倪浩

冠狀動(dòng)脈疾病治療中心肌血運(yùn)重建是主要手段,其中冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)自從20 世紀(jì)80 年代應(yīng)用以來(lái)得到快速發(fā)展,成為治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征十分有效的方式,但I(xiàn)SR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)依舊無(wú)法完全避免,發(fā)生率為10%～50%［1］。從既往報(bào)道［2］看出,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后3～6 個(gè)月是ISR 發(fā)生高峰期,之后發(fā)生率逐漸下降,為此一旦發(fā)生ISR,會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,導(dǎo)致其生存質(zhì)量下降。ISR 指的是支架置入術(shù)后6～9 個(gè)月,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查可見(jiàn)管腔凈丟失率≥50%,臨床上可將其分為四種類型,包括Ⅰ型(局限病變,病變長(zhǎng)度＜10 mm,多位于支架邊緣或支架內(nèi))、Ⅱ型(病變長(zhǎng)度≥10 mm,但未超過(guò)支架邊緣,是支架內(nèi)彌漫型)、Ⅲ型(病變長(zhǎng)度≥10 mm 且超過(guò)支架邊緣,屬于增生型)、Ⅳ型(完全閉塞,無(wú)法通過(guò)造影劑),分型越高則病變?cè)絿?yán)重［3］。從ISR 病理學(xué)分析可知,支架置入導(dǎo)致急性血管損傷,而且損傷程度與新生內(nèi)膜增生程度有關(guān),因病變血管擴(kuò)張,導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,血管彈性層破壞,延伸至動(dòng)脈外膜,同時(shí)血管平滑肌細(xì)胞往受損部位遷移增殖,形成血栓,最終誘發(fā)ISR［4］；而ISR 具體的發(fā)病機(jī)制可能涉及多個(gè)方面,至今無(wú)統(tǒng)一定論,結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道看出,炎癥反應(yīng)、血小板激活血栓形成、血管內(nèi)膜增生與血管重構(gòu)等都可能誘發(fā)ISR［5］?？偟膩?lái)說(shuō),ISR 會(huì)影響患者的預(yù)后,需盡早發(fā)現(xiàn)與治療,而目前多采取PCI 治療,而PCI 中DES 與DCB 應(yīng)用較多。為了進(jìn)一步探討DCB 用于冠狀動(dòng)脈ISR 患者PCI 中的效果,本次研究就本院2020 年1 月～2022 年6 月收治的60 例冠狀動(dòng)脈ISR 患者進(jìn)行研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020 年1 月～2022 年6 月本院收治的60 例冠狀動(dòng)脈ISR 患者作為研究對(duì)象,采用雙色球法分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；既往接受冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療,且術(shù)后確診滿足冠狀動(dòng)脈ISR 標(biāo)準(zhǔn)［6］；愿意配合研究；滿足PCI 指征,均接受PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腦腎病變；惡性腫瘤；精神疾??；對(duì)本研究存在禁忌體質(zhì)；妊娠期或哺乳期；隨訪不足半年。對(duì)照組男21 例,女9 例；年齡40～74 歲,平均年齡(59.62±6.55)歲；病變血管長(zhǎng)度15～26 mm,平均病變血管長(zhǎng)度(20.46±1.85)mm；合并癥：高血脂8 例,高血壓11 例,糖尿病10 例；飲酒史10 例；吸煙史17 例；ISR 分型：Ⅰ型2 例,Ⅱ型10 例,Ⅲ型12 例,Ⅳ型6 例。觀察組男20 例,女10 例；年齡41～76 歲,平均年齡(59.34±6.12)歲；病變血管長(zhǎng)度14～26 mm,平均病變血管長(zhǎng)度(20.32±2.11)mm；合并癥：高血脂7 例,高血壓13 例,糖尿病8 例；飲酒史11 例；吸煙史15 例；ISR 分型：Ⅰ型4 例,Ⅱ型9 例,Ⅲ型13 例,Ⅳ型4 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受PCI 治療,具體方案如下：①術(shù)前：術(shù)前3 d,指導(dǎo)患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板方案治療,包括氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035),75 mg/d；阿司匹林(南京制藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32026230),100 mg/d。同時(shí),配合硝酸酯類、β 受體阻滯劑、他汀類等藥物對(duì)癥治療,均按照醫(yī)囑、患者情況、藥物說(shuō)明書等酌情用藥。②手術(shù)方法：所有患者均開展冠狀動(dòng)脈造影后予以PCI 治療,協(xié)助取平臥位,做好心電監(jiān)護(hù),從右側(cè)橈動(dòng)脈入路。對(duì)右上肢、大腿上端、雙側(cè)腹股溝、下腹部等處皮膚常規(guī)消毒,鋪巾,從右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,將橈動(dòng)脈鞘管成功置入,則予以普通肝素鈉(河北凱威制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20153264)100 U/kg 進(jìn)行肝素化,然后經(jīng)造影導(dǎo)管完成冠狀動(dòng)脈造影,充分顯示病變血管,便于探查。經(jīng)指引導(dǎo)管將普通球囊傳送到病變血管處,完成預(yù)擴(kuò)張,當(dāng)ISR 病變僅在支架內(nèi),則預(yù)擴(kuò)球囊＜支架,避免出現(xiàn)血管夾層；若支架內(nèi)狹窄嚴(yán)重,則采取大直徑球囊完成擴(kuò)張。充分預(yù)擴(kuò)張球囊后,均無(wú)血管夾層,對(duì)照組則用合適的DES 處理,支架長(zhǎng)度＞預(yù)擴(kuò)張球囊擴(kuò)張區(qū)域兩側(cè)2～3 mm,將其送到靶病變部位,定位精確后,擴(kuò)張釋放支架,將支架球囊退出,采取非順應(yīng)性擴(kuò)張球囊進(jìn)行10～20 s 擴(kuò)張,確保其膨脹充分,且貼壁完好。觀察組則采取紫杉醇DCB 處理,根據(jù)ISR 病變、原支架長(zhǎng)度與直徑選擇,兩端確保長(zhǎng)度＞靶病變部位2 mm,擴(kuò)張面積縱向長(zhǎng)度＞預(yù)擴(kuò)張球囊,置入人體2 min 內(nèi)確保送到病變處,而球囊擴(kuò)張期間,維持壓力8 atm(1 atm=101.325 kPa)左右,并充盈30～60 s,之后將藥物球囊退出。兩組均采取冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查,若血管狹窄率≤20%,無(wú)血管夾層,血流心肌梗死溶栓試驗(yàn)3 級(jí),則將指引導(dǎo)管撤出,同時(shí)將橈動(dòng)脈鞘管拔除,做好穿刺點(diǎn)止血,完成PCI。③術(shù)后：所有患者術(shù)后需制動(dòng)右上肢,時(shí)間6 h。對(duì)照組術(shù)后采取氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板方案治療,持續(xù)治療12 個(gè)月；而觀察組術(shù)后采取氯吡格雷與阿司匹林雙聯(lián)抗血小板方案治療,持續(xù)治療3～6 個(gè)月。兩組雙聯(lián)抗血小板方案與術(shù)前相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率、生活質(zhì)量以及治療費(fèi)用、心血管不良事件發(fā)生率。利用冠狀動(dòng)脈造影檢查,至少觀察投照角度圖像2 個(gè),交由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資導(dǎo)管室醫(yī)師用專用軟件定量分析圖像,獲取靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率。生活質(zhì)量評(píng)分參考世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)［7］,共計(jì)26 個(gè)條目,最終獲取4 個(gè)領(lǐng)域得分,即生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境,評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。治療費(fèi)用主要包括日均費(fèi)用、耗材費(fèi)用、住院總費(fèi)用。隨訪半年,記錄心血管不良事件發(fā)生率,包括心源性死亡、靶病變血運(yùn)重建、靶血管血運(yùn)重建等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較 術(shù)前,兩組靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后半年,觀察組靶病變管腔直徑大于對(duì)照組,靶病變管腔狹窄率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較()

表1 兩組手術(shù)前后靶病變管腔直徑、靶病變管腔狹窄率比較()

注：與對(duì)照組術(shù)后半年比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較 術(shù)前,兩組生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后半年,觀察組生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(,分)

表2 兩組手術(shù)前后的生活質(zhì)量比較(,分)

注：與對(duì)照組術(shù)后半年比較,aP＜0.05

2.3 兩組治療費(fèi)用比較 兩組日均費(fèi)用、耗材費(fèi)用、住院總費(fèi)用比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療費(fèi)用比較(,萬(wàn)元)

表3 兩組治療費(fèi)用比較(,萬(wàn)元)

注：兩組比較,P＞0.05

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較 隨訪半年,觀察組心血管不良事件發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的33.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

冠心病是常見(jiàn)的心臟疾病,指的是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的管腔狹窄或閉塞,誘發(fā)心肌缺血、缺氧或壞死,而臨床治療冠心病中冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是比較常規(guī)的方式,我國(guó)近十余年采取此法治療冠心病的年增長(zhǎng)率在15%～20%［8］。從既往報(bào)道［9］看出,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)治療冠心病可取得不錯(cuò)的效果,但術(shù)后ISR 無(wú)法完全避免,會(huì)直接影響患者的近期與遠(yuǎn)期效果,導(dǎo)致他們的生活質(zhì)量下降。隨著研究報(bào)道增多,發(fā)現(xiàn)影響冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后ISR 的因素較多,比如年齡、生活方式、代謝因素、冠狀動(dòng)脈病變因素、置入支架因素等都可能導(dǎo)致ISR,以年齡為例,每增加10 歲,發(fā)生ISR 危險(xiǎn)度增加1.1 倍［10］；而在日常生活中,吸煙屬于冠狀動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因子,可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展,這類患者也更易發(fā)生ISR［11］。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,DES 在冠心病治療中也開展起來(lái),發(fā)現(xiàn)一定程度上能降低ISR 發(fā)生率,從而改善血運(yùn)重建功能,提高臨床效果。不過(guò),DES 金屬梁有多聚物,容易誘發(fā)炎性反應(yīng),置入DES 后依舊有5%的可能導(dǎo)致ISR［12］?；诖?尋找一種更為可靠的方式,且能減少術(shù)后ISR 發(fā)生是臨床研究的熱點(diǎn)。DCB 可將球囊導(dǎo)管作為媒介,擴(kuò)張期間可在病變部位快速、均勻釋放高濃度的藥物,從而達(dá)到局部治療的效果,但無(wú)金屬結(jié)構(gòu),可抑制內(nèi)膜增殖與平滑肌生長(zhǎng),無(wú)明顯副作用。

本研究就收治的60 例ISR 患者分組研究,均接受PCI 治療,對(duì)照采用DES,觀察組采用DCB,結(jié)果顯示：術(shù)后半年,觀察組靶病變管腔直徑(2.37±0.34)mm 大于對(duì)照組的(1.86±0.27)mm,靶病變管腔狹窄率(12.05±1.35)%低于對(duì)照組的(17.16±2.14)%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后半年,觀察組患者生理評(píng)分(64.41±3.57)分、心理評(píng)分(63.78±3.65)分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分(66.32±4.31)分、環(huán)境評(píng)分(69.51±4.56)分均高于對(duì)照組的(56.84±4.76)、(56.82±4.76)、(57.48±5.44)、(59.23±5.38)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組日均費(fèi)用、耗材費(fèi)用、住院總費(fèi)用比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪半年,觀察組心血管不良事件發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組的33.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。盡管已有研究證實(shí),置入DES 能減少ISR 發(fā)生,但也存在一些不足,比如DES會(huì)減少病變血管的內(nèi)徑；還會(huì)增加支架通過(guò)的難度,增加手術(shù)難度,導(dǎo)致手術(shù)成功率降低；再次置入支架,涂層藥物并不均勻,無(wú)法有效抑制內(nèi)膜增生；另外因血管內(nèi)形成多個(gè)支撐層,血管壁的順應(yīng)性會(huì)明顯下降,導(dǎo)致支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)升高［13-16］。與DES 比較,DCB 的優(yōu)勢(shì)更明顯,比如無(wú)金屬支架網(wǎng)格,對(duì)血管壁的生理結(jié)構(gòu)無(wú)不良影響,也不會(huì)削弱血管內(nèi)皮的功能,術(shù)后不會(huì)殘留金屬異物,安全性高［17-20］；球囊表面無(wú)聚合物,基本不會(huì)出現(xiàn)多聚物所致的慢性炎癥或過(guò)敏反應(yīng)；球囊表面在釋放藥物時(shí)比較快速,能避免藥物持續(xù)接觸所致的內(nèi)皮化延遲,從而對(duì)支架內(nèi)血管形成不錯(cuò)的抑制作用；DCB 有不錯(cuò)的通過(guò)性,能提高手術(shù)成功率,還可擴(kuò)大術(shù)后管腔直徑［21,22］；術(shù)后抗凝治療時(shí)間更短,能減少用藥,從而降低醫(yī)療成本,也可避免藥物不良反應(yīng)［23,24］。本次DCB 采取的是紫杉醇DCB,其脂溶性紫杉醇藥物成分能被病變血管快速吸收,從而對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的增殖與分裂產(chǎn)生較好的抑制作用,有效降低ISR 發(fā)生。

綜上所述,ISR 患者PCI 治療中應(yīng)用DCB,與DES方案比較,可更好地改善靶病變管腔狹窄情況,同時(shí)更好地減少隨訪期間心血管不良事件的發(fā)生,促進(jìn)患者術(shù)后生活質(zhì)量提升,值得應(yīng)用。