劉興芽 王清英 徐建英

【摘要】? 目的? ? 探討基于列線圖構(gòu)建尿毒癥高通量血液透析（HFHD）患者心力衰竭預(yù)測(cè)模型的臨床價(jià)值。方法? ? 選取2021年5—12月新干縣人民醫(yī)院收治的115例終末期尿毒癥行HFHD患者，將患者分為心力衰竭組（45例）、未發(fā)生心力衰竭組（70例）。對(duì)比發(fā)生與未發(fā)生心力衰竭患者的基礎(chǔ)資料，根據(jù)Logistics多因素回歸結(jié)果建立列線圖模型。結(jié)果? ? 單因素分析顯示，年齡、透析齡、心血管病史、糖尿病史、QT間期離散度與心力衰竭發(fā)生關(guān)系密切（P<0.05）。將上述有明顯差異的變量納入多因素回歸分析，年齡≥60歲、透析齡≥36月、QT間期離散度≥63 ms為影響尿毒癥HFHD患者心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001）。該列線圖模型初始C-index為0.718，采用重復(fù)Bootstrap自抽樣方法驗(yàn)證后C-index為0.723，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)該模型擁有良好的區(qū)分度和一致性（χ2=8.123，P=0.633）。結(jié)論? ? 基于年齡、性別、透析齡、心血管病史4個(gè)影響因素搭建列線圖模型能夠針對(duì)HFHD擁有較好的區(qū)分度，將會(huì)對(duì)降低心力衰竭發(fā)生率以及改善預(yù)后具有較為顯著的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

【關(guān)鍵詞】? 列線圖； 尿毒癥高通量血液透析； 心力衰竭

中圖分類號(hào)：R459.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0024-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.008

尿毒癥為腎臟終末期表現(xiàn)，可引起疲乏、水腫等癥狀，由于腎臟難以發(fā)揮正常功能，較多毒性物質(zhì)及代謝終產(chǎn)物潴留于體內(nèi)，形成持續(xù)微炎癥狀態(tài)[1-2]。尿毒癥患者采用高通量維持性血液透析（HFHD）可在治療過程中利用維持性血液透析代替腎臟功能，進(jìn)而代謝毒性物質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。臨床研究顯示，炎癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，增加不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。HFHD能夠幫助患者清除體內(nèi)中大分子毒素及炎癥物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，降低心血管疾病的發(fā)生率[3-4]。針對(duì)許多尿毒癥患者經(jīng)過HFHD治療仍然出現(xiàn)心力衰竭情況，需要著重關(guān)注相關(guān)的危險(xiǎn)因素，及早干預(yù)，以預(yù)防并減少心血管不良事件的發(fā)生。通過列線圖構(gòu)建HFHD患者的心力衰竭預(yù)測(cè)模型至關(guān)重要[5]。在尿毒癥HFHD患者與普通人群之間，每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素所表現(xiàn)的評(píng)分模型存在巨大差異，因此構(gòu)建一個(gè)基于尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭事件的模型十分有必要。鑒于此，本研究旨在構(gòu)建并繪制一個(gè)基于尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭事件模型相應(yīng)的列線圖預(yù)測(cè)模型，以便能夠有效預(yù)測(cè)尿毒癥HFHD患者心力衰竭事件的發(fā)生。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2021年5—12月新干縣人民醫(yī)院收治的115例終末期尿毒癥行HFHD患者，將患者分為心力衰竭組（45例），未發(fā)生心力衰竭組（70例）。收集影響心力衰竭發(fā)生的相關(guān)因素，對(duì)比發(fā)生與未發(fā)生心力衰竭患者的資料，根據(jù)Logistics多因素回歸結(jié)果建立列線圖模型。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合終末期尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，性別不限；開展HFHD≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在心力衰竭史者；更換家庭住址、個(gè)人信息資料者；中途退出研究者；隨訪資料不全者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究中選擇退出或失訪患者；耐受性及依從性較差，無法保證按時(shí)治療者。

1.2? ? 方法? ? 所有患者均接受HFHD治療，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。（1）基線資料統(tǒng)計(jì)方法。設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、原發(fā)病、透析齡、QT間期離散度、心血管病史、腦血管病史、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)資料。（2）心力衰竭評(píng)估方法。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)心力衰竭發(fā)生情況，心力衰竭患者符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過CT、核磁共振等檢查確診為心力衰竭。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以秩和檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，通過受試者工作特征（ROC）曲線并采用1 000次Bootstrap自法檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛥^(qū)分度。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型一致性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 單因素Cox回歸分析? ? 單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、透析齡≥36個(gè)月、心血管病史、糖尿病史、QT間期離散度是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表1。

2.2? ? 多因素Cox回歸分析? ? 多因素分析顯示，年齡≥60歲、透析齡≥36個(gè)月、QT間期離散度≥63 ms是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.3? ? 尿毒癥HFHD患者列線圖模型構(gòu)建與評(píng)估? ? 借助獲得的多因素回歸系數(shù)（β）進(jìn)行列線圖模型構(gòu)建，評(píng)分模型的計(jì)算公式為Cox（p）=-1.75+1.03（年齡≥60=1）+0.73x（存在心血管疾病史=1）+0.86x（透析齡≥36=1）+0.76x（QT間期離散度≥63=1）。1個(gè)尿毒癥HFHD患者年齡≥60歲，年齡軸畫定向垂直線，得出該例患者的分?jǐn)?shù)為100分，同理無心血管疾病史為0分，透析齡≥36個(gè)月為80分，QT間期離散度≥63 ms為70分，該例患者的總分為250分。然后從總分軸處畫出風(fēng)險(xiǎn)垂直線，得出該名尿毒癥HFHD患者的發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)為70%，見表3。

該列線圖模型初始一致性指數(shù)（index of concordance，C-index）為0.718，采用重復(fù)Bootstrap自抽樣方法驗(yàn)證后C-index為0.723，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)該模型擁有良好的區(qū)分度和一致性（χ2=8.123，P=0.633）。研究得出本次模型初始C-index數(shù)據(jù)為0.719（95%CI為0.652～0.786），見圖1。然后利用重復(fù)Bootstrap自抽樣方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行1 000次內(nèi)部驗(yàn)證得出C-index數(shù)據(jù)為0.722（95%CI為0.656～0.788），見圖2。之后利用Hosmer-Lem-eshow檢驗(yàn)得出χ2=8.124，P=0.632。由此可見本研究建立的列線圖模型具備良好的區(qū)分度和一致性。

3? ? 討論

尿毒癥的主要治療方式是血液透析。在血液凈化技術(shù)發(fā)展下，維持性血液透析運(yùn)用十分廣泛，已經(jīng)成為治療尿毒癥的首選療法。在開展高通量維持性血液透析過程中，由于該療法代替了人體的腎臟代謝功能，極易引起體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，在一定程度上會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，從而提升心血管事件發(fā)生概率。人體的心腎功能是互相影響的，腎功能降低與心力衰竭密切相關(guān)。心血管疾病是血液透析患者主要死亡原因，占維持性血液透析死亡患者的40%以上，包括心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等，其中以心力衰竭為主[6-7]?？梢?，降低尿毒癥血液透析患者心力衰竭發(fā)生率較為重要。研究表明，維持性血液透析治療1 年以上的尿毒癥患者大部分會(huì)出現(xiàn)心功能減退、心臟結(jié)構(gòu)改變等，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)左室心肌肥厚和左室舒張功能減退，患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。HFHD能減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，清除中大分子毒素，減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng)，降低心血管疾病的發(fā)生率。即使接受HFHD治療，仍有較多尿毒癥患者出現(xiàn)心力衰竭。因此，構(gòu)建尿毒癥HFHD患者心力衰竭的預(yù)測(cè)模型較為重要[10]。

尿毒癥患者主要并發(fā)癥是心血管疾病，這也是尿毒癥血液透析患者死亡的主要原因，其中以心力衰竭為主。對(duì)尿毒癥血液透析患者進(jìn)行心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估十分重要，以便于采取一級(jí)預(yù)防措施、開啟早期治療、調(diào)整治療方案，從而改善預(yù)后[11]。疾病的發(fā)生包含多種病理生理途徑，單一的生物標(biāo)志物無法全面評(píng)估心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若將多種生物標(biāo)志物納入風(fēng)險(xiǎn)模型，或許可以提升預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度[12]。本次臨床研究納入尿毒癥HFHD患者作為研究對(duì)象，收集年齡、性別、透析齡等相關(guān)影響因素，對(duì)比發(fā)生與未發(fā)生心力衰竭患者的資料，根據(jù)Logistics多因素回歸結(jié)果建立列線圖模型。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、透析齡、心血管病史、糖尿病史、QT間期離散度是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。將上述有明顯差異的變量納入多因素回歸分析中，年齡≥60歲、透析齡≥36個(gè)月、QT間期離散度≥63 ms是尿毒癥HFHD患者發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001）。該列線圖模型初始C-index為0.719，1 000次內(nèi)部驗(yàn)證后C-index為0.722，且經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)該模型擁有良好的區(qū)分度和一致性（χ2=8.123，P=0.633）。

本次試驗(yàn)中年齡≥60歲是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將該因素列入模型中是因?yàn)槟挲g較大的患者身體機(jī)能較差，本身合并較多基礎(chǔ)病。透析齡≥36個(gè)月是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)橥肝鰰r(shí)間越長(zhǎng)，患者自身的腎功能衰竭情況越嚴(yán)重，患者體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)尿毒癥毒素潴留，腎功能容量負(fù)荷加大，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺加重，以上種種原因均會(huì)加大心力衰竭事件發(fā)生的概率。QT間期離散度≥63 ms也是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。QT間期離散度增加可能是因?yàn)樵谕肝鲞^程中為快速糾正酸中毒，導(dǎo)致人體離子交換異?；蛐募〖?xì)胞膜酸堿度失衡，患者在透析過程中會(huì)失去大量水分，進(jìn)而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞異常。

綜上所述，基于列線圖構(gòu)建尿毒癥HFHD患者心力衰竭的預(yù)測(cè)模型擁有良好的區(qū)分度和一致性。關(guān)注人群特殊性，將各種可能的影響因素全面納入風(fēng)險(xiǎn)模型，能夠提升預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，旨在為及早預(yù)測(cè)尿毒癥HFHD患者心力衰竭的發(fā)生提供新的思路，降低病死率，從而改善患者預(yù)后。

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