中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會

眩暈及頭暈為臨床常見癥狀,國外有流行病學的研究表明,在18～79歲的成年人中,眩暈的終生患病率為7.4%,年患病率為4.9%,年發(fā)病率為1.4%[1]。我國的一項流行病學調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%[2]。眩暈發(fā)病機制復雜,涉及到耳科、神經(jīng)科和眼科等領(lǐng)域的眾多交叉知識,診斷相對困難。本文簡要介紹常見眩暈癥的診斷思路和鑒別診斷。

1 掌握常見的眩暈疾病

根據(jù)德國眩暈與平衡中心的數(shù)據(jù),眩暈前8位的病因分別是持續(xù)性姿勢性知覺性頭暈(17.1%)、良性陣發(fā)性位置性眩暈(14.3%)、中樞性眩暈(13.5%)、前庭性偏頭痛(11.4%)、梅尼埃病(10.1%)、單側(cè)前庭病(8.9%)、雙側(cè)前庭病(6.6%)和前庭陣發(fā)癥(3.5%)等[3],其他各國眩暈的疾病構(gòu)成比與此類似[4-6]。

1.1持續(xù)性姿勢性知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness,PPPD) PPPD是一種慢性前庭功能障礙,屬于繼發(fā)性慢性前庭綜合征,姿勢性不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈常在站立或行走或處于復雜視覺刺激環(huán)境中加重。PPPD的診斷標準[7]為:1)頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈發(fā)生超過3個月且多數(shù)時間有癥狀,有時癥狀持續(xù)數(shù)小時以上;2)持續(xù)性癥狀可因3個因素加劇:①直立姿勢,②主動或被動運動,③暴露于移動視覺刺激或復雜視覺類型;3)發(fā)病前誘因包括前庭疾病、內(nèi)科疾病或心理應激事件;4)疾病癥狀嚴重影響了生活質(zhì)量;5)不能歸因于另一個疾病。PPPD的本質(zhì)為繼發(fā)性頭暈,對于自發(fā)性頭暈,如與體位以及活動無關(guān)聯(lián)的頭部持續(xù)性不適,臨床多見于焦慮抑郁狀態(tài),部分為睡眠呼吸暫停綜合征,少數(shù)為腦血管重度狹窄或其他系統(tǒng)性疾病。PPPD的鑒別診斷需要排除結(jié)構(gòu)性前庭疾病,包括單側(cè)或雙側(cè)前庭病和早期小腦退行性病變,患者通常存在與癥狀關(guān)聯(lián)的客觀體征或輔助檢查異常。PPPD患者應首先接受認知行為教育,了解疾病轉(zhuǎn)歸,同時給予5-HT再攝取抑制劑等藥物治療以及前庭康復治療[8]。

1.2良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV) BPPV屬于誘發(fā)性的發(fā)作性前庭綜合征,癥狀均發(fā)生在頭部位置相對于重力垂直線的改變時,每次發(fā)作具有短暫性、反復發(fā)作的刻板性、較高比率的自愈性和間隔相對較久的復發(fā)性的特點。發(fā)作期患者,位置試驗常能誘發(fā)出與眩暈發(fā)作同步發(fā)生的特征性眼震[9]。典型BPPV臨床上不難診治,但對于以下非典型患者則應注意鑒別診斷,并排除中樞性陣發(fā)性位置性眩暈(central paroxysmal positional vertigo,CPPV)等病因[10-12](表1),包括:①反復發(fā)作的短暫性位置性眩暈或頭暈但不伴眼震;②位置試驗誘發(fā)出的眼震不符合相應半規(guī)管的眼震特征;③不同位置試驗誘發(fā)出不同的眼震;④雖誘發(fā)出特征性眼震,但多次復位不成功[9]。耳石復位是目前治療BPPV的主要方法,可徒手或借助儀器完成,療效通常良好。如存在復位后殘余效應,及時給予藥物及前庭康復治療。復發(fā)率較高的BPPV可能相關(guān)因素包括女性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥和缺乏體育活動等[9,12]。

表1 BPPV與CPPV的臨床特征比較[10-12]

1.3中樞性眩暈(central vertigo,CV) CV泛指病灶累及腦干、小腦、偶為大腦及高位頸髓所導致的眩暈,常見急性病因為腦血管病和炎癥,慢性病因常為神經(jīng)退行性疾病或腫瘤、畸形等較為少見的損害。CV通常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的特征性表現(xiàn),如偏癱、偏身感覺障礙、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙和病理征等,容易識別,影像學等檢查常能證實并確定病變的性質(zhì)[13]。當病變面積較小,僅累及小腦小結(jié)、絨球、扁桃體、舌下神經(jīng)前置核、前庭神經(jīng)核等區(qū)域時,患者可僅出現(xiàn)眩暈或頭暈而不伴或僅伴隨細微的中樞損害體征,易被初學者漏診[13]。對于下列兩類患者:近期突發(fā)眩暈的患者,如癥狀持續(xù)或反復發(fā)作但甩頭試驗陰性,或同時合并多種腦血管病危險因素;持續(xù)性慢性姿勢性不穩(wěn)患者,如不能除外輕微的構(gòu)音障礙、失抑制性膀胱或視動性眼動異常,則應積極進行頭顱MRI等排查性檢查[14]。周圍性眩暈(peripheral vertigo,PV)與CV的鑒別見表2。

表2 周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別[13-15]

1.4前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM) VM多表現(xiàn)為自發(fā)性眩暈,通常持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時,少數(shù)患者可持續(xù)數(shù)十小時到數(shù)天,眩暈消失后或存在姿勢性不穩(wěn)和視覺性眩暈,并再持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天,上述前庭癥狀消失后部分患者尚出現(xiàn)頭昏沉和疲勞等VM發(fā)作后不適;部分患者在長期病程中的某一時期,可無自發(fā)性眩暈發(fā)作而表現(xiàn)為姿勢性不穩(wěn)、位置性眩暈或頭動耐受不良,問診時應全面掌握,防止以偏概全。少數(shù)VM患者在發(fā)作期檢查可見到提示中樞病變的陽性神經(jīng)耳科體征[16](表2),發(fā)作間期通常無異常發(fā)現(xiàn),無特異性輔助檢查措施。診斷主要依靠全面掌握病史。前庭性偏頭痛診斷標準[17]:A.至少5次中-重度的前庭癥狀發(fā)作,持續(xù)5 min到72 h;B.既往或目前存在符合ICHD診斷標準的有或無先兆的偏頭痛;C.50%的前庭癥狀發(fā)作時伴有至少1項偏頭痛性癥狀,這些癥狀有①頭痛,至少有下列2 項特點:單側(cè)、波動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛;②畏光及畏聲;③視覺先兆;D.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。VM患者常合并短暫性耳鳴、聽力下降以及失眠焦慮等癥狀,當與不同的前庭癥狀組合存在時,應注意與梅尼埃病(Ménière disease,MD)或PPPD或合并焦慮抑郁的緊張型頭痛等鑒別,其中,與MD鑒別重點為動態(tài)觀察純音聽力的變化。

1.5MD MD屬于發(fā)作性自發(fā)性眩暈,劇烈眩暈伴惡心嘔吐通常持續(xù)20 min到12 h,伴耳鳴、耳脹滿感及聽力漸進性下降,早期為低頻感音性聽力損失,后期可出現(xiàn)全頻感音性聽力損失。少數(shù)病程較久的反復發(fā)作的患者,可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)前庭病的表現(xiàn)[18]。須行純音聽閾檢測,耳蝸電圖的敏感性欠佳,內(nèi)耳釓增強核磁共振技術(shù)可顯示膜迷路積水[18],可作為不典型病例的備選檢查。MD急性期可短期少量使用前庭抑制劑控制癥狀,發(fā)作間期主要采用個體化階梯式方案減少眩暈發(fā)作的頻率,保存聽力,減輕耳鳴及耳悶脹感,保守治療無效且頻繁發(fā)作的患者,可以考慮手術(shù)治療[18]。

1.6前庭神經(jīng)炎(VN) VN多表現(xiàn)為急性發(fā)病的自發(fā)性持續(xù)性眩暈,數(shù)天后呈現(xiàn)姿勢性不穩(wěn),無耳蝸及神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。眩暈發(fā)作期查體可見朝向健側(cè)的水平略帶旋轉(zhuǎn)的眼震,甩頭試驗患側(cè)陽性,Romberg及加強試驗等檢查常向患側(cè)偏斜或傾倒。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)耳科檢查無中樞損害的陽性體征。雙溫試驗、vHIT及VEMP等前庭功能檢查有助于量化評估前庭神經(jīng)受損的程度。對于非上述典型表現(xiàn)的患者,必要時應行頭顱核磁共振檢查,以排除個別孤立性CV。急性期VN治療除短暫使用前庭抑制劑外,主要為早期應用激素,亞急性期需要進行前庭康復訓練促進中樞代償[13]。

1.7雙側(cè)前庭病(BVP) BVP是一種慢性前庭綜合征,屬于誘發(fā)性頭暈,主要表現(xiàn)為行走時的不穩(wěn)感,常在夜間和/或不平坦的地面時加重,靜止不動時無異常[19]。溫度試驗、vHIT、轉(zhuǎn)椅試驗有助于量化前庭功能損傷程度。fMRI研究顯示,在部分BVP患者中,海馬中后部體積顯著減少,可導致空間學習能力延遲及產(chǎn)生空間定位焦慮。目前確診診斷標準如下:①具有下列癥狀的慢性前庭綜合征:(a)行走或站立不穩(wěn),并伴有至少②或③中的一項;(b)行走或頭部/身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)的視物模糊或振動幻視;(c)黑暗環(huán)境中或地面不平時上述不穩(wěn)癥狀加重;②靜坐或平臥位時無癥狀;③下列檢查方法可記錄到雙側(cè)aVOR功能減退或缺失:vHIT或鞏膜線圈檢查(磁場鞏膜線圈法)測得雙側(cè)水平半規(guī)管VOR增益<0.6,和/或溫度試驗反應減弱(每一側(cè)雙溫試驗眼震高峰的SPV之和<6°/s),和/或正弦諧波轉(zhuǎn)椅試驗檢查(0.1 Hz,Vmax=50°/s)水平增益<0.1,相位超前>68°(時間常數(shù)<5 s);④不能用其他疾病解釋[20]。一些小型臨床研究顯示,頭-眼協(xié)調(diào)前庭康復可通過增強前庭眼反射和掃視代償提高動態(tài)視敏度,改善不穩(wěn)癥狀。

1.8前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia,VP) VP屬于自發(fā)性的發(fā)作性前庭綜合征,可在靜止時發(fā)作,部分患者也可在轉(zhuǎn)頭、咳嗽或Vasalva動作時誘發(fā),每次眩暈持續(xù)時間不到1分鐘,發(fā)作頻率多為每天數(shù)次。少數(shù)患者伴患側(cè)耳鳴或聽覺過敏。內(nèi)聽道斜矢狀位MRI掃描有時可見血管袢壓迫前庭神經(jīng)[20]。VP診斷標準如下:A.至少10次自發(fā)性眩暈發(fā)作;B.發(fā)作持續(xù)時間<1分鐘;C.癥狀刻板;D.卡馬西平或奧卡西平治療有效;E.不能用其他診斷更好地解釋?？R西平或奧卡西平進行試驗性治療通常有效[20]。眩暈每次持續(xù)時間1～5分鐘為可能的VP。

1.9暈厥前兆(presyncope) 暈厥前兆是頭暈的重要表現(xiàn)形式之一,多表現(xiàn)為誘發(fā)性頭暈,診治時需與BPPV、CPPV等相鑒別,除意識將要喪失的感覺外,常伴下列一項或數(shù)項異常感受:不穩(wěn)感或?qū)⒁さ垢?黑朦或視物模糊,疲乏困倦感,惡心出汗或臉色蒼白或潮熱等[21]。癥狀常持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒鐘,極少超過數(shù)分鐘。常由全腦廣泛低灌注引起,常見原因有自主神經(jīng)介導性、直立性低血壓及心源性,少見病因有代謝性及精神性。不同年齡段患者病因各不相同,中年患者以心源性病因更多,老年患者暈厥先兆的病因多為直立性低血壓。但在臨床實踐中,人們對暈厥前兆的認識仍然明顯不足。識別暈厥前兆的主要線索是直立位時的短暫不穩(wěn)感,超過1/3的患者有明確的誘因,發(fā)生在服用過量的降壓藥、空腹或熱天的運動時,初診時應注意追問相關(guān)病史、測量臥立位血壓、心臟檢查等[21]。暈厥前兆本質(zhì)上不是前庭疾病,而是作為某些頭暈的鑒別診斷。

2 眩暈的診治思路

臨床實踐中,作者常根據(jù)眩暈發(fā)病的急緩程度以及病程長短,將患者初步歸類為發(fā)作性前庭綜合征或急性前庭綜合征或慢性前庭綜合征。對于發(fā)作性前庭綜合征而言,首先需要確定患者屬于自發(fā)性眩暈還是誘發(fā)性眩暈,對于自發(fā)性眩暈,應根據(jù)診斷標準優(yōu)先鑒別常見病VM和MD或VP,對于個別近期發(fā)作的中老年患者,需警惕短暫性腦缺血(TIA)的可能;對于誘發(fā)性眩暈,應根據(jù)誘發(fā)方式和特點,優(yōu)先鑒別BPPV和CPPV或暈厥前兆。對于急性前庭綜合征而言,癥狀自發(fā)亦或誘發(fā)性發(fā)作的意義有限,臨床需要特別關(guān)注有無中樞損害的客觀證據(jù)[13-15](參考表2),重點鑒別前庭神經(jīng)炎與急性后循環(huán)腦梗死或炎癥,少數(shù)見于藥源性眩暈或VM及MD首次發(fā)作。對于慢性前庭綜合征而言,近乎全部患者均表現(xiàn)為姿勢性不穩(wěn)等誘發(fā)性癥狀,鑒別PPPD與單雙側(cè)前庭病或小腦退行性病變,重點在于識別患者有無構(gòu)音障礙和失抑制性膀胱等伴隨癥狀,是否存在單側(cè)或雙側(cè)外周前庭損害以及中樞損害的客觀證據(jù),包括相關(guān)的床旁體征與輔助檢查。需要強調(diào)的是,急性、慢性前庭綜合征原則上需要行全面的前庭功能檢查,佐證臨床判斷以及鑒別診斷;而發(fā)作性前庭綜合征前庭功能檢查一般不作為疾病診斷的要件。

相對于胸悶、腹痛、肢體癱瘓或麻木等其他癥狀而言,眩暈頭暈的主觀感受以及對此的敘述,不同個體之間常常存在極大的差異,有時患者所表達的可能扭曲了原本的癥狀,醫(yī)生記載的內(nèi)容可能會與患者的真實體驗相背離。而不同的癥狀通常提示不同的病變可能,如旋轉(zhuǎn)性眩暈一般見于前庭系統(tǒng)器質(zhì)性病變;持續(xù)性姿勢性不穩(wěn)所涉及的范圍較廣,既可見于外周前庭器質(zhì)性病變,也可見于小腦退行性病變、功能性頭暈,少數(shù)見于重度周圍感覺性神經(jīng)病、Bingswanger病、貧血、甲亢或屈光不正。與運動及體位無關(guān)聯(lián)的持續(xù)性自發(fā)性頭昏頭悶,多見于焦慮抑郁狀態(tài),有時為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及部分BPPV復位后的殘余癥狀。眩暈頭暈的這種內(nèi)在特點要求采集病史時,醫(yī)生需要特別注意核實確認患者的真實意圖,真實還原患者發(fā)病時的場景對于初學者極為重要,否則容易出現(xiàn)的錯誤是拿碎片化的信息以偏概全,以曲解真實場景的主觀臆斷作為診斷依據(jù)。

眩暈頭暈的病因復雜,對于眩暈亞專業(yè)醫(yī)生而言,除掌握自身背景專業(yè)的相關(guān)知識外,還需要掌握其他相關(guān)專業(yè)的知識。對于神經(jīng)科醫(yī)生而言,至少需要能夠使用耳鏡查看外耳道及鼓膜,熟悉聽力相關(guān)檢查;對于耳內(nèi)科醫(yī)生而言,至少需要掌握共濟運動、腱反射、病理征和姿勢反射等檢查,能夠識別急性腦梗死的MRI表現(xiàn)。眩暈亞專業(yè)醫(yī)生必須掌握最為常用的神經(jīng)-耳科學床邊檢查技術(shù),熟悉并可準確解讀常見的前庭功能輔助檢查結(jié)果。目前一些眩暈多學科聯(lián)合門診(MDT),原本基于專業(yè)互補性的初衷,但其實難符,交叉學科知識很難通過所謂的聯(lián)合而得到實質(zhì)性提高。眩暈知識除了醫(yī)者付出切實的努力去學習掌握之外,并無捷徑。

總之,眩暈門診的日常工作首先需要醫(yī)者切實掌握眩暈頭暈疾病譜中十余種常見疾病的臨床表現(xiàn)和診斷標準,其次面對患者個體,防止信息的碎片化和扭曲化的病史采集,特別需要真實場景的還原,不能省略必要的床邊查體。眩暈診斷的實質(zhì)是患者個體表現(xiàn)與疾病診斷標準之間的比較與契合,避免臨床漏診、誤診需要這兩個方面的完整、準確把握。

執(zhí)筆人：趙永(西北大學附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院)、韓軍良(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院)、吳子明(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)

協(xié)調(diào)秘書：劉興健(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)、杜一(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)

通訊作者：吳子明(Email:zimingwu@126.com),韓軍良(Email:hanjlfmmu@163.com)