薛琳

摘? ?要：當(dāng)前公立醫(yī)院改革進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，績效改革作為公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)院改革與發(fā)展中具有至關(guān)重要的作用。科學(xué)合理的績效考評體系使得公立醫(yī)院能保持公益性并健康長久發(fā)展，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性。RBRVS作為一種以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定醫(yī)療費(fèi)用的方法，越來越多地被應(yīng)用到醫(yī)院績效體系的構(gòu)建中?；诖耍饕芯縍BRVS在公立醫(yī)院績效考核體系中的應(yīng)用，以期為公立醫(yī)院績效考核提供參考。

關(guān)鍵詞：RBRVS；績效考核；公立醫(yī)院；績效工資分配體系

中圖分類號：C93? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）19-0102-03

績效管理是公立醫(yī)院人力資源管理的重要組成部分，在醫(yī)改大背景下，績效管理成為公立醫(yī)院醫(yī)療改革的重要模塊。隨著醫(yī)改逐步邁向攻堅(jiān)段、深水期，醫(yī)保支付方式的改革、藥品零加成、分級診療等的推進(jìn)，要求公立醫(yī)院著力創(chuàng)新績效考核方式與薪酬分配模式，跳出傳統(tǒng)收減支的管理方式，充分考慮醫(yī)療行業(yè)的公益屬性及行業(yè)特點(diǎn)，構(gòu)建科學(xué)合理的績效管理模式，實(shí)現(xiàn)績效工資的科學(xué)合理分配，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、工作滿意度，最大限度地發(fā)揮醫(yī)院人力資源的效能。

一、醫(yī)院績效考核模式

目標(biāo)管理法（MBO）：強(qiáng)調(diào)共同決定具體的績效目標(biāo)，定期予以考核，在執(zhí)行過程中按照目標(biāo)可及性和超前性相結(jié)合的原則、個(gè)人目標(biāo)和組織目標(biāo)相結(jié)合的原則、指令性目標(biāo)和組織發(fā)展目標(biāo)相結(jié)合的原則。其優(yōu)點(diǎn)在于共同制定目標(biāo)，增強(qiáng)對目標(biāo)值的認(rèn)同，操作便捷，短期即可有成效；其缺點(diǎn)在于相對于過程更加注重結(jié)果，導(dǎo)致短期行為，缺乏跨部門合作，不利于組織的長期發(fā)展。

關(guān)鍵績效指標(biāo)法（KPI）：是側(cè)重于把組織的目標(biāo)分解為可操作的工作目標(biāo)的工具，在指標(biāo)的制定過程中，遵循指標(biāo)的有效性、重要性和可操作性相結(jié)合的原則。其中的關(guān)鍵指標(biāo)應(yīng)能反映組織的戰(zhàn)略目標(biāo)，且有清晰的標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方法，能夠量化和考核。其優(yōu)點(diǎn)在于指標(biāo)量化、客觀便于考核，缺點(diǎn)在于指標(biāo)值具有一定的時(shí)效性，不適合考核周期較長的崗位，考評彈性小，容易機(jī)械化。

疾病診斷相關(guān)分類法（DRGs）是當(dāng)前公認(rèn)的較先進(jìn)的支付方式之一，其思路是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)制定的，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。其優(yōu)點(diǎn)在于能充分體現(xiàn)工作量、資源消耗、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)等因素，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制，但對數(shù)據(jù)和信息化要求較高，對醫(yī)技、醫(yī)輔科室不太適用。

以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率法（RBRVS）是以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法，主要是根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費(fèi)用。其優(yōu)點(diǎn)在于能較為客觀地反映風(fēng)險(xiǎn)壓力、時(shí)間消耗、勞動(dòng)強(qiáng)度等因素，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配思路。但在一定程度上忽略了患者疾病的風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)雜程度。自美國引入，其內(nèi)涵與項(xiàng)目較為復(fù)雜，運(yùn)用過程中需考慮文化差異。

平衡記分卡法（BSC）是從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)角度，將組織的目標(biāo)落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值的一種新型績效管理體系。堅(jiān)持以戰(zhàn)略為核心、協(xié)調(diào)一致、平衡有效的原則，提升組織的戰(zhàn)略執(zhí)行力，將組織的內(nèi)部環(huán)境與外部環(huán)境相結(jié)合，充分考慮組織中各層級目標(biāo)。其優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)長期目標(biāo)和短期目標(biāo)、結(jié)果與動(dòng)因、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)的均衡，進(jìn)而對戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解，平衡組織內(nèi)部、外部相關(guān)利益。但指標(biāo)量大，體系復(fù)雜，實(shí)施成本較高。

360度績效考核是從員工本人、上級、同級、下級、顧客等多層面，通過不同主體的評價(jià)，全面了解被考核對象的工作實(shí)績。其特點(diǎn)是多元化、全方位，主要適用對象是中層及以上工作人員。其優(yōu)點(diǎn)是通過全面、公正的績效反饋，促進(jìn)組織內(nèi)成員工作效能的提升和團(tuán)隊(duì)溝通。其缺點(diǎn)是評價(jià)信息來自各個(gè)方面，實(shí)際操作中工作量大，且參與人對測評指標(biāo)的理解程度和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也會對最終評價(jià)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

二、RBRVS評估體系

（一）評價(jià)體系的起源

RBRVS最初由哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的蕭慶倫教授于1992年提出，最初是為了規(guī)范美國醫(yī)生報(bào)酬支付標(biāo)準(zhǔn)。在當(dāng)時(shí)的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往是按照當(dāng)?shù)匾酝t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，參考當(dāng)?shù)仄渌t(yī)生的定價(jià)情況，在自行評價(jià)所提供醫(yī)療服務(wù)的投入及技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，確定醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)。這種方式的弊端是推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提升。為改變這種不太合理的狀況，探索一種更為科學(xué)的薪酬支付模式，蕭慶倫教授的團(tuán)隊(duì)提出了RBRVS評估體系。

（二）實(shí)施步驟

在醫(yī)院管理實(shí)踐中，RBRVS的應(yīng)用一般按照以下步驟：對醫(yī)院績效考核中的問題與難點(diǎn)進(jìn)行整理；選取各專業(yè)領(lǐng)域的專家，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間消耗、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、所需資質(zhì)等，對項(xiàng)目點(diǎn)值進(jìn)行賦值；在實(shí)際運(yùn)行中，根據(jù)運(yùn)行效果，對點(diǎn)值進(jìn)行微調(diào)；在實(shí)施中確定最終的點(diǎn)值。

（三）應(yīng)用情況

自1992年提出后，RBRVS首先在美國運(yùn)用于醫(yī)師薪酬計(jì)算，并在部分醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)和民間非營利性的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為度量醫(yī)師報(bào)酬的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過30多年的發(fā)展與優(yōu)化，已發(fā)展成為一種較為科學(xué)、系統(tǒng)的測量手段，在日本、新加坡、加拿大等國均進(jìn)行了本土化探索。我國臺灣地區(qū)于20世紀(jì)90年代初期引入RBRVS，將其運(yùn)用到醫(yī)師費(fèi)的核算中。浙江省湖州市中心醫(yī)院于2007年引入RBRVS，按照RBRVS的思路，構(gòu)建以資源消耗為基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金核算體系。2008年浙江省瑞安市人民醫(yī)院引入以RBRVS評估系統(tǒng)為指導(dǎo)的醫(yī)師獎(jiǎng)金方案，近年來RBRVS評估系統(tǒng)在國內(nèi)逐步得到廣泛運(yùn)用，并進(jìn)一步本土化。

三、RBRVS在公立醫(yī)院績效工資分配體系中的具體應(yīng)用

在公立醫(yī)院績效工資分配體系中，RBRVS的核心指導(dǎo)思想是根據(jù)資源投入水平，來核定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)獲得的獎(jiǎng)金收入。醫(yī)院傳統(tǒng)的績效工資分配模式多是基于醫(yī)療服務(wù)成本及科室可控成本進(jìn)行計(jì)算的。合理的獎(jiǎng)金分配機(jī)制，首先需要科學(xué)合理地對工作量進(jìn)行界定和統(tǒng)計(jì)，從RBRVS模型出發(fā)，可通過醫(yī)療工作人員服務(wù)項(xiàng)目的相對價(jià)值比率，作為績效工資的分配依據(jù)。

（一）醫(yī)師績效工資核算

首先分解醫(yī)師的醫(yī)療行為，在實(shí)踐操作中，一般將醫(yī)師勞務(wù)收入主要分為判讀費(fèi)、執(zhí)行費(fèi)。其中判讀費(fèi)指根據(jù)病人病情所開具出的能夠幫助病情診斷并制訂治療計(jì)劃的檢查、化驗(yàn)等相關(guān)診療項(xiàng)目的勞務(wù)收入，包含門診判讀費(fèi)和住院判讀費(fèi)。執(zhí)行費(fèi)是指醫(yī)生親自操作執(zhí)行的各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的勞務(wù)收入，包含門診執(zhí)行費(fèi)和住院執(zhí)行費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)生親自操作的勞動(dòng)力價(jià)值。對醫(yī)療服務(wù)中各類診療項(xiàng)目進(jìn)行編碼，涵蓋診療中各類檢查、治療和手術(shù)，給項(xiàng)目賦予相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)，并通過測算確定點(diǎn)單價(jià)，構(gòu)建模型，從而對醫(yī)師績效工資進(jìn)行計(jì)算。

（二）醫(yī)技科室績效工資核算

主要考察其工作量，如服務(wù)人次、檢查項(xiàng)目、檢查件次等。醫(yī)技科室的工作量很大程度上受到醫(yī)院門診量、出院病人量等的影響。根據(jù)醫(yī)技科室操作項(xiàng)目的難度的大小、時(shí)間消耗的長短賦予不同的權(quán)重，統(tǒng)計(jì)醫(yī)技科室操作量，如檢查、檢驗(yàn)人次，通過工作量考核和指標(biāo)權(quán)重，確定其點(diǎn)值和點(diǎn)單價(jià)，充分考核醫(yī)技科室的勞務(wù)價(jià)值，鼓勵(lì)其多勞多得。

（三）護(hù)理績效工資核算

綜合考慮護(hù)理工作量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)級別、護(hù)理人員數(shù)量等因素。護(hù)理工作量即由護(hù)理人員完全獨(dú)立完成的工作，臨床科室主要參考出院人次和護(hù)理床日數(shù)計(jì)算，其他科室按服務(wù)人次計(jì)算，根據(jù)所在科室工作特點(diǎn)，構(gòu)建模型進(jìn)行計(jì)算。

四、RBRVS在績效工資分配體系中的優(yōu)勢

（一）優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

RBRVS可以通過內(nèi)部定價(jià)調(diào)節(jié)機(jī)制，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量和工作風(fēng)險(xiǎn)，改變原有的收減支模式，以更為完善、合理的標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)療服務(wù)的“價(jià)值”而非“價(jià)格”，從而更加全面地體現(xiàn)醫(yī)療操作的技術(shù)難度、復(fù)雜程度等，使醫(yī)務(wù)人員更加專注地提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)，而非借助過度的檢查與藥物。在對工作量的統(tǒng)計(jì)中，充分考慮醫(yī)療服務(wù)過程中資源消耗的差異，客觀體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，真正實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，提升醫(yī)務(wù)工作人員的積極性。

（二）強(qiáng)化成本管理，減少資源浪費(fèi)

在傳統(tǒng)的收減支模式下，材料費(fèi)、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等與科室績效工資相關(guān)，或引起過度開藥、過度檢查等問題，一方面增加患者負(fù)擔(dān)，另一方面浪費(fèi)醫(yī)療資源。RBRVS 核算將材料收費(fèi)、人員成本、折舊費(fèi)用等支出在績效工資里按比例直接扣除，遏制了過度開藥，過度消耗的現(xiàn)象，避免過度診療，減少資源浪費(fèi)，優(yōu)化資源配置，減輕患者負(fù)擔(dān)。

（三）提升醫(yī)院綜合管理水平

基于現(xiàn)代信息系統(tǒng)的RBRVS核算方式將收費(fèi)系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和成本核算系統(tǒng)集成。通過系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，檢查錯(cuò)誤率，提升工作效率。改變傳統(tǒng)的收入減支出的粗放績效管理模式，形成體現(xiàn)醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)的績效激勵(lì)和考核評價(jià)機(jī)制，提升醫(yī)院綜合管理水平。

（四）通過績效杠桿倒逼醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步

作為一種專門針對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評估體系，RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療活動(dòng)中消耗的資源成本來測定費(fèi)用，以此對醫(yī)務(wù)人員績效工資進(jìn)行核定。從而體現(xiàn)診療過程中的勞務(wù)價(jià)值，在績效工資分配中向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，從而鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員更多地關(guān)注技術(shù)水平的進(jìn)步，提升醫(yī)院整體技術(shù)水平和社會效益，改善患者的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)。

（五）合理拉開收入差距，提升人員工作積極性

借助RBRVS，打破平均主義“大鍋飯”的狀況，在考慮工作量的基礎(chǔ)之上，充分考慮技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)水平，考慮員工工作貢獻(xiàn)度，提升科室績效工資二次分配的合理性，激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部活力，提升工作人員工作積極性。

五、RBRVS在應(yīng)用中存在的問題及建議

第一，RBRVS最初是面向美國醫(yī)療市場，以資源消耗為基礎(chǔ)的一種績效管理模式，通過長期的運(yùn)行，在西方發(fā)達(dá)國家和一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域比較健全的國家產(chǎn)生了很好的效果。作為一種自西方引進(jìn)的管理方式，在運(yùn)用和推廣的過程中需更多地考慮國內(nèi)實(shí)際，不能夠完全按照其原有的績點(diǎn)對不同類型的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行績點(diǎn)分配，不能對原有的模式照搬照抄。在運(yùn)用中需充分考慮國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)和醫(yī)療行業(yè)發(fā)展水平。

第二，未能體現(xiàn)不同醫(yī)務(wù)人員對同一疾病處理的能力差異與水平。在績效工資分配方面RBRVS給予同類醫(yī)療服務(wù)以相同的獎(jiǎng)勵(lì)分配比例，但對不同醫(yī)生處理復(fù)雜程度不同患者的能力未做區(qū)分。為增進(jìn)獎(jiǎng)金分配的公平性，鼓勵(lì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和疑難危重病人收治率，在實(shí)際運(yùn)用中，可適當(dāng)增加患者難度系數(shù)，向高難度操作與新技術(shù)傾斜，提升科室處理疑難雜癥的能力，提高科室診療水平。

第三，RBRVS的運(yùn)用對信息系統(tǒng)要求較高，需要建立完善的信息系統(tǒng)，并需要各個(gè)系統(tǒng)之間的配合。但目前醫(yī)院子信息系統(tǒng)間的契合程度不高，總體信息化水平有待優(yōu)化。需要設(shè)計(jì)集成化的系統(tǒng)對零散化的數(shù)據(jù)進(jìn)行抓取，實(shí)現(xiàn)績效考核的信息化、集成化、智能化管理，確?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、科學(xué)。

第四，RBRVS的運(yùn)用需要完善的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，雖改變了原有的收減支模式，但其獎(jiǎng)金的核算需基于合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，然而當(dāng)前公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格并不能完全擬合提供的醫(yī)療服務(wù)本身，在醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值方面更為突出。因此在實(shí)際執(zhí)行中，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)用情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。若僅依據(jù)醫(yī)療資源成本投入情況進(jìn)行分配，會使得醫(yī)療從業(yè)人員過度關(guān)注醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)。但隨著醫(yī)改的推進(jìn)和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制的完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也要充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)績效考核工具的正向引導(dǎo)作用。

第五，相對疾病本身或患者，RBRVS更多地關(guān)注醫(yī)療項(xiàng)目，對于醫(yī)療質(zhì)量的把控不足。在醫(yī)院實(shí)踐運(yùn)用中，需考慮將RBRVS、DRGs、平衡積分卡等績效管理工具相結(jié)合，增加對醫(yī)療質(zhì)量的考核。醫(yī)院工作人員的績效管理是一個(gè)系統(tǒng)、全面的過程，還需將患者的滿意度，工作人員的工作量、工作質(zhì)量、責(zé)任心等綜合考慮。因此在實(shí)踐運(yùn)用中，還需將RBRVS與其他績效考核工具相結(jié)合運(yùn)用。在醫(yī)院管理中，還需要充分發(fā)揮績效考核工具的“指揮棒”作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)自身發(fā)展階段與發(fā)展方向，確定激勵(lì)導(dǎo)向，適時(shí)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的獎(jiǎng)金分配比例，充分發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向作用。

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