梁 靜,尹運(yùn)冬,孫一楠,李素芳,文飛球

(深圳市兒童醫(yī)院 1. 預(yù)防保健科; 2. 醫(yī)院感染管理科; 3. 護(hù)理部; 4. 血液腫瘤科,廣東 深圳 518026)

血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)院工作人員在從事診療、護(hù)理等工作過程中,意外被血源性傳染病患者的血液、體液污染皮膚或黏膜,或被含有患者血液、體液污染的針頭以及其他銳器刺破皮膚,可能被感染的情況[1]。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類職業(yè)暴露中仍以血源性職業(yè)暴露為主。最常見的血源性傳播病原體主要有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)和人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)、梅毒螺旋體等[2]。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露會(huì)引起焦慮、緊張等不良心理應(yīng)激狀態(tài)及心理負(fù)擔(dān)[3]。

近年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)血源性職業(yè)暴露的研究對象主要集中在三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員,而針對兒科醫(yī)務(wù)人員群體血源性職業(yè)暴露長時(shí)間的深入研究較少。本文選取2013—2022年10年間深圳市某三級甲等兒童醫(yī)院兒科醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的職業(yè)暴露情況進(jìn)行回顧性調(diào)查研究,分析其職業(yè)暴露的特點(diǎn)及相關(guān)影響因素,并針對兒科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)提出指導(dǎo)性建議,為制定預(yù)防措施及優(yōu)化職業(yè)暴露管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年1月—2022年12月某三級甲等兒童醫(yī)院發(fā)生血源性職業(yè)暴露事件并上報(bào)的醫(yī)務(wù)人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、清潔工及護(hù)工。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法對醫(yī)院收集的《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》(簡稱登記表)資料進(jìn)行分析,登記表的資料主要包括第一部分,暴露者及暴露源基本情況;第二部分,職業(yè)暴露事件及處理情況描述,含暴露部位及操作環(huán)節(jié)、暴露原因、暴露后應(yīng)急處理情況等信息。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后填寫登記表,由醫(yī)院職業(yè)暴露專家組進(jìn)行評估,并根據(jù)暴露具體情況開具感染性標(biāo)志物血清學(xué)檢查化驗(yàn)單、監(jiān)測隨訪方案、預(yù)防用藥或疫苗接種指引(如需要使用),感染監(jiān)控專職人員定期進(jìn)行追蹤隨訪。

1.2.2 應(yīng)急處理 血源性職業(yè)暴露后完整應(yīng)急處理遵循“一擠二沖三消毒”原則,主要包括:(1)皮膚黏膜類,肥皂液和流動(dòng)水清洗污染皮膚,生理鹽水沖洗黏膜;(2)銳器導(dǎo)致傷口類,從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓,使用肥皂液和流動(dòng)水沖洗,再采用75%乙醇或0.5%碘伏消毒并包扎傷口。

1.2.3 追蹤隨訪 根據(jù)暴露源不同追蹤隨訪檢測頻率不同:HIV職業(yè)暴露為0、1、2、3、6個(gè)月;梅毒職業(yè)暴露為0、1、3個(gè)月;HCV職業(yè)暴露為0、3、6個(gè)月,需要同時(shí)檢測HCV抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT);HBV職業(yè)暴露以及其他不明暴露源的職業(yè)暴露為0、3、6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2021對所有資料進(jìn)行整理,應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血源性職業(yè)暴露人群分布 2013年1月—2022年12月發(fā)生職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員共計(jì)643名,其中職業(yè)類別以護(hù)士(86.00%)、女性(90.67%)為主;年齡≤25歲(64.39%)、工齡<5年(77.76%)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的占比較高。見表1。

表1 兒科醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露人群分布

2.2 血源性職業(yè)暴露科室分布 643例血源性職業(yè)暴露科室分布居前三位的分別為急診科(27.53%)、呼吸內(nèi)科(8.71%)、物業(yè)后勤部門(7.15%),內(nèi)科病區(qū)(35.46%)占比高于外科病區(qū)(14.00%)。見表2。

表2 兒科醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露科室分布

2.3 血源性職業(yè)暴露時(shí)間分布 2013—2022年醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露年均發(fā)生率為3.39%,整體呈逐年下降趨勢,不同年份職業(yè)暴露發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=195.79,P<0.001),見表3。對643例血源性職業(yè)暴露按月份統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示發(fā)生高峰主要集中在6—8月。其中7月發(fā)生例數(shù)最多,為82例。見圖1。

圖1 2013—2022年兒科醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露月分布圖

表3 2013—2022年兒科醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露年發(fā)生情況

2.4 血源性職業(yè)暴露的發(fā)生方式、部位及環(huán)節(jié) 兒科醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露方式以銳器傷為主(89.89%),暴露部位以手部為主(91.44%)。其中銳器物種類居前三位的分別是頭皮針(37.79%)、注射器針頭(25.04%)、外科器械(9.18%),暴露環(huán)節(jié)/操作居前三位的分別是整理或清洗物品/器械(38.41%)、采血(16.95%)、拔針(14.15%),暴露原因居前三位的分別是本人操作不慎(62.52%)、操作時(shí)他人意外誤傷(18.66%)、未做好個(gè)人防護(hù)(7.00%)。見表4。

表4 兒科醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生方式、部位及環(huán)節(jié)

2.5 血源性職業(yè)暴露的暴露源情況及暴露后處理 643例血源性職業(yè)暴露的暴露源以無血源性傳播病原體為主(71.38%),暴露后完整應(yīng)急處理率為89.27%,全程追蹤隨訪率為46.66%。見表5。未發(fā)生因職業(yè)暴露造成的血源性感染疾病。

表5 兒科醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的暴露源及暴露后處理隨訪情況

3 討論

本研究結(jié)果顯示,三級甲等兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露年平均發(fā)生率(3.39%)高于既往國內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員(0.85%)[4]。兒童?？圃\療的特殊性所致高水平血源性職業(yè)暴露率主要表現(xiàn)在:兒科診療患者具有年齡小、血管細(xì)、易哭鬧、自身配合度低等特點(diǎn),導(dǎo)致診療操作難度較成人綜合醫(yī)院大,職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)性更高;同時(shí)陪診家長眾多并對診療及病情過分關(guān)注,多重因素疊加給兒科醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生更大的心理壓力[5],進(jìn)一步導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生。

血源性職業(yè)暴露以護(hù)士為主,低年資醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露比率較高(工齡<5年者占77.76%),與國內(nèi)外報(bào)道[4,6-9]一致。在臨床中護(hù)士接觸銳器的操作多,低年資醫(yī)務(wù)人員操作不熟練及工作經(jīng)驗(yàn)不足,加上兒科進(jìn)行采血、拔針、輸液、注射等有創(chuàng)操作時(shí),患兒哭鬧掙扎、抗拒診療,因此兒科護(hù)士是發(fā)生血源性職業(yè)暴露的高危重點(diǎn)人群。

急診科發(fā)生職業(yè)暴露占比最高(27.53%),一是急診科包含輸液室、注射室、搶救室,銳器操作較多;二是急診收治患兒情況緊急、環(huán)境嘈雜、家屬情緒焦躁等均使銳器傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露內(nèi)科病區(qū)占比高于外科病區(qū)(35.46% VS 14.00%),原因可能為兒內(nèi)科病區(qū)輸液頻率高或以注射治療等為主,銳器使用較外科病區(qū)多,增加職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外,在本次調(diào)查中物業(yè)后勤血源性職業(yè)暴露發(fā)生占比居第三位,常見原因?yàn)檎磲t(yī)療廢物中被扎傷且暴露源情況難以追蹤,但此部分人群易被忽視及低估暴露風(fēng)險(xiǎn),值得重點(diǎn)關(guān)注。

2013—2022年該三級甲等兒童醫(yī)院發(fā)生血源性職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量整體呈逐年下降趨勢,主要考慮與該院開展職業(yè)暴露計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)法改進(jìn)血源性職業(yè)暴露防護(hù)措施有關(guān),定期根因分析,針對性制定改進(jìn)方案及督導(dǎo)落實(shí),促使職業(yè)暴露發(fā)生率有所下降。全年發(fā)生高峰集中在6—8月,與國內(nèi)相關(guān)研究[4,11]結(jié)果一致,主要與實(shí)習(xí)及新入職醫(yī)務(wù)人員在此段時(shí)間進(jìn)入工作崗位有關(guān)。銳器傷防范意識(shí)缺乏、操作不規(guī)范,面對兒科診療護(hù)理的特殊性經(jīng)驗(yàn)不足,導(dǎo)致銳器傷發(fā)生例數(shù)上升。

兒科醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露方式以銳器傷為主,暴露部位以手部為主,銳器物以頭皮針、注射器針頭為主,暴露環(huán)節(jié)/操作最多發(fā)生在整理或清洗物品及器械,與國內(nèi)外報(bào)道[7-8,12]一致。提高使用銳器盒的依從性可減少銳器傷的發(fā)生,銳器物在使用后應(yīng)立即作為醫(yī)療廢物置于銳器盒,避免再次分類,不應(yīng)將銳器物帶回治療室處理,治療車、治療盤上均配備相應(yīng)規(guī)格的銳器盒。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理,同時(shí)為臨床診療提供更便捷安全的器具,如便攜式銳器盒、安全型針具及注射器,從根本上減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露原因主要為本人操作不慎,與梁子?xùn)|等[11]研究結(jié)果一致,加強(qiáng)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)及規(guī)范性操作是減少職業(yè)暴露的有效途徑[13],同時(shí)值得注意的是本研究中操作時(shí)因他人意外誤傷占18.66%,提示兒科患兒群體的特殊性。在診療護(hù)理操作前應(yīng)注意與家長取得行為上的配合、協(xié)作,避免因患兒哭鬧不配合等他人原因?qū)е碌囊馔庠鷤?致其職業(yè)暴露的發(fā)生。

643例血源性職業(yè)暴露的暴露源以無血源性傳播病原體為主(71.38%),其次為不明暴露源(24.73%)、有血源性傳播病原體相對較少(3.89%),此項(xiàng)調(diào)查結(jié)果與成人綜合醫(yī)院有所不同[4,6,9]。兒童血源性傳染病較成人少,自1992年起乙肝疫苗納入兒童免疫規(guī)劃管理效果顯著,人群HBV表面抗原陽性率、HBV流行率均有不同程度下降,3～12歲兒童下降更為明顯[14]。近年來預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型病毒性肝炎母嬰傳播是國家高度重視的婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。各地全面規(guī)范落實(shí)消除母嬰傳播干預(yù)方案,減少相關(guān)疾病母嬰傳播取得了明顯的成效,進(jìn)一步降低了兒童血源性傳染病的發(fā)生[15]。643例職業(yè)暴露完整應(yīng)急處理率為89.27%。全程追蹤隨訪率僅為46.66%,對其余343例未完成全程追蹤隨訪的暴露者進(jìn)行電話回訪,主要原因集中在對職業(yè)暴露未予以重視,對傳染病潛伏期認(rèn)識(shí)不足,以及暴露源為陰性或不明則不需要復(fù)查追蹤等錯(cuò)誤認(rèn)知及僥幸心理,與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11]一致。相關(guān)橫斷面調(diào)查研究[16]也表明,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生率較高,但職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知指數(shù)較低。

不規(guī)范應(yīng)急處理及不按時(shí)追蹤隨訪均是增加感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員暴露追蹤隨訪重要性的認(rèn)知。對應(yīng)急處置規(guī)范化管理,全院統(tǒng)一配備應(yīng)急處置箱,制作應(yīng)急處理流程圖,特別是物業(yè)后勤人員文化程度有限,保證暴露后能按照圖示進(jìn)行規(guī)范處理。

綜上所述,降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生,需要建立全流程系統(tǒng)化報(bào)告和監(jiān)測追蹤管理,強(qiáng)化落實(shí)職業(yè)安全防護(hù)策略。對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)季節(jié)等薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和分析,規(guī)范診療護(hù)理操作并提高職業(yè)安全意識(shí)。有針對性加強(qiáng)院科兩級職業(yè)防護(hù)專項(xiàng)培訓(xùn)及考核,針對兒童?？漆t(yī)院診療群體的特殊性,在培訓(xùn)中應(yīng)重視人文溝通教育。在診療護(hù)理操作中與家長做好溝通及協(xié)作配合,同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供更合理安全的器具,加強(qiáng)兒科人力資源配置、優(yōu)化管理方案,保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。