周怡 王雪瑤 金欣 李穎 郝津生 鄭之芃 陳敏 史吉峰 劉冰 劉海紅

傳統(tǒng)的新生兒聽力篩查在我國已實(shí)施多年,覆蓋面廣,測試簡單快捷,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性聽力損失患兒,但對遲發(fā)性、漸進(jìn)性及藥物性聾的檢出有一定的局限性。新生兒耳聾基因篩查對新生兒聽力篩查的局限有了很好的補(bǔ)充,可有效提升遺傳性聾的檢出率,使得聽力損失和潛在聽力損失兒童能夠得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)[1]。故新生兒聽力和耳聾基因聯(lián)合篩查尤為重要,既可以發(fā)現(xiàn)先天性聾,又可以對遲發(fā)性聾及藥物性聾作出預(yù)警,有效避免或延遲聽力損失的發(fā)生。本研究對新生兒耳聾基因篩查未通過的群體,結(jié)合新生兒聽力篩查結(jié)果分析其聽力水平、確診時(shí)間、干預(yù)時(shí)間及干預(yù)效果,旨在為臨床耳聾基因遺傳咨詢提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 北京地區(qū)2019年至2021年因新生兒耳聾基因篩查未通過來北京兒童醫(yī)院咨詢并進(jìn)一步行聽力學(xué)診斷的兒童共270例(540耳),男141例,女129例,男女比例1.1∶1;就診年齡2～24月齡,平均4月齡,其中:2～3月齡113例(占41.85%),4～6月齡111例(占41.11%),7～9月齡26例(占9.63%),10～12月齡15例(占5.56%),1～2歲5例(占1.85%)。

1.2耳聾基因篩查及聽力篩查方法 新生兒耳聾基因篩查在新生兒出生后3～5天內(nèi)采集足跟末梢血,用15項(xiàng)遺傳性聾基因檢測試劑盒(微陣列芯片法)檢測中國人群中常見的4個(gè)耳聾相關(guān)基因的15個(gè)突變位點(diǎn),即GJB2(c.35delG、c.176_191del16、c.235delC、c.299_300delAT)、GJB3 c.538C>T、SLC26A4(c.2168A>G、c.IVS7-2A>G、c.1174A>T、c.1226 G>A、c.1229C>T、c.1975G>C、c.2027T>A、c.IVS15+5G>A)、線粒體DNA 12SrRNA(m.1494C>T、m.1555A>G)。在新生兒出生后48 h,采用TEOAE篩查方法進(jìn)行新生兒聽力篩查。

1.3聽力學(xué)評估方法

1.3.1ABR檢測 使用Interacoustics Eclipse客觀聽覺測試平臺系統(tǒng),用95%酒精及磨砂膏進(jìn)行皮膚清潔、脫脂后,將電極片分別固定于前額近發(fā)際處、眉心及兩側(cè)乳突位置,測量極間電阻≤3 kΩ,耳機(jī)類型為3A插入式耳機(jī),刺激聲為交替短聲,刺激速率為19.9次/秒,帶通濾波為100～3 000 Hz,疊加次數(shù)為2 000次,刺激聲強(qiáng)從80 dB nHL開始,如引出ABR依次遞減,否則遞增至100 dB nHL,以可以引出波Ⅴ的最小刺激聲強(qiáng)作為ABR反應(yīng)閾。

1.3.2ASSR檢測 使用Interacoustics Eclipse客觀聽覺測試平臺系統(tǒng),刺激聲為CE-chirp聲,電極放置位置同ABR測試,耳機(jī)類型為3A插入式耳機(jī),刺激重復(fù)率90次/秒,載波頻率為500、1 000、2 000和4 000 Hz,排斥水平為80 μV。以500、1 000、2 000和4 000 Hz四個(gè)頻率的平均反應(yīng)閾作為ASSR反應(yīng)閾。

1.3.3DPOAE檢測 使用Interacoustics Eclipse客觀聽覺測試平臺系統(tǒng),兩初始刺激音頻音頻比f1/f2=1.22,刺激聲強(qiáng)度L1=65 dB SPL,L2=55 dB SPL,排斥聲級為20 dB SPL,以大于本底噪聲6 dB為DPOAE引出的標(biāo)準(zhǔn)。500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000和8 000 Hz 7個(gè)頻率中4個(gè)及以上頻率引出DPOAE為通過標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4聲導(dǎo)抗檢測 使用MAICO MI44聲導(dǎo)抗儀,進(jìn)行226及1 000 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試。測試結(jié)果以A型曲線、正峰作為中耳功能正常的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4聽力診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1聽力損失程度 ABR以波Ⅴ反應(yīng)閾30 dB nHL作為2 000～4 000 Hz范圍聽力正常的指標(biāo);以波Ⅴ反應(yīng)閾>30 dB nHL作為聽力損失指標(biāo),聽力損失分級如下,輕度:31～50 dB nHL;中度:51～70 dB nHL;重度:71～90 dB nHL;90 dB nHL以上為極重度[2]。ASSR反應(yīng)閾以500、1 000、2 000和4 000 Hz 4個(gè)頻率的平均反應(yīng)閾值進(jìn)行評估。

1.4.2聽力損失性質(zhì) 由于本研究受試兒童平均年齡僅4月齡,配合進(jìn)行骨導(dǎo)ABR檢查較困難,僅以聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果作為評估中耳功能的主要指標(biāo),對7月齡以下嬰幼兒加做1 000 Hz探測音鼓室聲導(dǎo)抗測試[3]。在聽力損失兒童中,只有226 Hz聲導(dǎo)抗A型曲線且1 000 Hz聲導(dǎo)抗為正峰方可視為感音神經(jīng)性聽力損失。

1.5分組方法 將新生兒耳聾基因篩查結(jié)果為純合突變或復(fù)合雜合突變視為有明確致病突變基因型,將單雜合突變和線粒體DNA 12SrRNA基因均質(zhì)突變或異質(zhì)突變的情況均視為無明確致病突變基因型。依據(jù)新生兒耳聾基因篩查及新生兒聽力篩查結(jié)果分為四組:A1組(新生兒耳聾基因篩查無明確致病突變基因型、新生兒聽力篩查通過)、A2組(新生兒耳聾基因篩查無明確致病突變基因型、新生兒聽力篩查未通過)、B1組(新生兒耳聾基因篩查有明確致病突變基因型、新生兒聽力篩查通過)及B2組(新生兒耳聾基因篩查有明確致病突變基因型、新生兒聽力篩查未通過)。

2 結(jié)果

2.1新生兒耳聾基因篩查結(jié)果 270例兒童中新生兒耳聾基因篩查結(jié)果有明確致病突變基因型8例,分別為GJB2基因c.235delC純合突變3例(占1.11%,3/270);c.299_300delAT純合突變2例(占0.74%,2/270);c.235delC/c.299_300delAT復(fù)合雜合突變1例(占0.37%,1/270),SLC26A4基因c.IVS7-2A>G純合突變1例(占0.37%,1/270);c.2168A>G/c.1174A>T復(fù)合雜合突變1例(占0.37%,1/270)(表1)。

表1 270例新生兒耳聾基因篩查結(jié)果

2.2新生兒聽力篩查結(jié)果 270例(540耳)兒童中,新生兒聽力篩查雙耳通過213例426耳(占78.89%),單耳未通過26例26耳(占9.63%),雙耳未通過31例62耳(占11.48%)。

2.3分組結(jié)果 A1組238例450耳(占83.33%,450/540);A2組50例74耳(占13.70%,74/540);B1組1例2耳(占0.37%,2/540);B2組7例14耳(占2.59%,14/540)。

2.4四組兒童聽力評估結(jié)果 A1組ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾正常率為100%,DPOAE通過率為78.44%;A2組ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾正常率為70.27%,其中15例22耳存在輕度到重度不等的聽力損失,DPOAE通過率為43.24%;B1組ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾正常率為0,均為輕度聽力損失,DPOAE通過率為0;B2組ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾正常率為0,為中度到極重度不等的聽力損失,DPOAE通過率為0(表2)。

表2 不同組別兒童聽力診斷結(jié)果分布(耳,%)

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果 采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)兩兩比較不同分組兒童的聽力診斷(ABR閾值、ASSR平均聽閾和DPOAE通過率)結(jié)果,分析顯示四組兒童聽力學(xué)診斷結(jié)果具有顯著性差異(P值<0.05),具體為A1組兒童較其他三組兒童ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾更趨于正常,DPOAE通過率最高;B2組兒童較其它三組兒童ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾最高,DPOAE通過率最低;A2和B1組兒童的ABR閾值、ASSR平均反應(yīng)閾及DPOAE通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 四組兒童聽力學(xué)診斷結(jié)果比較

2.6聽力異常兒童聽力診斷及隨訪結(jié)果 270例中23例(38耳)兒童聽力結(jié)果異常,其后續(xù)治療及干預(yù)情況見表4。8例有明確致病突變基因型兒童中,GJB2基因c.235delC純合突變的3例均為極重度聽力損失(平均聽閾為89.38 dB nHL),而c.299_300delAT純合突變的2例和c.235delC/c.299_300delAT復(fù)合雜合突變的1例均為中度聽力損失(平均聽閾為59.79 dB nHL)。SLC26A4基因c.IVS7-2A>G純合突變的1例為中度聽力損失(平均聽閾為61.25 dB nHL),而c.2168A>G/c.1174A>T復(fù)合雜合突變的1例為輕度聽力損失(平均聽閾為36.25 dB nHL)(表5)。

表4 23例(38耳)聽力異常兒童具體情況

表5 8例明確致病突變基因型兒童聽力水平(dB nHL)

3 討論

耳聾基因遺傳咨詢應(yīng)遵循基因型表型對應(yīng)性的原則[4],詳細(xì)詢問家族史、采集臨床信息,必要時(shí)應(yīng)建議兒童完善相關(guān)檢查(聽力學(xué)、影像學(xué)和耳聾基因檢測)以進(jìn)一步明確診斷,獲得準(zhǔn)確的遺傳咨詢和康復(fù)指導(dǎo)。在臨床咨詢[5,6]中,對存在SLC26A4基因突變的兒童需做好疾病科普宣教及生活指導(dǎo),盡量避免感冒、摔倒和頭部碰撞等誘因引發(fā)遲發(fā)性聾。對存在線粒體DNA 12SrRNA基因突變的兒童需做好用藥指導(dǎo)、配發(fā)耳毒性藥物卡片,明確提示此類兒童及母系家庭成員對氨基糖苷類藥物高度敏感,應(yīng)終身禁止接觸此類耳毒性藥物,避免藥物性聾的發(fā)生。對有再生育需求的家庭要篩查兒童父母的相應(yīng)基因,如夫妻雙方攜帶同一基因的相同或不同突變位點(diǎn),要及時(shí)預(yù)警再生育聾兒的風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

本研究顯示A1組聽力診斷結(jié)果全部正常,提示目前存在聽力異常的可能性較小,但也不排除遲發(fā)性聽力損失及藥物致聾的風(fēng)險(xiǎn)。因此,建議本組兒童做好聽力監(jiān)測、密切隨診,一旦發(fā)現(xiàn)聽力異常應(yīng)及時(shí)就診。

A2組聽力正常率為70.27%(52/74)。其中,10耳(占13.51%,10/74)為傳導(dǎo)性聽力損失,12耳(占16.22%,12/74)為感音神經(jīng)性聽力損失,提示本組兒童也有一定的概率發(fā)生感音神經(jīng)性聽力損失[7]。這12耳中10耳為輕度感音神經(jīng)性聽力損失,診斷月齡在6月齡以內(nèi),家長均表示待聽力復(fù)查后視結(jié)果再定進(jìn)一步檢查及干預(yù)措施;另2耳為單側(cè)中度感音神經(jīng)性聽力損失,基因型分別為SLC26A4 c.1226 G>A單雜合突變和GJB2 c.299_300delAT、GJB3 c.538C>T、SLC26A4 c.IVS7-2A>G三位點(diǎn)雜合突變,需進(jìn)一步進(jìn)行基因測序明確有無本研究耳聾基因篩查范圍外的致病突變,同時(shí)也需要結(jié)合臨床綜合考慮是否存在環(huán)境、巨細(xì)胞病毒感染等[8]或其他原因?qū)е露@。針對本組兒童,咨詢?nèi)藛T一定要謹(jǐn)慎并重視,無論新生兒耳聾基因篩查有無明確致病突變基因型都要結(jié)合耳聾基因診斷、影像學(xué)檢查及其他相關(guān)檢查,必要時(shí)可三個(gè)月后進(jìn)行聽力學(xué)二次評估,建議與家長共同商討,找出對兒童聽力發(fā)育最有效的干預(yù)方式。

B1組僅一例聽力診斷結(jié)果示雙耳輕度聽力損失,基因型為SLC26A4 c.2168A>G / c.1174A>T復(fù)合雜合突變,6月齡時(shí)聽力學(xué)診斷結(jié)果顯示1耳輕度傳導(dǎo)性聽力損失、1耳輕度感音神經(jīng)性聽力損失,屬于遲發(fā)性聽力損失,需監(jiān)測聽力有無波動。本組兒童盡管病例少,但更容易發(fā)生漏診、延遲康復(fù)的可能。楊亞利等[9]研究發(fā)現(xiàn)部分LVAS患兒表現(xiàn)為遲發(fā)性或漸進(jìn)性聽力損失,尤其是輕中度聽力損失,該患兒情況與之相符。新生兒耳聾基因篩查從分子水平對耳聾高危新生兒提前預(yù)警,有利于遲發(fā)性聾或隱匿性聾個(gè)體的檢出及臨床指導(dǎo)。遺傳咨詢時(shí),此類兒童無論新生兒聽力篩查通過與否,均建議3月齡進(jìn)行聽力學(xué)、影像學(xué)及耳聾基因診斷,確定病因后早期干預(yù)、積極康復(fù)。

B2組全部確診為中度至極重度感音神經(jīng)性聽力損失,提示此種情況發(fā)生先天性感音神經(jīng)性聽力損失的概率極高,需高度重視。研究表明[10,11],GJB2及SLC26A4基因突變的聽力損失兒童及時(shí)佩戴助聽器、人工耳蝸植入干預(yù)效果好。本組兒童得益于新生兒聽力聯(lián)合耳聾基因篩查,確診年齡較小,干預(yù)時(shí)間較早,干預(yù)效果較好,也充分得到了家長的認(rèn)可和配合,提高了聽力評估及康復(fù)的依從性,有利于明確病因的聾兒言語正常發(fā)育。遺傳咨詢時(shí),本組兒童應(yīng)按時(shí)在3月齡進(jìn)行聽力學(xué)診斷,一旦明確診斷盡早進(jìn)行聽力學(xué)干預(yù)及康復(fù)指導(dǎo),以免影響言語及心理的正常發(fā)育。

值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)8例有明確致病突變基因型的兒童均為雙耳對稱性聽力損失,聽力曲線為平坦型。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),GJB2基因c.235delC純合突變的兒童較c.299_300delAT純合突變和c.235delC/c.299_300delAT復(fù)合雜合突變的兒童聽力損失程度更重、確診年齡更早,與王芳等[12]的研究結(jié)果相近,表明GJB2基因突變導(dǎo)致更為嚴(yán)重的聽力損失時(shí)更易于被發(fā)現(xiàn);SLC26A4基因c.IVS7-2A>G純合突變的兒童較c.2168A>G/c.1174A>T復(fù)合雜合突變的兒童聽力損失程度偏重,發(fā)病年齡更小,也說明發(fā)病越遲引起的聽力損失越輕[13]。

綜上所述,不同耳聾基因篩查和聽力篩查結(jié)果的兒童聽力診斷結(jié)果有顯著差異,證實(shí)了新生兒耳聾基因篩查和聽力聯(lián)合篩查的模式是非常有效的。對耳聾基因篩查存在明確致病突變基因型的兒童,無論新生兒聽力篩查通過與否都要引起重視,建議及時(shí)進(jìn)行診斷性聽力檢查及必要的影像學(xué)、遺傳學(xué)檢查;對新生兒聽力篩查未通過的兒童,無論新生兒耳聾基因篩查有無明確致病突變基因型,也應(yīng)進(jìn)一步行診斷性聽力檢查及必要的影像學(xué)、遺傳學(xué)檢查。期望通過雙篩查模式使聽力障礙兒童能夠得到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù),正常融入健康生活。