毛建武

【摘要】? 目的? ? 分析改良絲線結(jié)扎法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中處理闌尾系膜及根部的應(yīng)用。方法? ? 運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件將玉山縣人民醫(yī)院 2019年1月—2022年1月收治的66例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者根據(jù)治療方式分為傳統(tǒng)組和改良組，其中傳統(tǒng)組（n=33）運(yùn)用單純絲線結(jié)扎法處理闌尾系膜及根部，改良組（n=33）應(yīng)用改良絲線結(jié)扎法處理闌尾系膜及根部，比較2組結(jié)扎方法處理效果。結(jié)果? ? 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，改良組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組（P<0.05）。2組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組術(shù)后總并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 與單純絲線結(jié)扎法比較，改良絲線結(jié)扎法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中處理闌尾系膜及根部方面更具優(yōu)勢(shì)，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 闌尾切除術(shù)； 絲線結(jié)扎法； 闌尾系膜； 闌尾根部

中圖分類(lèi)號(hào)：R656.8? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）29-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.015

急性闌尾炎是普外科常見(jiàn)病，發(fā)病率達(dá)到7%～9%[1-2]?；颊咭喳?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、轉(zhuǎn)移性右下腹痛為突出表現(xiàn)。在治療方面，手術(shù)為首選治療方案，常采用開(kāi)腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)，前者由于創(chuàng)傷大、闌尾比鄰關(guān)系暴露困難等現(xiàn)已較少應(yīng)用，后者因?yàn)閯?chuàng)傷小、術(shù)中暴露廣泛、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)已被多數(shù)醫(yī)院采用。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，闌尾系膜及根部處理一直是臨床的關(guān)注重點(diǎn)，較為常見(jiàn)的處理方法有單純絲線結(jié)扎。與絲線結(jié)扎聯(lián)合荷包包埋的處理方法相比較，其操作更便捷，手術(shù)所花時(shí)間更短，術(shù)后為達(dá)到最佳結(jié)扎效果，往往需要反復(fù)調(diào)整絲線結(jié)扎位置，增加手術(shù)耗時(shí)。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)單純絲線結(jié)扎法改良情況進(jìn)行論述，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以66例需行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的患者為研究對(duì)象，所有患者均為玉山縣人民醫(yī)院2019年1月—2022年1月收治。根據(jù)治療方式將患者分為2組。傳統(tǒng)組33例，男性23例，女性10例；年齡10～80歲，平均年齡（33.51±3.90）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.51～30.73 kg/m2，平均（24.55±2.17） kg/m2；發(fā)病到入院時(shí)間4～70 h，平均（34.78±5.67） h；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13.60±2.10）×109/L，中性粒細(xì)胞（83.60±8.10）%；合并疾病，高血壓2例、糖尿病3例、冠心病1例；病理類(lèi)型，急性單純性闌尾炎12例、慢性闌尾炎急性發(fā)作10例、急性化膿性闌尾炎10例、急性壞疽穿孔性闌尾炎1例。改良組男性20例，女性13例；年齡11～79歲，平均年齡（33.60±4.20）歲；BMI 19.51～29.10 kg/m2，平均（24.50±1.33） kg/m2；發(fā)病到入院時(shí)間4～60 h，平均（34.50±4.33） h；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13.54±1.98）×109/L，中性粒細(xì)胞（83.51±7.41）%；合并疾病，高血壓1例、糖尿病2例、冠心病1例；病理類(lèi)型，急性單純性闌尾炎14例、慢性闌尾炎急性發(fā)作13例、急性化膿性闌尾炎6例、急性壞疽穿孔性闌尾炎0例。2組人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：綜合患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT、腹部彩超等確診為闌尾炎；滿足腹腔鏡闌尾切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；自愿接受手術(shù)治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下腹部腹腔鏡手術(shù)史者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；處于妊娠期女性；存在嚴(yán)重腹腔粘連者；需同期進(jìn)行其他手術(shù)者；凝血功能異常者；麻醉不耐受者；闌尾周?chē)撃[并已形成包塊，無(wú)法剝離者；闌尾惡性腫瘤者。

1.3? ? 方法? ? 術(shù)前準(zhǔn)備。2組患者術(shù)前均進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、心肝腎等功能檢查，排除手術(shù)禁忌證。若檢查中有指標(biāo)出現(xiàn)異常，請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

手術(shù)方法。傳統(tǒng)組采用單純絲線結(jié)扎法，改良組采用改良絲線結(jié)扎法，2組均由同一組臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。所用絲線來(lái)自湖南然元醫(yī)用高科技蛋白線有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173654672。

手術(shù)具體流程如下?；颊哐雠P，行氣管插管麻醉。于患者臍部上緣做一切口，長(zhǎng)約1 cm，氣腹針穿刺，經(jīng)穿刺部位置入10 mm Trocar，0號(hào)線固定Trocar套管，建立二氧化碳人工氣腹，初始?jí)毫?yīng)小于5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），逐漸增壓并使壓力保持在10～12 mmHg，小兒控制在6～8 mmHg。從10 mm Trocar置入30°腹腔鏡，并借助腹腔鏡觀察Trocar下方區(qū)域有無(wú)臟器損傷，并探查腹腔情況，排除其他腹腔病變。將臍平面與右鎖骨中線的交點(diǎn)處切開(kāi)，置入5 mm Trocar作為主操作孔；恥骨上方約3 cm處切開(kāi)，穿入5 mm Trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡直視下，將器械通過(guò)2個(gè)孔向闌尾方向穿刺，穿刺過(guò)程中保持力度均勻，動(dòng)作緩慢，以免損傷腸管或血管等。穿刺成功后，調(diào)整患者體位，頭低足高，使患者略向左傾斜，進(jìn)一步探查腹腔臟器，吸凈腹腔積液后，將腸鉗從自主操作孔進(jìn)入，沿著結(jié)腸帶向下找到闌尾；將無(wú)齒抓鉗由輔助操作孔進(jìn)入提起闌尾，暴露闌尾系膜動(dòng)脈，分離系膜和闌尾動(dòng)脈。傳統(tǒng)組用7 號(hào)絲線常規(guī)打結(jié)結(jié)扎處理闌尾系膜及根部，在距結(jié)扎線上方2 mm處切下闌尾，由主操作孔取出。觀察組將事先在體外打好活結(jié)的7號(hào)絲線由輔助操作孔送入，套扎在闌尾根部，并將絲線尾端引出體外，以便將闌尾提起。以7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾系膜，離斷。再以7號(hào)絲線打結(jié)闌尾根部，切斷闌尾裝入手套中取出。對(duì)肥大不能取出者，裁剪后分批取出。若患者闌尾根部水腫嚴(yán)重，轉(zhuǎn)用Hemolok 結(jié)扎鎖。觀察手術(shù)區(qū)域有無(wú)活性出血，若無(wú)，則將腹腔鏡器械撤出，穿刺器拔除，排出二氧化碳，以3-0號(hào)可吸收線縫合切口，連接負(fù)壓引流管。將闌尾標(biāo)本送檢。

術(shù)后處理。術(shù)后均給予奧硝唑、頭孢菌素類(lèi)等藥物進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)密切觀察引流液性質(zhì)，若液體清涼，且日引流液體少于10 mL，彩超顯示腹腔無(wú)積液，患者無(wú)發(fā)熱等癥狀即可拔除引流管。密切觀察患者切口情況，存在紅腫、線結(jié)反應(yīng)者，以酒精消毒；切口化膿、積液，及時(shí)清除，并用鹽水紗條引流。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥。其中手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有術(shù)中出血量（采用無(wú)菌紗布稱(chēng)重法，染血紗布質(zhì)量-未使用前紗布質(zhì)量，再換算成mL）、手術(shù)時(shí)間（從切皮開(kāi)始至取出闌尾）、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。術(shù)后由專(zhuān)人觀察并統(tǒng)計(jì)切口感染、殘端瘺、炎癥腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 研究所得數(shù)據(jù)采用Excel整理，SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較? ? 改良組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與傳統(tǒng)組比較，改良組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組并發(fā)癥情況比較? ? 2組切口感染、殘端瘺、炎癥腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腹脹及總并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。切口感染經(jīng)切開(kāi)引流、換藥，炎癥腸梗阻經(jīng)抗感染、補(bǔ)液，腹腔殘余膿腫經(jīng)抗生素、理療等對(duì)癥處理后均得以改善。腹脹患者未特殊處理，已自行緩解，見(jiàn)表2。

3? ? 討論

闌尾形似蚯蚓，位置在回盲瓣下方20～30 mm處。當(dāng)闌尾管腔阻塞時(shí)可引發(fā)闌尾炎癥，這是由于闌尾管腔相對(duì)較細(xì)，且開(kāi)口狹小，蜷曲的闌尾管腔很容易阻塞。在闌尾黏膜持續(xù)分泌黏液的影響下，阻塞的管腔壓力升高，導(dǎo)致闌尾血液循環(huán)障礙，最終誘發(fā)炎癥反應(yīng)。阻塞的管腔為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌提供了適宜的生存環(huán)境，使菌類(lèi)大量繁殖，分泌出的泌外毒素和內(nèi)毒素則損傷闌尾系膜，導(dǎo)致系膜潰瘍。細(xì)菌隨即進(jìn)入闌尾肌層，致闌尾壁壓力增高，從而進(jìn)一步阻礙闌尾血運(yùn)，最終可導(dǎo)致闌尾穿孔。病情進(jìn)一步加劇，發(fā)展成闌尾周?chē)撃[，從而引發(fā)膿毒血癥或感染性休克，威脅患者生命健康[3-4]。因此臨床上患者一旦被確診為急性闌尾炎，均建議盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

手術(shù)治療以腹腔鏡闌尾切除術(shù)為首選，但術(shù)中對(duì)于闌尾系膜及根部的處理方法，由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院處理方式各異，尚未達(dá)成共識(shí)?，F(xiàn)階段處理闌尾系膜及根部時(shí)應(yīng)用較多的有Hem-o-lok夾閉、鈦夾夾閉、絲線結(jié)扎+荷包包埋、可吸收夾夾閉、單純絲線結(jié)扎方法等。Hem-o-lok 夾閉經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，材質(zhì)對(duì)機(jī)體組織友好，不易引起腸粘連和炎癥反應(yīng)等，操作方便，對(duì)加快手術(shù)進(jìn)程有一定作用；鈦夾夾閉早期應(yīng)用廣泛，價(jià)格實(shí)惠，但易引起異物反應(yīng)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腸穿孔，臨床基本不再使用[5]；絲線結(jié)扎+荷包縫合包埋對(duì)減少闌尾殘端并發(fā)癥、術(shù)后腸粘連等有明顯作用；可吸收夾夾閉價(jià)格昂貴，可引發(fā)無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致粘連性腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致狡窄性腸梗阻，臨床已淘汰[6]。玉山縣人民醫(yī)院較多應(yīng)用單純絲線結(jié)扎法，在應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，打結(jié)操作時(shí)結(jié)扎點(diǎn)很難貼近闌尾系膜根部，導(dǎo)致結(jié)扎點(diǎn)距離系膜斷端較短，斷端易出現(xiàn)出血或結(jié)扎線脫落等情況[7]。黃傳江等[8]報(bào)道顯示，絲線松動(dòng)、脫落很容易引發(fā)闌尾殘端瘺，影響患者術(shù)后康復(fù)。為避免此類(lèi)情形發(fā)生，本研究對(duì)單純絲線結(jié)扎法進(jìn)行了改良。

本研究顯示，術(shù)中出血量改良組少于傳統(tǒng)組（P<0.05），手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組（P<0.05），說(shuō)明改良絲線結(jié)扎法對(duì)減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間有重要意義。這是因?yàn)椴捎酶牧冀z線結(jié)扎法操作時(shí)絲線尾端處于體外，更方便上提闌尾，可更好地固定闌尾，使闌尾系膜充分暴露，讓結(jié)扎點(diǎn)更靠近闌尾系膜根部，避免了反復(fù)移結(jié)扎線，減少了多余的操作；而傳統(tǒng)的絲線結(jié)扎法僅有2個(gè)操作孔，雙手持器械打結(jié)的同時(shí)上提游離的闌尾較為困難，闌尾根部無(wú)法完全暴露，操作者常需多次松開(kāi)器械，邊上提闌尾邊打結(jié)，操作慢，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)。改良絲線結(jié)扎法增加了1根牽引線，尾端可用止血鉗固定，操作者無(wú)需一手提闌尾，一手打結(jié)，可快速完成闌尾系膜及根部的處理，其操作原理類(lèi)似于闌尾系膜固定法。大量研究表示[9-10]，闌尾系膜固定后，腹腔鏡下精細(xì)化操作難度明顯降低，操作更便捷。改良絲線結(jié)扎法和傳統(tǒng)絲線結(jié)扎法雖本質(zhì)一致，但利用牽引線，增大了手術(shù)視野，讓闌尾系膜充分暴露，便于醫(yī)師操作，術(shù)中出血少。2組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能在于上述指標(biāo)與術(shù)中闌尾系膜及根部的結(jié)扎方法關(guān)聯(lián)性較小。在術(shù)后并發(fā)癥方面，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明改良絲線結(jié)扎法和傳統(tǒng)絲線結(jié)扎法一樣安全可靠，與苗云峰等[11]報(bào)道一致。改良絲線結(jié)扎法絲線尾端經(jīng)輔助操作孔引出，無(wú)需三角針穿過(guò)闌尾尖部系膜從腹壁引出，避免了腹壁再戳孔引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少腹壁感染。為避免增加感染風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較大的闌尾裁剪后裝入手套從Trocar孔分次取出，降低了腹壁戳孔被污染的概率。腹腔膿液的處理亦嚴(yán)格按照既往要求用吸引器和紗條清除，避免沖洗導(dǎo)致的髂窩感染。然而在苗云峰等的研究中，治療組術(shù)后腹脹發(fā)生率為22.5%顯著低于對(duì)照組（P<0.05），猜測(cè)可能與個(gè)體差異、樣本量等因素有關(guān)。

綜上可知，在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾系膜及根部處理中改良絲線結(jié)扎法與單純絲線結(jié)扎法一樣安全性好，然而改良絲線結(jié)扎法對(duì)減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間作用更加顯著，且操作簡(jiǎn)單，適合在基層醫(yī)院推廣。

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