氣道、中心靜脈置管、入侵性操作、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、留置尿管可能是導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 老年MHD患者發(fā)生MDROS感染多因素Logistic回歸分析

3 討 論

MDROS感染是導(dǎo)致MHD患者病死的重要原因之一,老年MHD患者因病情較重、治療時(shí)間較長,故其MDROS感染風(fēng)險(xiǎn)較高,而感染MDROS易增加臨床治療難度,延長患者住院時(shí)間,加劇其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重還可導(dǎo)致患者死亡[7]。文獻(xiàn)報(bào)道,老年MHD治療患者的MDROS感染發(fā)生率明顯高于青年MHD患者[8]。因此,臨床需找出導(dǎo)致老年MHD患者感染MDROS的影響因素,并積極予以干預(yù)措施,以降低MDROS感染發(fā)生率,改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,167例患者感染MDROS,占6.05%,進(jìn)一步說明老年MHD患者感染MDROS風(fēng)險(xiǎn)較高,臨床早期防治尤為重要。

目前,抗菌藥物是臨床治療的常用手段之一,但常規(guī)抗菌藥物的治療效果不盡人意,可能與老年MHD患者感染MDROS病原菌的種類及藥敏有關(guān)。諸多文獻(xiàn)指出,MHD患者感染MDROS的主要病原菌為金黃色葡萄球菌,且耐藥性高[9-10]。本研究結(jié)果顯示,167例感染MDROS的老年MHD患者中,共分離出332株病原菌,病原菌主要以金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌為主,分別占37.05%、20.78%、15.66%,與上述研究基本相符。因此,臨床在對感染MDROS的老年MHD患者治療時(shí),應(yīng)定期監(jiān)測其病原菌分布情況,合理使用抗菌藥物。

本研究結(jié)果顯示,使用3種及以上抗生素、建立人工氣道、中心靜脈置管、入侵性操作、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、留置尿管可能是導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn),抗生素應(yīng)用導(dǎo)致的選擇性壓力是引發(fā)細(xì)菌耐藥的主要因素之一,而細(xì)菌的選擇性壓力多依賴于抗生素使用劑量與種類,當(dāng)患者應(yīng)用的抗生素劑量或種類達(dá)到亞致死劑量時(shí),其造成的選擇性壓力易促使機(jī)體行為、生理及組織等發(fā)生突變,影響耐藥細(xì)菌的基因與蛋白表達(dá),削弱機(jī)體免疫力及保護(hù)性防御系統(tǒng)功能,為耐藥菌進(jìn)入創(chuàng)造有利條件,進(jìn)而引發(fā)MDROS感染[11-12]。建立人工氣道雖可打開患者呼吸通路,但會(huì)破壞上呼吸道天然屏障,使下呼吸道與外界相通,進(jìn)而增加下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)若氣道管理、消毒、維護(hù)不規(guī)范,易給耐藥菌入侵提供捷徑,引發(fā)MDROS感染,而臨床建立人工氣道時(shí)需嚴(yán)格按照臨床規(guī)范操作,并做好消毒、護(hù)理工作,預(yù)防耐藥菌感染[13]。中心靜脈置管導(dǎo)致的多重耐藥菌感染多通過管腔內(nèi)、管腔外及血流等途徑,長期置管易造成病原菌依附導(dǎo)管定植并生長,進(jìn)而發(fā)生感染,而臨床針對中心靜脈置管的患者,需確保其管道通暢,并于輸注治療時(shí)觀察穿刺部位情況[14-15]。臨床各種入侵性操作易減弱機(jī)體原有保護(hù)屏障,破壞有利菌群生態(tài)環(huán)境,減少有利菌數(shù)量,降低其對機(jī)體保護(hù)功能,進(jìn)而增加耐藥菌感染發(fā)生率,引發(fā)老年MHD患者感染MDROS。長期機(jī)械通氣除會(huì)破壞患者氣道屏障與防御功能外,還易影響纖毛運(yùn)動(dòng)功能,削弱其對病原菌清除能力,且含有病原菌的呼吸機(jī)冷凝水進(jìn)入肺內(nèi)易引發(fā)下呼吸道感染,同時(shí)多次吸痰等操作易損傷氣道黏膜,為病原菌入侵提供門戶,進(jìn)而增加MDROS感染發(fā)生率[16-17];而臨床針對長期機(jī)械通氣的患者,需及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水,并做好機(jī)械通氣護(hù)理工作,預(yù)防MDROS感染發(fā)生。留置導(dǎo)尿管易損傷尿道黏膜,使膀胱與外界直接相通,進(jìn)而易導(dǎo)致耐藥菌進(jìn)入膀胱,引發(fā)MDROS感染[18-19]。而臨床針對留置尿管患者,需為其定期更換尿袋與尿管,預(yù)防病原菌定植,降低MDROS感染發(fā)生率。但本研究也存在一定局限性,隨訪周期較短,無法有效地評估MHD患者的長期預(yù)后,另外本研究的患者均為當(dāng)?shù)鼗颊?具有一定地域性,可能影響治療方案的臨床推廣。

綜上所述,使用3種及以上抗生素、建立人工氣道、中心靜脈置管、入侵性操作、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、留置尿管可能是導(dǎo)致老年MHD患者發(fā)生MDROS感染的影響因素,臨床治療時(shí)需積極予以預(yù)防措施,以期降低MDROS感染發(fā)生率。