江淑芳,張麗偉,馮誠(chéng)懌,陸素英,李雪梅,劉 惕,王偉偉,狄 佳

(常州市第一人民醫(yī)院 1. 感染管理處; 2. 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 常州 213003)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的科室。研究[1]顯示,ICU患者的醫(yī)院感染率是普通病房的2～5倍。發(fā)生醫(yī)院感染將會(huì)增加患者的住院時(shí)間和病死率[2-3]。ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[4]是一種主動(dòng)參與臨床、了解患者醫(yī)院感染發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素的工作過(guò)程,通過(guò)監(jiān)測(cè)帶動(dòng)臨床工作人員關(guān)注感染預(yù)防與控制,提高感染防控意識(shí),從而自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)相關(guān)防控措施,是預(yù)防和控制醫(yī)院感染科學(xué)、有效的方法。本研究回顧性分析常州市第一人民醫(yī)院連續(xù)13年開(kāi)展的ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)情況,通過(guò)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)了解醫(yī)院感染發(fā)生趨勢(shì),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素,制定并完善防控措施,減少醫(yī)院感染的發(fā)生,現(xiàn)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取常州市第一人民醫(yī)院2010年5月—2022年12月ICU收治入院的患者為研究對(duì)象,患者轉(zhuǎn)出ICU后繼續(xù)追蹤觀察48 h。本研究單位為三級(jí)甲等醫(yī)院綜合ICU,開(kāi)放床位24張,醫(yī)生25名,護(hù)士67名,保潔人員15名。主要收治醫(yī)院急診和各臨床科室的急、危、重癥患者,以多發(fā)傷、多器官功能衰竭、重癥感染等患者居多。

1.2 研究方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)方法 參照《江蘇省ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指南》[4]的要求和流程,與ICU主任和護(hù)士長(zhǎng)共同制定具體監(jiān)測(cè)計(jì)劃及人員分工,并對(duì)ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。由ICU護(hù)士負(fù)責(zé)每日定時(shí)填寫(xiě)ICU患者監(jiān)測(cè)日志,感染監(jiān)控醫(yī)生每周根據(jù)“臨床病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及分值”填寫(xiě)ICU患者病情評(píng)定記錄表,ICU管床醫(yī)生根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]對(duì)所負(fù)責(zé)床位患者進(jìn)行醫(yī)院感染診斷并上報(bào),醫(yī)院感染專職人員將監(jiān)測(cè)內(nèi)容錄入民科醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng),2013年改為杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)。參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[6]要求對(duì)ICU各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè),將監(jiān)測(cè)結(jié)果錄入杏林信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析。從采購(gòu)中心調(diào)取ICU洗手液和速干手消毒劑用量,每日每床消耗量=每季度總用量/實(shí)際占用總床日數(shù)。醫(yī)院感染專職人員對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行審核、統(tǒng)計(jì)和分析,并反饋給ICU,存在問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[7]要求對(duì)ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率、醫(yī)院感染部位和醫(yī)院感染病原菌分布、器械使用和相關(guān)感染情況[血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)發(fā)病率]、手衛(wèi)生依從率等。2013年起開(kāi)展多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)菌種為耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant aci-netobacter baumanni, CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli, CREC)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterococcus, VRE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 從醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者基本情況 2010年5月—2022年12月ICU共收治8 998例患者,其中男性5 700例,女性3 298例,年齡7～101歲,≤60歲者3 487例,>60歲者5 511例。發(fā)生醫(yī)院感染931例,1 319例次,醫(yī)院感染率為10.35%,例次感染率為14.66%。不同年份醫(yī)院感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=58.599,P<0.001)?；颊咦≡嚎?cè)諗?shù)65 599 d,平均病情嚴(yán)重程度3.94,日感染率14.19‰,調(diào)整例次感染率3.72%。見(jiàn)表1。

表1 ICU患者醫(yī)院感染情況

2.2 器械使用及相關(guān)感染情況 2010年5月—2022年12月ICU患者呼吸機(jī)使用率為57.56%,VAP發(fā)病率為10.62‰。患者呼吸機(jī)使用率從37.12%上升到72.35%,VAP發(fā)病率從23.36‰下降至5.61‰。導(dǎo)尿管置管使用率為95.92%,CAUTI發(fā)病率為3.08‰。中心靜脈導(dǎo)管置管使用率為79.14%,CLABSI發(fā)病率為0.65‰。CAUTI和CLABSI發(fā)病率趨于較穩(wěn)定水平。CLABSI監(jiān)測(cè)包括中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)導(dǎo)管和完全植入式導(dǎo)管(輸液港)的監(jiān)測(cè)。連續(xù)13年呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管置管、中心靜脈導(dǎo)管置管使用率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 ICU患者器械使用及相關(guān)感染情況

2.3 醫(yī)院感染病原菌分布 931例醫(yī)院感染病例共檢出病原菌1 673株,已剔除相同患者同一感染部位檢出的重復(fù)菌株,其中白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、曲霉、其他真菌等的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)歸類于真菌統(tǒng)計(jì)。檢出前5位的病原菌是鮑曼不動(dòng)桿菌(34.79%)、肺炎克雷伯菌(18.35%)、銅綠假單胞菌(10.58%)、嗜麥芽窄食單胞菌(2.81%)和大腸埃希菌(2.75%)。見(jiàn)表3。

表3 ICU醫(yī)院感染病原菌分布情況[株(%)]

2.4 MDRO檢出及其醫(yī)院感染情況 2013年起開(kāi)展MDRO監(jiān)測(cè)后,2013—2022年MDRO檢出率依次為CRAB(83.88%)、MRSA(56.37%)、CRKP(50.29%)、CRPA(41.12%)、CR-Eco(9.74%)、VRE(0.35%)。MDRO醫(yī)院感染率依次為CRAB(6.39%)、CRKP(2.56%)、CRPA(1.09%)、MRSA(0.36%)、CR-Eco(0.07%)、VRE(0)。見(jiàn)表4～5。

表4 ICU不同年份MDRO檢出情況

表5 ICU不同年份MDRO醫(yī)院感染情況

2.5 醫(yī)院感染部位分布 2010年5月—2022年12月醫(yī)院感染部位以呼吸系統(tǒng)(55.80%)為主,其次為泌尿系統(tǒng)(16.53%)、血液系統(tǒng)(16.38%)、消化系統(tǒng)(6.75%)、皮膚軟組織(1.82%)、手術(shù)部位(0.98%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(0.53%)和心血管系統(tǒng)(0.07%)等。不同年份醫(yī)院感染部位構(gòu)成比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表6。

表6 ICU醫(yī)院感染部位分布[例次數(shù)(%)]

2.6 手衛(wèi)生執(zhí)行情況 ICU醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修和實(shí)習(xí)生、保潔員)手衛(wèi)生依從率從2010年5—12月的62.25%上升至2022年的87.86%。速干手消毒劑和洗手液消耗量從2013年的65.66 mL/日·床上升至2022年的95.49 mL/日·床。見(jiàn)圖1～2。

圖1 2010—2022年ICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化趨勢(shì)

圖2 2013—2022年速干手消毒劑和洗手液消耗量變化趨勢(shì)

3 討論

本研究單位從2010年5月開(kāi)始按規(guī)范要求對(duì)ICU進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè),調(diào)整例次感染率為2.30%～5.46%,在同等三甲醫(yī)院的調(diào)查中與朱熠等[8](4.14‰)、王云等[9](3.65‰)、王惠等[10]的結(jié)果(2.63‰)相近。在開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作前期,醫(yī)院感染專職人員主動(dòng)與ICU主任和護(hù)士長(zhǎng)溝通,共同制定監(jiān)測(cè)方案,獲得科室的支持和配合,確保監(jiān)測(cè)工作順利開(kāi)展。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn),讓其多方位了解監(jiān)測(cè)目的及方法,強(qiáng)化執(zhí)行力,有利于數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。在開(kāi)展監(jiān)測(cè)過(guò)程中,醫(yī)院感染專職人員聯(lián)合ICU、微生物室、藥學(xué)部召開(kāi)季度探討會(huì),針對(duì)監(jiān)測(cè)情況,發(fā)現(xiàn)潛在的感控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),及時(shí)調(diào)整防控策略。本研究調(diào)查顯示,經(jīng)過(guò)一系列有效的干預(yù),調(diào)整例次感染率出現(xiàn)下降趨勢(shì)。隨著2016年平均病情嚴(yán)重程度的增高,調(diào)整例次感染率又出現(xiàn)了間斷性的上浮,但基本能保持穩(wěn)定。

ICU是各種侵入性操作應(yīng)用較廣泛的科室,是VAP、CAUTI和CLABSI的高發(fā)科室。研究[8]顯示,通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)可以降低至少30%的器械相關(guān)感染率。本研究調(diào)查顯示,ICU患者呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管置管、中心靜脈導(dǎo)管置管使用率分別為57.56%、95.92%、79.14%,均高于國(guó)內(nèi)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究[11-12]報(bào)道的侵入性管道使用率。器械相關(guān)感染以VAP為主,發(fā)生率為10.62‰。本組監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示2010年5—12月VAP發(fā)生率高達(dá)23.36‰,開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合探討,制定并采取了一系列VAP集束化措施,如ICU團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)床頭抬高標(biāo)識(shí)、采用密閉式吸痰管和聲門(mén)下吸引、使用口導(dǎo)管保護(hù)套固定口插管、改進(jìn)口腔護(hù)理的方式,改用牙刷刷洗口腔加生理鹽水沖洗加復(fù)方氯己定溶液棉球擦拭、強(qiáng)化撤機(jī)評(píng)估、啟用信息化的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)提醒等。呼吸機(jī)使用率雖從2010年37.12%上升到2022年的72.35%,但VAP發(fā)生率下降至5.61‰。CLABSI近13年發(fā)生率較穩(wěn)定,發(fā)生率(0.65‰)低于同類研究[11-12]。本研究顯示2017—2018年CAUTI發(fā)生率有增高趨勢(shì),感控專職人員和ICU團(tuán)隊(duì)建立CAUTI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分模型[13],篩選出感染風(fēng)險(xiǎn)因素;開(kāi)展降低CAUTI發(fā)生率的品管圈活動(dòng)[14]。采取一系列持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施[15]:組建“ICU+泌尿?qū)？?感控+微生物”多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì);制定并完善各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和查檢表,制成圖譜和視頻;改變導(dǎo)尿管固定策略,實(shí)施導(dǎo)尿管腹部固定法和使用防牽拉固定器;根據(jù)患者糞便量和頻次,采取會(huì)陰部糞便減污染分級(jí)管理;強(qiáng)化醫(yī)生每日拔管評(píng)估意識(shí),設(shè)置提醒和督查機(jī)制等,CAUTI發(fā)生率逐年下降。此研究也證實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)措施對(duì)降低器械相關(guān)感染有效。

研究[16]證實(shí)肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌,更是ICU患者感染的重要機(jī)會(huì)致病菌。本研究結(jié)果顯示,醫(yī)院感染病原菌排第一位的是鮑曼不動(dòng)桿菌,構(gòu)成比為34.79%,CRAB檢出率為78.33%～88.84%,高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CARSS)中同級(jí)別醫(yī)院的檢出率(55.5%～60.7%)[17],占比高提示需加強(qiáng)接觸傳播預(yù)防措施的落實(shí)和抗菌藥物合理使用管理等[18]。肺炎克雷伯菌基本穩(wěn)定在第二位(18.35%),CRKP的檢出率為50.29%,低于國(guó)外72.6%的檢出率[19]和國(guó)內(nèi)55%～64%檢出率[20]的報(bào)道。近年來(lái),由于抗菌藥物的過(guò)量暴露、檢測(cè)水平的提升等,肺炎克雷伯菌分離率及醫(yī)院感染率、多重耐藥菌感染率呈逐年上升趨勢(shì)[21-22],2017年起檢出率明顯上升,CRAB和CRKP醫(yī)院感染率分別為6.39%、2.56%,為ICU耐藥率高的病原菌。真菌檢出率為12.25%,低于王云等[8]的調(diào)查研究結(jié)果(17.69%)。ICU患者大多數(shù)入院感染較重,長(zhǎng)期使用抗菌藥物,并采用多種抗菌藥物聯(lián)合使用,易誘發(fā)真菌二次感染和導(dǎo)致多重耐藥菌感染,甚至產(chǎn)生泛耐藥。CRAB和CRKP醫(yī)院感染率在2018—2020年出現(xiàn)增長(zhǎng),因此醫(yī)務(wù)人員通過(guò)加強(qiáng)環(huán)境物體表面的清潔消毒、手衛(wèi)生、抗菌藥物的合理使用管理[23-25],感染率出現(xiàn)逐年下降。

本研究顯示ICU醫(yī)院感染部位以呼吸系統(tǒng)(55.80%)為主,其次為泌尿系統(tǒng)(16.53%)和血液系統(tǒng)(16.38%),與許川等[12]的研究報(bào)道相符。ICU患者病種復(fù)雜、病情危重,患者對(duì)治療易產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng),增加發(fā)生下呼吸道醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管置管、中心靜脈置管使用率高也是引起以上三個(gè)系統(tǒng)感染率高的原因。因此必須加強(qiáng)導(dǎo)管的撤管評(píng)估,強(qiáng)化各項(xiàng)無(wú)菌操作原則,確實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防控措施,減少感染的發(fā)生。

研究[24,26]證實(shí),提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性能降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2010年手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)依從率僅為62.25%,及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)和督導(dǎo)方式,在科內(nèi)進(jìn)行手衛(wèi)生理論和實(shí)踐比賽,評(píng)選科室“手衛(wèi)生形象大使”“洗手之星”等。在2018年試安裝手衛(wèi)生電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率,同時(shí)設(shè)置提醒功能,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)明顯提高,依從率維持在80%以上。Benudis等[27]的研究也證實(shí)電子手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。2013年開(kāi)展了“每日每床速干手消毒劑和洗手液消耗量”的監(jiān)測(cè),更完善、更準(zhǔn)確地評(píng)估手衛(wèi)生的執(zhí)行情況。每日每床速干手消毒劑和洗手液消耗量近年來(lái)逐步穩(wěn)定在95 mL左右。

開(kāi)展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有利于幫助醫(yī)務(wù)人員從一系列監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)存在的風(fēng)險(xiǎn),掌握醫(yī)院感染發(fā)生趨勢(shì),同時(shí)能提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí),主動(dòng)采取針對(duì)性的防控措施,從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

通過(guò)長(zhǎng)期連續(xù)性監(jiān)測(cè),將2010年5月—2022年12月近13年ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、比較,也為制定有效防控措施提供有力的數(shù)據(jù)支撐和指導(dǎo)信息。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。