吳登峰,黃虎翔

(長江大學(xué)附屬黃岡市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 黃岡 438000)

惠普爾養(yǎng)障體(Tropherymawhipplei, TW)是革蘭陽性桿菌,為條件致病菌,傳播途徑一般為糞-口途徑,引起的疾病稱惠普爾病,可累及胃腸道、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、眼部等全身多個系統(tǒng)器官。TW肺炎是TW感染所致的肺炎,相對罕見,常見于接觸污水、免疫缺陷患者,但TW肺炎臨床癥狀無特異性,采用傳統(tǒng)病原菌培養(yǎng)法難以檢測,在臨床上較易誤診。本文報告一例通過宏基因組二代測序(mNGS)檢測確診并被成功救治的TW合并耶氏肺孢子菌感染的獲得性免疫缺陷綜合征重癥肺炎病例。

1 病史及入院檢查

患者女性,32歲,漢族,超市收銀員,因“間斷咳嗽、咳痰2月余,胸悶氣短4 d”于2022年9月25日入我科呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU),曾在社區(qū)醫(yī)院輸液治療1周,具體不詳,效果欠佳。伴乏力、納差,偶有腹瀉,無發(fā)熱、畏寒、惡心、嘔吐、便血、心悸等不適。既往體健。

入院體格檢查:體溫36.7℃,呼吸頻率38次/min,心率108次/min,血壓102/66 mmHg,氧飽和度83%,消瘦,精神差,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3 mm,對光反射靈敏,口唇輕度紫紺,全身皮膚未見出血點及瘀斑異常改變。頸部及鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音稍粗,可聞及散在濕性啰音。腹軟,無壓痛及反跳痛,四肢肌張力正常,生理反射存在,病理反射未引出。雙下肢無水腫。

入院實驗室檢查:白細(xì)胞計數(shù)8.12×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)2.90×1012/L,血紅蛋白71 g/L,血小板計數(shù)310.0×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值6.69×109/L,淋巴細(xì)胞絕對值0.8×109/L,中性粒細(xì)胞百分比82.4%,淋巴細(xì)胞百分比9.4%,等位基因特異的寡核苷酸(ASO)179.00 IU/mL,IgA 660.00 mg/dL,IgG 2 140.00 mg/dL;血氣分析為氧分壓61 mmHg,氧飽和度89%,二氧化碳分壓29.60 mmHg,pH 7.46;降鈣素原0.29 ng/mL,白細(xì)胞介素-6(IL-6)15.2 pg,血清淀粉樣蛋白A(SAA)265.5 mg/L;紅細(xì)胞沉降率(ESR)70 mm/h;新型冠狀病毒、呼吸道病毒九項、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒檢測均為陰性,肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、風(fēng)濕免疫指標(biāo)正常,痰涂片、培養(yǎng)未見致病菌。

入院影像學(xué)檢查:胸部CT顯示雙肺彌漫性多發(fā)磨玻璃影,見圖1。

圖1 患者入院時肺部CT結(jié)果

2 診斷及治療經(jīng)過

更正診斷:重癥肺炎,Ⅰ型呼吸衰竭,TW肺炎,肺孢子菌肺炎,HIV感染,中度貧血。治療方案調(diào)整為頭孢曲松(2.0 g,q12h)、青霉素鈉(800萬U,q12h)、卡泊芬凈(50 mg,qd;首劑75 mg,qd)、SMZ(400 mg/80 mg,2片,tid)抗感染;1周后患者急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)癥狀不能緩解,血氣分析氧飽和度降低至80%。10月1日HIV-Ab陽性,湖北省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核HIV-Ab陽性,10月2日淋巴細(xì)胞免疫分析顯示CD4+淋巴細(xì)胞占比10.01%,10月3日胸部CT顯示雙肺磨玻璃影較9月25日進展,見圖2。

圖2 患者10月3日肺部CT結(jié)果

10月4日進一步調(diào)整治療方案:美羅培南(1.0 g,q8h)、卡泊芬凈(50 mg,qd)、SMZ(400 mg/80 mg,2片,tid)治療1周;患者呼吸窘迫癥狀逐漸緩解,氧飽和度回升至95%。10月14日肺部CT顯示雙肺感染較前明顯好轉(zhuǎn),見圖3?；颊哂?022年10月19日康復(fù)出院,脫氧條件下血氧飽和度98%,院外繼續(xù)口服SMZ(400 mg/80 mg,2片,tid)。

圖3 患者10月14日肺部CT結(jié)果

3 討論

TW是革蘭陽性桿菌,為需氧菌,大小為(0.25～0.5)μm×(1.5～2.5)μm[1]。TW引起的疾病稱惠普爾病,較為罕見,可累及胃腸道、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、眼部等全身多個系統(tǒng)、器官,典型的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎及各種消化道癥狀,如腹瀉、吸收不良和體重下降等,僅13%～14%的病例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)[2]。

TW肺炎常見的臨床表現(xiàn)有慢性咳嗽、呼吸困難和胸膜炎性胸痛[3]。Zhang等[4]總結(jié)了20例TW肺炎,最常見的臨床癥狀為咳嗽(11例)和呼吸困難(10例),其次為咳痰(3例)、胸痛(3例)和咯血(1例),另外還有2例患者未表現(xiàn)出明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀。TW肺炎胸部影像學(xué)無特異性,最常見的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性改變,其次是間質(zhì)改變和斑片狀浸潤[4]。本例中的患者表現(xiàn)為咳嗽和呼吸困難癥狀,雙肺彌漫大片磨玻璃陰影。

TW檢測主要是通過聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、活體組織免疫組織化學(xué)和PAS染色、電子顯微鏡鑒定等特殊手段,活體組織免疫組織化學(xué)和PAS染色需進行胃腸道、骨關(guān)節(jié)、心臟瓣膜、淋巴結(jié)等活檢,鮮有報道進行肺組織活檢;電子顯微鏡技術(shù)大多數(shù)醫(yī)院無法開展,其培養(yǎng)則需通過人巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)且檢測周期長達(dá)30 d[5-6];除PCR外,上述手段在臨床往往難以實現(xiàn)。但由于TW較為罕見和PCR檢測的局限性,在標(biāo)本菌量低、同一菌屬不同菌種導(dǎo)致引物設(shè)計不合理時,會引起漏診[7]。相比上述TW檢測手段,mNGS能快速準(zhǔn)確的明確病原微生物,在常規(guī)傳染病檢測結(jié)果回報之前,結(jié)合臨床表現(xiàn)先人一步精準(zhǔn)診斷,及時干預(yù),治療關(guān)口前移,明顯改善預(yù)后。

本例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽和呼吸困難癥狀,胸部CT呈現(xiàn)雙肺大面積磨玻璃樣陰影,血氣分析結(jié)果提示Ⅰ型呼吸衰竭。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)結(jié)果,常易考慮肺孢子菌或病毒合并細(xì)菌感染?？紤]到患者呼吸窘迫癥狀較重,急需得到明確的病原學(xué)結(jié)果來指導(dǎo)治療,因而立即在HFNC呼吸支持下行支氣管鏡支氣管BALF mNGS檢測,結(jié)果提示TW、耶氏肺孢子菌、HIV陽性。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果,查閱相關(guān)文獻,調(diào)整治療方案為頭孢曲松(2.0 g,q12h)、青霉素鈉(800萬U,q12h)、卡泊芬凈(50 mg,qd)、SMZ(400 mg/80 mg,2片,tid)[8-9],但患者ARDS癥狀不能緩解?？紤]TW不同菌種對頭孢曲松、青霉素不敏感的可能,更換抗感染方案為美羅培南(1.0 g,q8h)、卡泊芬凈(50 mg,qd)、SMZ(400 mg/80 mg,2片,tid)抗感染[9],患者1周內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn),胸部影像學(xué)及血氧明顯好轉(zhuǎn)。而更換抗感染方案后患者肺部感染迅速好轉(zhuǎn),進一步證實患者為TW及肺孢子菌混合感染。

在一些其他的研究中,同樣觀測到TW引起急性肺炎。Yan等[10]報道了1例28歲的男性HIV感染患者,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀,取患者BALF標(biāo)本行mNGS,最終診斷為肺孢子菌與TW混合感染,予該患者SMZ抗感染后見效緩慢,加用美羅培南1周后,患者癥狀明顯改善。Guo等[11]通過納米孔測序在3例間質(zhì)性肺病合并肺部感染患者BALF中發(fā)現(xiàn)TW。Bousbia等[12]通過qPCR發(fā)現(xiàn)在一些入住重癥監(jiān)護病房(ICU)的免疫功能低下的肺炎患者中,TW是唯一的病原體。Fenollar等[13]的研究表明TW可能是社區(qū)獲得性肺炎的病原體之一,患者吸入含有TW的飛沫可導(dǎo)致吸入性肺炎[12]。

作為一種缺陷型細(xì)菌,TW三羧酸循環(huán)途徑基因完全缺失,生長增殖所需要的氨基酸等營養(yǎng)成份必須由宿主提供,是一種共生菌,患者在免疫受損時易感[14]。研究[15-16]表明,與HIV陰性受試者相比,HIV陽性受試者中TW的感染率及標(biāo)本中的TW豐度更高。此外,Lozupone等[17]的研究還表明,行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV陽性患者其肺部TW的豐度顯著降低。本病例患者為HIV感染女性患者,其CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)顯著降低,免疫功能嚴(yán)重受損,為TW的易感人群。

綜上分析,TW肺部感染發(fā)病率較低,臨床表現(xiàn)多樣,胸部影像學(xué)相對無特異性,是一種相對難以診斷的疾病,對于HIV感染患者,醫(yī)生應(yīng)保持足夠的警惕。對于嚴(yán)重感染或未知少見病原體,mNGS能快速、靈敏獲得病原體,常顯著優(yōu)于微生物培養(yǎng),特別是免疫力低下患者的重癥感染,能早期診斷,精準(zhǔn)治療。本文中根據(jù)mNGS結(jié)果不斷調(diào)整抗菌治療方案及抗炎治療,最終使患者轉(zhuǎn)危為安,體現(xiàn)了疑難危重肺部感染疾病臨床思維的重要性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。