汪麗娟

【摘要】? 目的? ? 分析門診處方審核與點評對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)作用。方法? ? 分別在門診處方審核與點評實施前（2019年1—12月）、實施后（2020年1—12月）抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科以及耳鼻喉等科室共計1 200張門診處方作為研究對象，對實施前后的門診處方合格率及不合理項目進(jìn)行對比。結(jié)果? ? 實施審核與點評前，門診處方不合格率為6.67%，實施后為4.17%，實施后明顯低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。實施審核與點評后，門診處方書寫不規(guī)范率為1.33%，用藥不適宜率為1.67%，超常處方率為1.17%?？偨Y(jié)門診處方不合格的具體類型可見，書寫不規(guī)范類處方中藥名不規(guī)范處方占比較高，達(dá)到0.83%；用藥不適宜類處方中適應(yīng)證不適宜處方占比較高，達(dá)到0.50%；超常處方以超說明書用藥處方為主，占比達(dá)到0.67%。結(jié)論? ? 對門診處方開展審核與點評，可在一定程度上減少醫(yī)院門診處方不合理的情況，為門診后續(xù)改善處方審核機(jī)制提供客觀的數(shù)據(jù)參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 門診處方審核； 點評； 不合理用藥； 超常處方

中圖分類號：R95? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.046

門診處方是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者開具對應(yīng)診治藥物的主要憑證，具有法律效應(yīng)。門診處方的合理性不僅與與臨床治療效果及用藥安全密切相關(guān)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的直接體現(xiàn)。一旦門診處方出現(xiàn)不合理的情況，不僅會影響患者身體健康，還有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。臨床只有不斷加強(qiáng)對門診處方的審核與點評，及時發(fā)現(xiàn)門診處方中的不合理情況，并做出調(diào)整，才能進(jìn)一步提高用藥安全性[2]。國衛(wèi)辦發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中明確提到，醫(yī)師開具的處方需要經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的審核且通過后才能進(jìn)入收費、調(diào)配環(huán)節(jié)。處方審核及點評工作應(yīng)當(dāng)貫穿處方開具過程中，合理開展處方審核與點評有助于避免不合理處方影響后期藥物調(diào)配的準(zhǔn)確性[3]。本研究將2019年1—12月及2020年1—12月各抽取的1 200張門診處方作為主要研究對象，并對2020年1—12月抽取的門診處方進(jìn)行審核與點評，分析門診處方審核與點評對臨床不合理用藥的干預(yù)作用，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 分別在門診處方審核與點評實施前（2019年1—12月）、實施后（2020年1—12月）抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科以及耳鼻喉等科室1 200張門診處方進(jìn)行研究，每個科室各抽取300張。

1.2? ? 方法? ? 實施前，定期對門診處方進(jìn)行抽查，記錄不合理的情況，每月召開一次工作會議，針對門診處方常出現(xiàn)的不合理情況進(jìn)行討論分析，商議解決方法，并予以糾正。

實施后措施。（1）審核。電子系統(tǒng)審核初審，主治醫(yī)師開具處方后，需將處方輸送至智能審核系統(tǒng)進(jìn)行初審，智能審核系統(tǒng)分析存在問題或疑似存在問題的處方，并將該類處方反饋到審方藥師手上。人工復(fù)審，智能審核系統(tǒng)反饋的處方，需交由專業(yè)審方醫(yī)師進(jìn)行復(fù)審，復(fù)審過程遵照“四查十對”原則，審核內(nèi)容包括處方開具的日期、門診號、處方號、患者個人信息，確認(rèn)有無新添加的診斷或是否對原始臨床診斷進(jìn)行修改，并核對處方上注明的科別、醫(yī)師，醫(yī)師代碼等信息是否齊全。審核時嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《中國人民共和國藥物管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《藥理學(xué)（第8版）》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）《中華人民共和國藥典》《新編藥物學(xué)》等相關(guān)規(guī)章制度診斷問題處方，確認(rèn)處方的不合理情況后，需將其返回至主治醫(yī)師手上，對處方當(dāng)中表達(dá)不清晰或存在歧義的部分與主治醫(yī)師進(jìn)行核對后，讓主治醫(yī)師重新填寫。針對疑似存在問題的處方，先讓醫(yī)師確認(rèn)是否為本人書寫，后請醫(yī)師提出藥學(xué)修改意見以供后續(xù)修改醫(yī)囑時參考，并對部分不規(guī)范的信息書寫格式進(jìn)行修正。對缺項信息進(jìn)行補(bǔ)充，可在確認(rèn)合格后輸送至收費調(diào)配系統(tǒng)。（2）點評。建立門診處方點評小組，組員包括1名正副主任醫(yī)師各1名、主管藥師1名及主治醫(yī)師1名。點評方法包括對門診處方開展人工點評以及電子系統(tǒng)點評。點評時需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行，如《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《處方管理方法》等。運用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖法等對抽檢門診處方中不合理處方產(chǎn)生的主要、次要原因進(jìn)行分析和總結(jié)。定期整合近一階段不合理處方開具情況及原因，將定期處方考評結(jié)構(gòu)與各科醫(yī)師的績效考核標(biāo)準(zhǔn)掛鉤。建立長效醫(yī)療質(zhì)量考核機(jī)制，不斷完善醫(yī)院處方質(zhì)量考評制度。聯(lián)合醫(yī)院質(zhì)控委員會相關(guān)人員構(gòu)建多級質(zhì)控體系，倡導(dǎo)多部門協(xié)作，定期抽檢處方質(zhì)量，并開展醫(yī)療質(zhì)量分析會議，改善不合理處方開具現(xiàn)狀。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 分別于門診處方審核與點評工作開展前后，統(tǒng)計門診處方中的不合理處方，并對處方進(jìn)行分類，明確各類不合理處方具體類型后進(jìn)行對比。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 門診處方不合格率? ? 實施審核與點評前，門診處方不合格率為6.67%，實施后為4.17%，實施后明顯低于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 實施后不合理項目? ? 實施審核與點評后，門診處方書寫不規(guī)范率為1.33%，用藥不適宜率為1.67%，超常處方率為1.17%，見表2。

3? ? 討論

臨床合理用藥水平是醫(yī)療服務(wù)水平及醫(yī)療資源利用合理性的直接體現(xiàn)，而門診處方是醫(yī)院開具藥物的重要憑證。開具準(zhǔn)確的門診處方有利于保障患者的用藥安全，合理控制患者在治療方面的支出。近幾年，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，藥品種類不斷在增多，部分醫(yī)師在開具門診處方時并未重視處方書寫的規(guī)范性以及藥物使用的合理性，極易出現(xiàn)藥名書寫不規(guī)范、配伍禁忌等狀況，導(dǎo)致患者病情控制不理想、治療效果不佳，最終導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年升高[4]。為了避免以上事件影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平及形象，醫(yī)院還需加強(qiáng)對門診處方的管理，嚴(yán)格按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《藥理學(xué)（第8版）》等相關(guān)規(guī)章制度對處方進(jìn)行審核和點評，有效減少不合理處方或藥物調(diào)配差錯等情況的發(fā)生，避免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。

3.1? ? 抽檢門診處方不合理情況及成因分析? ? 本次對門診處方實施審核與點評工作后發(fā)現(xiàn)，所抽檢的門診處方不合理類型主要有3種（書寫不規(guī)范、用藥不適宜以及超常處方）。書寫不規(guī)范常見的項目有：藥名不規(guī)范，部分醫(yī)師在開具處方時，多習(xí)慣直接簡寫藥物名稱或?qū)懗蓜e稱，未嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定書寫藥品通用名[5]；藥品用法、用量描述含糊，如為患者開具霧化吸入或噴霧等藥品時，用法直接書寫成“自用”，且并未寫明每次使用的劑量。用藥不適宜常見項目有：適應(yīng)證不適宜，如為細(xì)菌、病毒感染的患者開具治療甲型流感或乙型流感的藥物；聯(lián)合用藥不適宜，同時給予冠心病心絞痛患者美托洛爾緩釋片和單硝酸異山梨酯[6]；配伍禁忌，同時為患者開具青霉素類藥物和四環(huán)素類藥物。還有部分醫(yī)師對各類藥物的相互作用不夠了解，亦或?qū)Σ糠炙幬镏g的拮抗作用缺乏了解，進(jìn)而導(dǎo)致無正當(dāng)理由開具大處方（藥品品種較多且數(shù)量較大），藥物用量與規(guī)定不符、藥物劑型或給藥途徑不符合臨床診斷等不合理處方產(chǎn)生。藥物的給藥途徑包括靜脈注射、皮下注射等，注射類藥物不可口服，而緩釋類藥物需要確保藥物以完整形態(tài)進(jìn)入人體。本次抽檢處方中出現(xiàn)1張給藥途徑不符合臨床診斷的處方。不合理的給藥方式很可能導(dǎo)致藥物難以發(fā)揮正常的藥理作用，進(jìn)而影響人體吸收藥物的速度和效率。超常處方常見項目有：超說明書用藥，未嚴(yán)格按照說明書中的用法及用量為患者開具藥物；開具高價藥物，在無理由的情況下為患者開具價格過高的藥物。超常處方所引發(fā)的非必要醫(yī)療支出可能會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時留下潛在的安全隱患，甚至可能引發(fā)醫(yī)患沖突。

以上不合理處方的產(chǎn)生主要可歸結(jié)為藥師、醫(yī)師自身因素。藥師與醫(yī)師均需要承擔(dān)審核的任務(wù)，而藥師如果面對發(fā)藥高峰期，則很難有充足的時間去逐一審核處方，無形中增加了處方漏審的可能性。部分藥師忽視了《處方調(diào)劑相關(guān)制度》中發(fā)藥、審核處方等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，往往會同時進(jìn)行發(fā)藥、處方審核工作，直至藥品交至患者手中才發(fā)現(xiàn)存在給藥重復(fù)問題[7]。與醫(yī)師相比，藥師在審核處方時具有的參考資料較少，難以通過臨床檢查報告來判斷藥方與臨床診斷的符合情況。醫(yī)師審核處方過程中，遇到部分多系統(tǒng)疾病患者時，可能需要聯(lián)合其他?？埔煌_藥，部分醫(yī)師無法保證有足夠的時間來審查處方，進(jìn)而引發(fā)一部分書寫不規(guī)范、處方不規(guī)范等問題。

3.2? ? 門診處方審核與點評對不合理用藥的干預(yù)作用及改善建議? ? 綜合以上分析結(jié)果可見，調(diào)查時限內(nèi)存在的不合理處方類型較多，與之相關(guān)的審核、點評機(jī)制仍待完善。研究結(jié)果顯示，實施審核與點評前，門診處方不合格率為6.67%，實施后為4.17%，實施后明顯低于實施前（P<0.05）；實施后，門診處方書寫不規(guī)范率為1.33%，用藥不適宜率為1.67%，超常處方率為1.17%。由此可見，對門診處方開展審核與點評工作，可有效降低門診處方不合理的情況，有助于進(jìn)一步提高用藥安全性。處方審核及點評工作由醫(yī)療質(zhì)量控制體系相關(guān)人員開展，以上人員在進(jìn)行此項工作時能夠積極運用自身專業(yè)藥理學(xué)、醫(yī)療處方規(guī)范等相關(guān)知識和技能，對處方施以規(guī)范性審核，根據(jù)遴選藥物的藥代動力學(xué)、適應(yīng)證、毒理等多種藥學(xué)知識對處方內(nèi)容進(jìn)行核對，進(jìn)而及時發(fā)現(xiàn)處方中存在的不合理用藥問題[8]。本次抽檢的處方涉及多個科室，其中可能存在一些針對多系統(tǒng)疾病患者的處方，需要聯(lián)合多個科室醫(yī)師集體作出診斷。有效的處方審核及點評工作能夠基于不同類型藥物之間拮抗作用、相互作用來及時發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)疾病藥物處方開具過程中存在的漏洞，進(jìn)而防止不合理處方影響臨床用藥合理性，降低醫(yī)患沖突發(fā)生率。

醫(yī)院若想進(jìn)一步提高臨床用藥安全性，建議從以下幾個方面予以改善：（1）提升審核與點評人員的工作能力。定期對門診處方的審核與點評人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括中西醫(yī)藥理知識、藥物配伍禁忌等，尤其需要針對部分不了解藥物新用法、新信息的返聘高齡專家加強(qiáng)相關(guān)的藥理學(xué)知識培訓(xùn)，并告知目前最新規(guī)定的處方書寫規(guī)范。有條件的情況下可聯(lián)合各?？婆R床資深教授或藥學(xué)專業(yè)資深工作人員定期開展關(guān)于臨床知識、藥理學(xué)的講座，確保各科室人員均能夠掌握必要的藥理學(xué)、臨床診治等相關(guān)知識以及處方開具規(guī)范。增強(qiáng)各科室之間的信息互通及交流，對既往開具的部分多系統(tǒng)疾病不合理處方成因進(jìn)行分析，結(jié)合典型病例分析如何在高效率的情況下完成高質(zhì)量的復(fù)雜處方開具工作。針對不規(guī)范處方中的一些“縮寫”“表述模糊”等現(xiàn)象，可定期整理現(xiàn)有藥品說明書，以便醫(yī)師明確各類藥物的通用名稱，定期收集、匯總臨床疾病的英文縮寫名稱，上傳至電子處方審核系統(tǒng)當(dāng)中[9]。于院內(nèi)購入新藥品后，利用社群、書面通知、?？婆嘤?xùn)等途徑讓處方質(zhì)量控制相關(guān)人員掌握新藥品的通用名稱及相關(guān)信息。（2）完善獎懲機(jī)制。每月召開一次工作會議，對本月的門診處方不合理情況進(jìn)行總結(jié)，針對開具不合理處方的醫(yī)師，需根據(jù)不合理情況作出相應(yīng)的處罰；針對1個月內(nèi)未開具不合理處方的醫(yī)師，可給予該醫(yī)師一定的獎勵。（3）完善醫(yī)療質(zhì)量問題反饋機(jī)制。與醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)控委員會、信息中心、藥劑科等醫(yī)療質(zhì)量及處方管理部門達(dá)成緊密的交流協(xié)作機(jī)制，共同完善院內(nèi)處方信息電子審核系統(tǒng)，不斷優(yōu)化、定期檢測電子系統(tǒng)運作情況，確保電子系統(tǒng)能夠自動攔截部分嚴(yán)重超說明書用藥處方[10-11]。做好有關(guān)不合理處方的快速溯源和記錄工作，發(fā)現(xiàn)不合理處方需及時上報并在醫(yī)療質(zhì)控體系當(dāng)中留檔，必要時由門診處方質(zhì)量管理人員深入臨床科室，及時與不合理處方對應(yīng)醫(yī)師進(jìn)行溝通，修改不合理處方。

綜上所述，針對存在問題的門診處方，加強(qiáng)對該類處方的審核與點評，可及時發(fā)現(xiàn)處方中不合理的現(xiàn)象。后續(xù)圍繞目前存在的不合理用藥、不規(guī)范處方書寫等問題，應(yīng)從完善問題反饋機(jī)制、建立多方信息協(xié)作機(jī)制、開展?？浦R及藥學(xué)知識培訓(xùn)等方面入手完善門診處方質(zhì)量管理方案，有助于及時發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療質(zhì)量危險因素，進(jìn)一步降低不合理處方的開具情況，保障后續(xù)治療的安全性。

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