續(xù)珊 鐘典 華清泉 查婷婷 任杰 曾峰

聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma,AN)是橋小腦角區(qū)(cerebelopontine angle,CPA)最常見的良性腫瘤,多起源于前庭神經(jīng),很少一部分起源于耳蝸神經(jīng),故又被稱之為前庭神經(jīng)鞘瘤(vestibular Schwannoma,VS)[1]。其在內(nèi)聽道內(nèi)緩慢生長,患者早期的臨床癥狀是聽力下降,隨著腫瘤的生長,鄰近顱神經(jīng)逐漸受到壓迫,嚴(yán)重時對患者的小腦和腦干也會造成一定的威脅[2,3]。目前,聽神經(jīng)瘤的主要治療手段是手術(shù)治療和影像觀察隨訪,但由于橋小腦角特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及腫瘤的位置,手術(shù)難度大,術(shù)后聽力保留率低[4]。因此,聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽功能的保留是目前神經(jīng)外科亟待解決的重難點(diǎn)之一。既往文獻(xiàn)報道,影響聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的可能因素有手術(shù)徑路、內(nèi)聽道底腦脊液充盈程度、腫瘤大小和來源、術(shù)中監(jiān)測等眾多因素,但關(guān)于術(shù)后聽力保留的風(fēng)險預(yù)測的相關(guān)報道較少[5]。因此本研究對聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的影響因素進(jìn)一步分析,并結(jié)合分析結(jié)果構(gòu)建相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測模型,旨在為聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的早期預(yù)測及預(yù)防提供依據(jù),報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年5月～2022年5月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的200例聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲;②患者符合《聽神經(jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國專家共識》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)MRI診斷后確診為聽神經(jīng)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):①語言功能障礙者;②先天性聽力障礙;③精神病患者。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,所有患者的手術(shù)均由同一批具有相同資歷的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊完成。其中小型聽神經(jīng)瘤患者106例,大型聽神經(jīng)瘤患者94例;男112例,女88例;年齡18～70歲,平均50.26±3.18歲,病程4個月～5年,平均2.63±0.18年;左側(cè)96例,右側(cè)97例,雙側(cè) 7例;術(shù)前無實(shí)用聽力者116例(120 耳),有殘余聽力者84例(87 耳)。本研究以術(shù)前有殘余聽力的84例聽神經(jīng)瘤患者為研究對象,分析其臨床資料,84例患者的年齡為20～68歲,平均46.53±3.29歲,病程8個月～5年,平均2.51±0.27年;腫瘤單發(fā)79例,多發(fā)5例;腫瘤直徑最小約25 mm,最大約53 mm,平均33.79±2.11 mm。84例中3例為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤,均一期切除一側(cè)腫瘤,并進(jìn)行該側(cè)手術(shù)前后聽神經(jīng)功能評價。

1.2聽神經(jīng)功能評價 采用美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery,AAO-HNS)聽力分級標(biāo)準(zhǔn)評估(表1),統(tǒng)計患者術(shù)前、術(shù)后1年聽力保留情況,將患者分為術(shù)后有效聽力和無效聽力。目前國際上通用的聽神經(jīng)瘤聽力保留手術(shù)的擇入標(biāo)準(zhǔn)是“50-50標(biāo)準(zhǔn)”,即術(shù)前純音聽閾值<50 dB HL,言語識別率>50%,故有效聽力的評估結(jié)果為A、B級,無效聽力為C、D級。

表1 AAO-HNS聽力分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3研究方法 由同一位研究者收集患者相關(guān)資料,包括患者的性別、年齡、腫瘤大小、術(shù)中是否行ABR和ECochG聯(lián)合監(jiān)測、內(nèi)聽道是否擴(kuò)大、腫瘤和神經(jīng)是否粘連、內(nèi)聽道腦脊液充盈程度、術(shù)前聽力分級等。

2 結(jié)果

2.1有殘余聽力患者術(shù)后聽力評估 術(shù)前84例有殘余聽力患者聽力評估為A級28例,B級56例。術(shù)后1年28例A級患者中5例降為B級,其余均降為無實(shí)用聽力的C、D級,聽力保留率為17.86%(5/28);56例B級患者中有18例仍為B級實(shí)用聽力,其余38例均降為無實(shí)用聽力的C、D級,聽力保留率為32.14%(18/56)。84 例術(shù)前有實(shí)用殘余聽力患者術(shù)后1年保留實(shí)用聽力者共計23例,總體聽力保留率約為27.38%(23/84)。

2.2影響術(shù)后聽力保留的相關(guān)因素分析 對84例聽神經(jīng)瘤患者不同因素及術(shù)后聽力保留情況進(jìn)行分析,結(jié)果示,性別、年齡、術(shù)前聽力分級與術(shù)后聽力保留無關(guān)(P>0.05),而腫瘤大小、術(shù)中是否行ABR和ECochG聯(lián)合監(jiān)測、內(nèi)聽道是否擴(kuò)大、腫瘤和神經(jīng)是否粘連、內(nèi)聽道腦脊液充盈程度與術(shù)后聽力保留均有關(guān)(均為P<0.05)(表2)。

表2 84例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留情況(例,%)

2.3影響術(shù)后聽力保留的多因素分析 將術(shù)后聽力保留作為結(jié)局指標(biāo),聽力未保留賦值為2,聽力保留賦值為1,其余各相關(guān)因素(根據(jù)表1結(jié)果確立)賦值情況見表3。采用Logistic進(jìn)行影響因素分析,結(jié)果顯示,腫瘤大小、術(shù)中是否行ABR和ECochG聯(lián)合監(jiān)測、內(nèi)聽道是否擴(kuò)大、腫瘤和神經(jīng)是否粘連、內(nèi)聽道腦脊液充滿程度是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的影響因素(均為P<0.05)(表4)。其中,腫瘤體積大、內(nèi)聽道擴(kuò)大、腫瘤和神經(jīng)粘連是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的危險因素,術(shù)中行ABR和ECochG聯(lián)合監(jiān)測、內(nèi)聽道腦脊液充盈程度高是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的保護(hù)性因素。

表3 各危險因素賦值情況

表4 影響術(shù)后聽力保留的多因素分析結(jié)果

2.4預(yù)測模型的構(gòu)建 根據(jù)多因素分析結(jié)果,預(yù)測模型的公式為In(P/1-P)=-0.202+3.875×腫瘤大小-4.019×術(shù)中是否行ABR和EcochG聯(lián)合監(jiān)測+3.122×內(nèi)聽道是否擴(kuò)大+2.383×腫瘤和神經(jīng)是否粘連-3.293×內(nèi)聽道腦脊液充盈程度。

2.5預(yù)測模型驗(yàn)證 采用Hosmer-Lemeshow(H-L)檢驗(yàn)以及 ROC 曲線下面積驗(yàn)證模型的擬合效果和區(qū)分度。其中H-L檢驗(yàn)結(jié)果顯示該模型擬合優(yōu)度好(χ2=0.583,P=1.000);ROC分析結(jié)果顯示該模型的曲線下面積為0.958,最佳截斷值為0.825,靈敏度為83.6%,特異性為91.3%(圖1)。

圖1 聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的預(yù)測模型

3 討論

本研究結(jié)果顯示,腫瘤大小是聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力保留的影響因素。腫瘤大小與患者的耳蝸神經(jīng)之間有一定的關(guān)系,腫瘤過大,術(shù)中耳蝸神經(jīng)辨認(rèn)難度增加,手術(shù)時易誤傷。董李等[7]對某中心采用手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行為期10年的單中心研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)腫瘤<2 cm時,聽力保留率較高。Zhu等[8]研究表明,對聽神經(jīng)瘤較小、未累及內(nèi)聽道底、且術(shù)前有實(shí)用聽力的患者采用乙狀竇后徑路聽神經(jīng)瘤切除術(shù),患者術(shù)后聽力保留率高。然而,一些學(xué)者的研究結(jié)果與本研究相反,Huo等[9]對128例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小與術(shù)后聽力保留無關(guān)。Lovato等[10]研究報道聽神經(jīng)瘤大小與聽力無明顯關(guān)系,但腫瘤生長速度與聽力受損之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系,當(dāng)每年生長速度≥2.16 mm時,聽力受損嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中是否對患者采用ABR和ECochG聯(lián)合監(jiān)測是影響聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力保留的影響因素之一。目前對聽神經(jīng)瘤患者術(shù)中聽覺監(jiān)護(hù)多以ABR為主,ABR波形穩(wěn)定,操作方便,技術(shù)成熟,但是數(shù)據(jù)反饋較慢,有一定的延遲,故需聯(lián)合使用其他的監(jiān)測軟件[11]。ECochG用于術(shù)中檢測時,數(shù)據(jù)反饋及時,且當(dāng)ABR波I未被檢測到時,ECochG也依據(jù)能檢測出N1波。因此,兩種方法聯(lián)合使用的術(shù)中聽力監(jiān)測價值高于單獨(dú)使用。廖行偉等[12]研究發(fā)現(xiàn),聽神經(jīng)瘤患者術(shù)中采用ABR和ECochG連續(xù)監(jiān)測,不僅可指導(dǎo)手術(shù)的開展,還能提高患者術(shù)后聽力保留率,與本研究結(jié)果一致。但國外一項研究發(fā)現(xiàn)[13],患者術(shù)前不同頻率的純音聽閾均正常,但是手術(shù)耳不同的波間期、波V振幅及術(shù)后鐙骨肌反射情況也會影響患者術(shù)后的聽力保留率。

本次研究還顯示,內(nèi)聽道腦脊液充盈程度會影響患者術(shù)后聽力的保留,與Giordano M等[14]最近發(fā)表的研究結(jié)果類似。原因在于,內(nèi)聽道與腫瘤之間存有一定的縫隙,而且腫瘤的位置多起源于內(nèi)耳道的前庭神經(jīng),解剖位置特殊,與血管和神經(jīng)的關(guān)系密切,術(shù)中切除腫瘤時,有一定的概率損傷供血血管,而神經(jīng)與腫瘤的供血血管相同,術(shù)中損傷后患者聽力必然受損(趙毅,2019)。而當(dāng)該縫隙被腦脊液充滿時,就會在內(nèi)聽道底與腫瘤之間形成緩沖,保證在切除腫瘤時盡可能不損傷或切除神經(jīng),有利于保護(hù)患者術(shù)后的聽力。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道擴(kuò)大是術(shù)后聽力保留的危險因素。姚安會等[15]對122例聽力受損的聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)內(nèi)聽道長度對患者的聽力無影響,但是聽力正?；颊叩恼?cè)內(nèi)聽道及無實(shí)用聽力患者正常側(cè)的內(nèi)聽道寬度均明顯小于患側(cè),且后者的內(nèi)聽道寬度擴(kuò)大程度更嚴(yán)重,后對此進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示內(nèi)聽道擴(kuò)大程度為聽神經(jīng)瘤患者聽力受損的危險因素。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),腫瘤和神經(jīng)是否粘連亦是影響患者術(shù)后聽力保留的因素。分析其原因在于腫瘤起源于神經(jīng),腫瘤在生長過程中與神經(jīng)粘連的范圍會不斷擴(kuò)大,在切除腫瘤的同時,勢必會切除部分耳蝸神經(jīng),使耳與中樞聽覺通路“斷開”,導(dǎo)致外周聽覺功能存在但不能經(jīng)傳入神經(jīng)傳入,隨著時間的推移,患者的有效聽力也將喪失。但也有研究表明,如果患者的腫瘤起源于前庭上神經(jīng),患者術(shù)后聽力保留率較高;如起源于前下庭神經(jīng),則很難保留術(shù)后聽力[16]。

本研究將影響聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的影響因素綜合分析,構(gòu)建聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的預(yù)測模型,充分評估影響術(shù)后有效聽力保留的潛在風(fēng)險,為聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后聽力保留的早期預(yù)測及預(yù)防提供依據(jù)。研究結(jié)果顯示,該模型具有良好的特異性和靈敏度(特異性91.3%,靈敏度83.6%),曲線下面積為0.958,最佳截斷值為0.825。因此,臨床可依據(jù)該模型初步判斷聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后有效聽力保留率,為患者選取最佳的手術(shù)方案,降低影響術(shù)后有效聽力保留的風(fēng)險,從而達(dá)到風(fēng)險預(yù)警的目的。

綜上所述,影響聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后有效聽力保留的因素有很多,將影響因素綜合考慮,可構(gòu)建較為理想的風(fēng)險預(yù)警模型,為有效聽力的保留做好風(fēng)險評估。但是,本研究雖完成了預(yù)測模型的構(gòu)建,但是該模型暫未進(jìn)行臨床驗(yàn)證,因此后期將會擴(kuò)大樣本量,完善對預(yù)測模型的實(shí)用性、有效性的驗(yàn)證。