徐艷華，王怡瑋，郭胤仕

作者單位：200127 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)(過敏)科

近年來，生物制劑種類迅速增長(zhǎng)，占美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)每年批準(zhǔn)的所有藥物的20%以上，其中一大部分為單克隆抗體[1]。與化學(xué)化合物和小分子激動(dòng)劑或拮抗劑不同，這些單克隆抗體具有特定的結(jié)合靶點(diǎn)，例如細(xì)胞因子或受體。由于這種特殊的選擇性，單克隆抗體是“個(gè)性化”或“精確”靶向治療的理想選擇[2]。目前可以選擇使用單克隆抗體進(jìn)行治療的變態(tài)反應(yīng)性疾病包括支氣管哮喘、慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)、變應(yīng)性鼻炎、慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等。在臨床應(yīng)用中如何為不同共患疾病的患者選擇合適的生物靶向藥物常常具有一定的不確定性。本文報(bào)告一例先后使用三種生物制劑的患者，對(duì)其臨床特征的變化及治療方案的調(diào)整進(jìn)行逐步分析，最終確定了聯(lián)合用藥的方案并取得良好結(jié)果。

1 病例報(bào)告

患者，男性，60歲，因“反復(fù)發(fā)作性噴嚏增多、鼻塞、鼻流清涕或膿涕近20年，反復(fù)氣促4年”就診。患者近20年反復(fù)噴嚏增多、流清涕或膿涕，伴鼻塞及嗅覺明顯減退。自2017年出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、氣促、呼吸困難，當(dāng)時(shí)外院查呼出氣一氧化氮(fraction of exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)159 ppb；肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值46%，診斷為“重度哮喘”，予以布地奈德福莫特羅(信必可都保)160/4.5 μg 2吸，bid治療，同時(shí)每日?qǐng)?jiān)持海鹽水洗鼻治療，但癥狀仍有間斷發(fā)作。

2021年4月19日患者來本科診治，再次給予氣道炎癥評(píng)估：FeNO39 ppb；肺功能仍提示阻塞性通氣功能障礙：FEV1/FVC(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量)實(shí)測(cè)值69%，占預(yù)計(jì)值85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值79%(絕對(duì)值2.61 L)，舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1變異率18%(絕對(duì)值450 mL)。外周血嗜酸粒細(xì)胞(eosinophil，Eos)比例8.2%(絕對(duì)值450/μL)，總IgE 35.4 kUA/L，過敏原檢測(cè)提示：牛肉sIgE 0.40 kUA/L，常見吸入性過敏原sIgE(-)。鼻竇CT檢查報(bào)告：CRSwNP。既往CRSwNP發(fā)作時(shí)，多需短期口服糖皮質(zhì)激素(oral corticosteroids，OCS)緩解，且曾接受鼻息肉手術(shù)一次。診斷為：過敏性哮喘(重度，未控制)，CRSwNP。

2021年5月17日起給予患者加用奧馬珠單抗(omalizumab)治療，劑量為150 mg，皮下注射(SC)，q3～4w。連續(xù)治療6次后評(píng)估：哮喘主觀癥狀較前稍好轉(zhuǎn)，哮喘控制測(cè)試(asthma control test，ACT)評(píng)分由13分提高至20分。氣道炎癥評(píng)估：FeNO 58 ppb；肺通氣功能稍改善：FEV1/FVC實(shí)測(cè)值78%，占預(yù)計(jì)值97%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值81%(絕對(duì)值2.67 L)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：FEV1變異率20%(絕對(duì)值增加520 mL)。但患者自覺鼻部癥狀改善欠佳，且有明顯嗅覺減退癥狀。

經(jīng)與患者充分溝通后于2021年11月8日改用度普利尤單抗(dupilumab)300 mg，SC，q2wk，首劑加倍治療。治療后患者鼻竇炎鼻塞癥狀顯著改善，嗅覺出現(xiàn)恢復(fù)趨勢(shì)，視覺模擬評(píng)分(visual analogu scale，VAS)自8分下降至4分，哮喘癥狀亦穩(wěn)定。但于治療后7月(2022年6月10日)復(fù)查外周血發(fā)現(xiàn)Eos達(dá)36.3%(絕對(duì)值2 600/μL)，2022年6月16日再次復(fù)查Eos 40.3%(絕對(duì)值3 680/μL)；外周血涂片示Eos 35.0%，未見異常幼稚細(xì)胞；糞便寄生蟲卵(-)；心彩超示左房?jī)?nèi)徑增大，左室弛張功能減弱，少量心包積液。氣道炎癥評(píng)估：FeNO 32 ppb；肺通氣功能基本穩(wěn)定：FEV1/FVC實(shí)測(cè)值77%，占預(yù)計(jì)值95%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值98%(絕對(duì)值3.13 L)，舒張?jiān)囼?yàn)示FEV1變異率10%(絕對(duì)值300 mL)；胃鏡檢查提示胃息肉；外院胸部CT報(bào)告未有明顯異常；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、自體抗體(包括ANCA，即anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體)均未見異常。遂繼續(xù)度普利尤單抗治療。補(bǔ)充診斷：(1)藥物性Eos增多，度普利尤單抗所致可能；(2)嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)待排；需密切監(jiān)測(cè)。

2022年9月22日復(fù)查外周血Eos仍處于高水平41.1%(絕對(duì)值4 680/μL)，故再次與患者充分溝通后，于2022年9月28日開始應(yīng)用美泊利珠單抗(mepolizumab)100 mg，SC，q4w治療。但治療后鼻部癥狀惡化，喘息再次發(fā)作，故再次恢復(fù)度普利尤單元治療，3 d后呼吸道癥狀完全緩解?；颊咦⑸涿啦蠢閱慰?周后復(fù)查外周血Eos恢復(fù)至1.5%(絕對(duì)值80/μL)；治療后2、7月監(jiān)測(cè)外周血 Eos，分別為0.2%(絕對(duì)值10/μL)、0.9%(絕對(duì)值50/μL)。目前患者美泊利珠單抗100 mg q4w聯(lián)合度普利尤單抗300 mg q2w治療至今已7月余，哮喘及鼻竇炎癥狀控制穩(wěn)定，ACT評(píng)分達(dá)滿分25分，鼻塞、嗅覺減退癥狀改善，VAS評(píng)分進(jìn)一步下降至2分，期間監(jiān)測(cè)肝腎功能、心超、外周血Eos水平及氣道通氣功能均在正常范圍。

2 討論

過敏性疾病常由過度的2型免疫應(yīng)答引起，其發(fā)病機(jī)制大多與2型免疫應(yīng)答的慢性失衡所導(dǎo)致的一系列2型炎癥反應(yīng)有關(guān)[1，3]。適應(yīng)性免疫應(yīng)答的Th2和2型固有淋巴細(xì)胞(ILC2)通路激活是2型炎癥的核心。IL-4、IL-5和IL-13是重要的2型細(xì)胞因子，并參與嗜酸性粒細(xì)胞向組織的轉(zhuǎn)運(yùn)，產(chǎn)生慢性炎癥性氣道疾病的臨床癥狀，IgE是Th2細(xì)胞活化的關(guān)鍵下游生物標(biāo)記。目前臨床上已有分別以IgE、IL-4Rα或IL-5/IL-5Rα為靶點(diǎn)的生物制劑抑制2型炎癥，并被批準(zhǔn)使用于過敏性或Eos型哮喘。

T2炎癥型哮喘的定義是存在外周血Eos≥150/μL和/或FeNO≥20 ppb和/或痰中Eos≥2%和/或臨床上存在過敏原驅(qū)動(dòng)的哮喘和/或需要維持口服OCS控制癥狀[2]。本病例經(jīng)中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)+長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑(long-acting beta2-agonist，LABA)仍未能控制疾病發(fā)作，評(píng)估顯示FeNO增高，外周血Eos 450/μL，部分過敏原sIgE(+)，故診斷為T2-high哮喘，給予奧馬珠單抗治療。奧馬珠單抗是一種人源化的以IgE為靶點(diǎn)的單克隆抗體，是美國FDA(2003年)和歐洲藥品管理局(2015年)批準(zhǔn)用于治療中重度哮喘的第一個(gè)生物制劑，2018年進(jìn)入我國。奧馬珠單抗與游離IgE的Cε3區(qū)結(jié)合，從而阻斷IgE與其肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的高親和力受體(FcεRI)結(jié)合，從而抑制促炎介質(zhì)的釋放并減弱下游過敏反應(yīng)[4-5]。奧馬珠單抗還能下調(diào)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞上FcεRI的表達(dá)，進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)[5]。加用奧馬珠單抗治療，可使約80%過敏性哮喘患者無日夜癥狀[6]，80%的患者在1年內(nèi)無重度急性發(fā)作[7]，約60%的患者減停OCS[8]，但本例患者應(yīng)用奧馬珠單抗治療雖然哮喘癥狀有所減輕，肺功能有一定程度改善，但FeNO尚未降至正常水平，且鼻部癥狀改善效果欠佳，其原因可能由于IgE的生成發(fā)生在Th2/ILC2細(xì)胞活化和IL-4/IL-13釋放的下游，因此它只能針對(duì)2型炎癥反應(yīng)的單個(gè)特征。而本患者總IgE較低(35.4 kUA/L)，常見吸入性過敏原sIgE陰性，故IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能不是該患者發(fā)病的主要機(jī)制。

度普利尤單抗是2017年獲FDA批準(zhǔn)的一種完全人源化的IgG4亞型抗體，與IL-4受體α亞基(IL-4Rα)結(jié)合，從而抑制IL-4和IL-13雙重信號(hào)通路。阻斷IL-4和IL-13信號(hào)通路在2型炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)中具有更廣泛的作用機(jī)制，不僅可以減少IgE的產(chǎn)生，還作用于2型炎癥的其他方面，如減少嗜酸細(xì)胞活化趨化因子(eotaxin)-3、IL-5、組織Eos和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，具有更廣泛的作用機(jī)制[9-10]。對(duì)上下氣道上皮屏障功能障礙的研究表明，IL-4和IL-13在哮喘和CRSwNP上皮屏障功能障礙中發(fā)揮著關(guān)鍵的病理生理作用，它們通過破壞上皮連接從而增加上皮通透性進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道上皮屏障功能障礙[11]。度普利尤單抗治療哮喘和CRSwNP的臨床療效已得到充分證實(shí)[12-13]。有鑒于此，經(jīng)過重新評(píng)估后，調(diào)整本例患者轉(zhuǎn)換使用度普利尤單抗治療，結(jié)果顯示該患者哮喘及CRSwNP均得到良好控制。

但在度普利尤單抗治療過程中，該患者外周血Eos逐步升高。查閱文獻(xiàn)提示，Eos升高是度普利尤單抗常見不良反應(yīng)之一[14]。Wechsler等[15]對(duì)11項(xiàng)度普利尤單抗RCT研究進(jìn)行了事后分析，評(píng)估了Eos計(jì)數(shù)的變化，共納入6 642例嚴(yán)重哮喘、CRSwNP、特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)及少數(shù)嗜酸粒細(xì)胞性食管炎患者。分析表明，在哮喘和CRSwNP研究中，Eos計(jì)數(shù)可能出現(xiàn)短暫增加，但通常隨著時(shí)間的推移在前24周后恢復(fù)到基線或更低，很少有患者的Eos計(jì)數(shù)超過3 000/μL，且大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)臨床癥狀或后遺癥，對(duì)療效也并無明顯影響。在AD患者研究中治療組及安慰劑組Eos的變異率較小。而在嗜酸粒細(xì)胞性食管炎患者中沒有觀察到血液Eos計(jì)數(shù)短暫增加，但由于該病種患者數(shù)量有效，仍有待于更大規(guī)模的評(píng)估數(shù)據(jù)?；谝陨蠑?shù)據(jù)，有學(xué)者推測(cè)，與度普利尤單抗相關(guān)的Eos增加主要出現(xiàn)于呼吸道疾病，如哮喘和CRSwNP[16]。這一現(xiàn)象的機(jī)制目前考慮可能與抑制IL-4和IL-13后引起的嗜酸性粒細(xì)胞遷移和活化受到抑制有關(guān)[17-18]。趨化因子和粘附分子通過內(nèi)皮上的受體調(diào)節(jié)循環(huán)嗜酸性粒細(xì)胞與血管的粘附，如血管細(xì)胞粘附分子(vascular cell adhesion molecule，VCAM)-1。Eos在趨化因子包括胸腺和活化調(diào)節(jié)的趨化因子(thymus activation regulated chemokine，TARC)、eotaxins、IL-5和IL-13的引導(dǎo)下遷移[19]。度普利尤單抗阻斷IL-4和IL-13信號(hào)通路后，抑制了VCAM-1的表達(dá)和Eos的遷移過程。這一點(diǎn)在度普利尤單抗臨床試驗(yàn)中觀察到的血清e(cuò)otaxin-3和TARC水平的降低得到了證明[12，17，20]。而度普利尤單抗并不專門針對(duì)IL-5途徑，因此骨髓產(chǎn)生的Eos并未受到抑制[21]。以上機(jī)制可能導(dǎo)致血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的短暫上升。

盡管在如上所述的大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，外周血Eos的升高多是短暫且無癥狀的，仍有部分病例發(fā)展為具有明確臨床表現(xiàn)的嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)疾病，包括慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎[22-24]，嗜酸性粒細(xì)胞胃炎[25]、嗜酸性粒細(xì)胞血管炎[26]，甚至EGPA[27-28]。這些孤立病例均被報(bào)道者認(rèn)為與患者使用度普利尤單抗相關(guān)。鑒于本病例長(zhǎng)時(shí)間(3月)進(jìn)行性Eos增高，故必須密切觀察并進(jìn)行Eos相關(guān)疾病的鑒別診斷。本病例雖首先考慮為度普利尤單抗藥物性Eos增高，但鑒于存在的哮喘、CRSwNP、胃息肉、少量心包積液，故EGPA不能完全排除。經(jīng)與患者進(jìn)一步充分溝通，遂停用度普利尤單抗，更換為mepolizumab治療。結(jié)果美泊利珠單抗治療1劑次后外周血Eos即降至正常水平。

美泊利珠單抗是結(jié)合IL-5以抑制IL-5與其相應(yīng)受體結(jié)合的單克隆抗體，可抑制IL-5的生物學(xué)效應(yīng)，從而減少下游嗜酸性粒細(xì)胞炎癥[29]。目前，美泊利珠單抗已被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于具有Eos表型的嚴(yán)重哮喘、CRSwNP、EGPA及嗜酸粒細(xì)胞增多癥(eosinophilia，HES)。2022年在我國批準(zhǔn)上市，用于EGPA的治療。該病例換用美泊利珠單抗治療后，雖然Eos很快恢復(fù)到正常水平，但患者哮喘、鼻部癥狀反而加重，提示單用美泊利珠單抗并不能控制該患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，尤其是CRSwNP的相關(guān)癥狀。

有研究者比較了各生物靶向藥物對(duì)CRSwNP的臨床療效，在四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行療效分析，認(rèn)為度普利尤單抗在鼻塞、嗅覺障礙等癥狀改善及SNOT-22評(píng)分中較奧馬珠單抗具有更大優(yōu)勢(shì)[30]。另一個(gè)納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析表明，在度普利尤單抗、奧馬珠單抗、美泊利珠單抗及貝那利珠單抗4種生物制劑中，盡管與安慰劑相比均顯示安全有效，但度普利尤單抗在幾乎所有的主要和次要結(jié)果上都優(yōu)于其他3種生物制劑[31]。這些分析結(jié)果均來源于間接比較，在真實(shí)世界中還需要各種生物制劑頭對(duì)頭的直接療效比較，以確定各自適合哪種特定的2型炎癥內(nèi)型并預(yù)測(cè)其最佳療效。

Eger等[32]報(bào)道了從抗IL-5或抗IL-5R切換到度普利尤單抗后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也表明度普利尤單抗啟動(dòng)后血Eos水平的顯著升高并不總是良性的，有患者出現(xiàn)哮喘病情惡化，甚至出現(xiàn)了危及生命的不良事件。作者推測(cè)患者最初可能患有潛在的ANCA陰性EGPA，治療前被誤診為嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞哮喘，高水平的Eos被OCS維持治療所掩蓋。由于停用抗IL-5，其誘導(dǎo)的Eos減少作用逐漸消退，且并未補(bǔ)充原劑量的OCS，改用度普利尤單抗后又具有Eos升高的不良反應(yīng)，于是導(dǎo)致高Eos的發(fā)生及隨后的EGPA爆發(fā)，出現(xiàn)組織Eos浸潤(rùn)和終末器官損傷，如血栓栓塞事件等。Eger等認(rèn)為激活的IL-5和IL-4/13通路可以同時(shí)促進(jìn)嚴(yán)重哮喘患者的氣道炎癥，意味著只有同時(shí)阻斷這兩個(gè)通路才能使這些患者的疾病得到最佳控制。故經(jīng)過多學(xué)科討論及與患者的充分溝通，最后確定了以度普利尤單抗聯(lián)合美泊利珠單抗的治療方案。經(jīng)過30周的治療與隨訪，結(jié)果獲得了滿意的療效，沒有再出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。

當(dāng)疾病具有多種致病通路時(shí)，該疾病就有可能存在針對(duì)不同通路的治療靶點(diǎn)。哮喘就是一個(gè)很好的例子，針對(duì)IgE(omalizumab)、IL-5/R(mepolizumab、benralizumab、reslizumab)、IL-4/IL-13(dupilumab)和TSLP(tezepelumab)的靶向藥物都在特定的臨床情況下獲批使用。當(dāng)一種生物靶向藥物不足以覆蓋患者所患疾病所有的發(fā)病通路，或難以控制患者所有的共患疾病時(shí)，可能需要考慮多種生物靶向藥物的聯(lián)合使用。度普利尤單抗與美泊利珠單抗或貝那利珠單抗聯(lián)合應(yīng)用治療EGPA的報(bào)道[23，33-34]也為這一觀點(diǎn)提供了支持依據(jù)。Moriyasu等[33]認(rèn)為，IL-5和IL-4/13途徑可能參與不同表型的EGPA。抑制IL-4/13途徑可能有益于FeNO升高的表型，抑制IL-5途徑可能有益于以嗜酸性粒細(xì)胞炎癥為主的表型。也有學(xué)者提出嚴(yán)重哮喘患者的腔內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞增多與其“原位分化”機(jī)制有關(guān)，度普利尤單抗和抗IL-5單抗等藥物聯(lián)合治療可以協(xié)同抑制該機(jī)制，使氣道癥狀得到改善[35]。

關(guān)于聯(lián)合使用生物靶向藥物的安全性問題，Eos型哮喘或變態(tài)反應(yīng)性肺曲菌病(ABPA)短期聯(lián)合使用奧馬珠單抗以及美泊利珠單抗或貝那利珠單抗治療的病例報(bào)道均顯示了良好的耐受性[36-39]，使患者減少了OCS的使用，且并未出現(xiàn)由生物制劑所引起的不良反應(yīng)。甚至在僅12歲的兒童病例中也提示了較高的安全性[40]。Mitchell 等[41]回顧了梅奧診所變態(tài)反應(yīng)科在2015年1月1日至2021年7月31日期間25例同時(shí)接受多種生物制劑治療的患者，做了病例系列報(bào)道，聯(lián)合用藥包括omalizumab+mepolizumab(n=11)，omalizumab+dupilumab(n=6)，omalizumab+benralizumab(n=4)，mepolizumab+dupilumab(n=3)和omalizumab+dupilumab+mepolizumab(n=1)，聯(lián)合使用生物制劑的中位持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17.5個(gè)月(范圍為1～60個(gè)月)。在使用多種生物制劑的過程中，沒有患者在任何時(shí)候出現(xiàn)過敏反應(yīng)。在使用多種生物制劑后，沒有新發(fā)惡性腫瘤、肝腎功能損害、肺炎或免疫功能障礙的報(bào)告，也沒有患者在治療期間懷孕。Marek[42]與Fougerousse等[43]的病例系列報(bào)道還描述了奧馬珠單抗等哮喘適應(yīng)證的生物制劑與非哮喘適應(yīng)證生物制劑(如抗TNF、抗IL-7、抗IL-1β、抗CD20或針對(duì)高膽固醇血癥、骨巨細(xì)胞瘤等疾病的單抗)的聯(lián)合應(yīng)用，所有患者均未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而需要限制使用的情況。綜上所述，多種生物制劑的使用似乎耐受性良好，但仍需要更長(zhǎng)的隨訪期更明確這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要進(jìn)行前瞻性研究以更好地確定該方法的有效性、安全性和成本效益。

目前國內(nèi)關(guān)于聯(lián)合使用靶向藥物的病例鮮有報(bào)道。本病例在單獨(dú)使用奧馬珠單抗、美泊利珠單抗治療哮喘合并CRSwNP效果不佳，而使用度普利尤單抗又導(dǎo)致Eos顯著升高的情況下，應(yīng)用美泊利珠單抗+度普利尤單抗聯(lián)合治療，使哮喘合并CRSwNP獲得了良好控制，外周血Eos水平恢復(fù)正常，肝腎功能及其他臟器監(jiān)測(cè)均正常，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)期安全有效的臨床結(jié)果。盡管其更長(zhǎng)期的療效及不良反應(yīng)還需進(jìn)一步隨訪及監(jiān)測(cè)，但也為生物靶向藥物聯(lián)合使用治療2型炎癥性疾病的可行性提供了些許參考。