屈晶晶 高露青 周建婭

我國近年來對科研創(chuàng)新思維能力的要求日益增高，因此，啟發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維能力是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（pulmonary and critical care medicine，PCCM）在臨床教學(xué)實(shí)踐中面臨的一個重要課題。具備良好的臨床科研設(shè)計能力是醫(yī)學(xué)選題、論文發(fā)表、課題開展的關(guān)鍵條件之一，是優(yōu)秀臨床醫(yī)生必備的素質(zhì)[1-2]。當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)是日新月異的進(jìn)展，醫(yī)療教學(xué)模式也在不斷地發(fā)生改革。傳統(tǒng)的以授課為導(dǎo)向的教學(xué)模式是教師授課、學(xué)生聽課，而這種填鴨式的教學(xué)不重視醫(yī)學(xué)生自主創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致他們?nèi)狈Κ?dú)立思考問題和展開科研設(shè)計的能力。而以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）填補(bǔ)了這一空缺，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的科研創(chuàng)新探索精神[3]。目前醫(yī)學(xué)科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中占據(jù)舉足輕重的地位，良好的科研思維有助于他們在自己未來的職業(yè)生涯中發(fā)表高水平論文和申報國家自然科學(xué)基金等課題。但在目前的臨床教學(xué)中，大部分醫(yī)學(xué)導(dǎo)師只是單純地灌輸臨床理論知識或科研統(tǒng)計學(xué)概念，缺乏對學(xué)生獨(dú)立的科研思維能力培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生不會將統(tǒng)計學(xué)等實(shí)用型知識要點(diǎn)真正應(yīng)用到臨床科研設(shè)計中，因此在PCCM 的帶教過程中，一定要重視將臨床科研思維植入到CBL 教學(xué)模式中。

1 PCCM 教學(xué)中臨床科研思維培養(yǎng)現(xiàn)狀與存在問題

目前國家需要醫(yī)學(xué)科研創(chuàng)新人才，醫(yī)學(xué)院的科研教學(xué)也在不斷的改革中，除了一如既往的重視臨床基礎(chǔ)知識和技能實(shí)踐的培養(yǎng)外，對醫(yī)學(xué)生的科研思維能力培養(yǎng)也是至關(guān)重要[4-5]。筆者發(fā)現(xiàn)在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院PCCM 臨床帶教的過程中，部分學(xué)生不會利用“關(guān)鍵詞”“作者單位”“出版社”等信息在數(shù)據(jù)庫中尋找到自己感興趣的文獻(xiàn)，不能利用文獻(xiàn)資料來源的循證醫(yī)學(xué)來解決臨床問題，只是單純機(jī)械地學(xué)習(xí)臨床理論知識點(diǎn)，這樣勢必會禁錮部分醫(yī)學(xué)生的科研創(chuàng)新思維[6]。造成這樣現(xiàn)狀的原因首先是帶教老師自身問題，部分帶教老師的臨床科研教學(xué)意識薄弱，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的科研帶教培訓(xùn)，在實(shí)際的臨床工作中只重視學(xué)生臨床技能的培訓(xùn)，再加上帶教老師繁忙的臨床工作，讓他們沒有多余的時間和精力進(jìn)行臨床科研思維培訓(xùn)。另外我國傳統(tǒng)的教學(xué)模式也禁錮了學(xué)生的科研創(chuàng)新思維，主觀意識不強(qiáng)，習(xí)慣被動接受知識點(diǎn)，在臨床教學(xué)過程中若發(fā)現(xiàn)了某個問題，不會主動查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)去解決問題。針對以上問題，為了提升醫(yī)學(xué)生臨床科研思維，有必要對PCCM的教學(xué)模式進(jìn)行改革。

2 CBL 教學(xué)法特點(diǎn)

CBL 教學(xué)法符合臨床醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)，目前在多個學(xué)科臨床教學(xué)中如耳鼻喉科、心血管內(nèi)科等均獲得較好的應(yīng)用效果，能夠顯著提升學(xué)生運(yùn)用科研思維來解決臨床問題的能力[7-8]。CBL 的核心內(nèi)容是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)。在該教學(xué)方法中，帶教老師精心挑選一個臨床案例，并提出相應(yīng)的問題，引導(dǎo)學(xué)生自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料來分析問題和解決問題能力。CBL 教學(xué)法克服了固有思維的教學(xué)模式弊端，即以教師為主導(dǎo)、以教材及課堂為中心，這種教學(xué)模式師生缺少互動和討論環(huán)節(jié)，學(xué)生缺乏積極參與、主動交流。而CBL 教學(xué)法鼓勵學(xué)生根據(jù)臨床案例大膽提問、在數(shù)據(jù)庫中查找相關(guān)文獻(xiàn)并發(fā)表自己的觀點(diǎn)，開拓了他們的臨床思維[9]；另外部分學(xué)生即使通過數(shù)據(jù)庫檢索到了相關(guān)的文獻(xiàn)來解釋臨床問題，但是他們?nèi)匀蝗鄙僖欢ǖ目蒲兴季S來設(shè)計臨床課題，而CBL 教學(xué)法為他們提供了很好的討論平臺，可在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行科研設(shè)計。

3 將科研思維引入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科CBL 教學(xué)法中的方法

引入臨床科研思維是指將臨床科研思維植入PCCM教學(xué)的各環(huán)節(jié)中，包括CBL 教學(xué)，通過臨床案例的指引，既可鍛煉學(xué)生臨床思維能力，又可激發(fā)學(xué)生的科研興趣，為今后個人發(fā)展如申報課題、專利、發(fā)表高質(zhì)量的論文奠定基礎(chǔ)。針對之前PCCM 教學(xué)實(shí)踐中存在的種種問題，可在教學(xué)過程中采取以下措施。

3.1 加強(qiáng)帶教老師的臨床科研培訓(xùn)意識

帶教老師的科研水平及帶教意識直接影響學(xué)生的科研思維，因此要重視對帶教老師的培訓(xùn)[10]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式授課較為死板，帶教老師不重視培養(yǎng)學(xué)生的科研思維，學(xué)生科研興趣和意識薄弱。首先應(yīng)對帶教老師進(jìn)行CBL 教學(xué)法的培訓(xùn)，掌握CBL 教學(xué)法的內(nèi)容和形式，使CBL 教學(xué)法充分融入PCCM 的臨床思維培訓(xùn)中。帶教老師在平時的帶教備課過程中，需要掌握授課病種的最新臨床研究進(jìn)展，將本科室現(xiàn)有科研成果包括課題、文章、專利等引入到課堂中。然后選擇典型的臨床案例授課，將學(xué)科的科研成果如論文、課題、專利等及時應(yīng)用于CBL 教學(xué)，提高學(xué)生的科研興趣，并讓他們積極參與臨床科研活動，為提高學(xué)生的科研思維奠定基礎(chǔ)。例如在講授肺癌免疫治療耐藥機(jī)制時，從肺癌免疫治療原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥研究進(jìn)展入手，講授免疫治療耐藥機(jī)制可能與免疫原性不足、抗原呈遞缺陷、腫瘤異質(zhì)性和關(guān)鍵信號通路異常相關(guān)，同時引入臨床案例，在實(shí)際的臨床工作中發(fā)現(xiàn)了5 例肺鱗癌患者在一線使用免疫治療耐藥進(jìn)展后，再次進(jìn)行病理活檢時發(fā)現(xiàn)病理類型從鱗癌轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌[11]，將這5 例患者的臨床資料包括病情基本情況、CT 影像圖片、病理圖片加入教學(xué)課件中，鼓勵學(xué)生查找國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探索肺鱗癌向小細(xì)胞肺癌病理類型的轉(zhuǎn)化是否也是肺鱗癌免疫治療的耐藥機(jī)制之一。帶教老師在分享臨床案例時，同時還需要留出部分討論時間，以便學(xué)生在掌握呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)知識點(diǎn)時，同時認(rèn)識到臨床與科研轉(zhuǎn)化的價值，提高對臨床科研的重視度并激發(fā)學(xué)生的科研興趣。

鼓勵帶教老師將科研項目引入課堂，帶領(lǐng)學(xué)生獨(dú)立開展科研項目，指導(dǎo)學(xué)生如何從未解決的臨床問題找到創(chuàng)新點(diǎn)，設(shè)計完整可行的科研課題，豐富教學(xué)內(nèi)容。在本院PCCM 亞?？频慕ㄔO(shè)過程中，形成了肺惡性腫瘤、慢性氣道炎癥、肺部感染、間質(zhì)性肺疾病等臨床教學(xué)及科研團(tuán)隊，各亞?？茍F(tuán)隊有自己的科研特色項目。例如在講授肺癌侵襲轉(zhuǎn)移及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化機(jī)制課程時，可以引入專科教學(xué)科研團(tuán)隊獲得國家自然科學(xué)基金科研成果，讓學(xué)生初步了解如何從臨床問題中找出科研想法，轉(zhuǎn)化為科研課題，對課題的寫作有初步的認(rèn)知，為將來自己的標(biāo)書申請奠定基礎(chǔ)。

3.2 建立完善的科研思維培養(yǎng)與CBL 教學(xué)融合模式

針對學(xué)生臨床實(shí)踐與臨床科研能力分離的情況，很多學(xué)生不重視PCCM 臨床科研的實(shí)踐等問題，應(yīng)該將臨床科研思維培養(yǎng)與CBL 教學(xué)法巧妙融合，可以將CBL教學(xué)法分為以下四個部分進(jìn)行：（1）選擇有爭議的、存在疑難點(diǎn)的臨床案例進(jìn)行授課并分析討論，比如表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor，EGFR）和間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)換因子（mesenchymal epithelial factor，MET）雙突變的患者治療方案如何選擇、隱球菌肺炎做腰椎穿刺的指征、晚期ALK 融合患者可否采用靶向聯(lián)合抗血管生成的治療模式等。（2）選擇典型的或者有爭議的臨床案例后，提出2～3 個問題，要求每位學(xué)生查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)，結(jié)合病例進(jìn)行分析。（3）學(xué)生根據(jù)自己查閱的相關(guān)文獻(xiàn)展開課題設(shè)計，如EGFR 和MET雙突變的患者治療方案如何選擇，學(xué)生可以先根據(jù)查閱的文獻(xiàn)，自行設(shè)計此課題納入人群的入排標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計學(xué)方法、研究分組等。作為帶教老師除了授課基本理論知識和臨床技能外，還需要引導(dǎo)學(xué)生怎么在“Pubmed”“Web of Science”“中國知網(wǎng)”等數(shù)據(jù)庫中檢索文獻(xiàn)，學(xué)會關(guān)鍵詞的選擇，懂得如何提取一篇文獻(xiàn)的研究背景、方法、結(jié)果和討論部分的關(guān)鍵信息點(diǎn)，找出自己將要進(jìn)行的科研課題的創(chuàng)新點(diǎn)，乃至自己可以畫出研究技術(shù)流程圖和機(jī)制圖。（4）根據(jù)臨床案例，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生提出尚未解決的臨床問題，鼓勵學(xué)生查閱文獻(xiàn)，從科研的角度實(shí)現(xiàn)真正意義上的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。例如在查房中，發(fā)現(xiàn)MET 突變的患者在使用克唑替尼治療1 個月，病情快速進(jìn)展，說明此患者對克唑替尼原發(fā)耐藥，在合并突變基因檢測分析中，發(fā)現(xiàn)此患者合并PIK3CA 突變，那么PIK3CA 突變是否會影響MET 擴(kuò)增患者對克唑替尼治療的療效[12]，這是個非常有趣的臨床案例，需要進(jìn)一步的科研探索才能解決臨床疑問。帶教老師可以通過CBL案例教學(xué)法提升學(xué)生的臨床科研思維，將醫(yī)學(xué)理論實(shí)踐與臨床科研有機(jī)結(jié)合，師生互動討論產(chǎn)生共鳴，碰撞出科研火花，這樣可能會發(fā)現(xiàn)更多有趣的科研現(xiàn)象[13-14]。

3.3 成立臨床科研興趣小組，提高學(xué)生臨床科研能力

在PCCM 理論和技能帶教的過程中發(fā)現(xiàn)，部分學(xué)生缺乏科研興趣，部分學(xué)生科研興趣濃厚，鉆研問題的積極性很高，那么帶教老師可以根據(jù)學(xué)生的科研興趣和科研思維能力成立科研興趣培養(yǎng)小組，讓具有良好科研思維能力和臨床科研興趣的學(xué)生帶動沒有科研興趣的學(xué)生，通過CBL 教學(xué)法，學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)化的科研訓(xùn)練，參加研究生開題報告及每周的lab meeting[15]，學(xué)習(xí)科研論文、標(biāo)書寫作和專利申請的基本知識，對于在此過程中表現(xiàn)特別突出的學(xué)生，教師可以重點(diǎn)培養(yǎng)，讓他們提前進(jìn)入課題組參加實(shí)驗(yàn)課題，指導(dǎo)他們獨(dú)立撰寫論文、定期匯報實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及論文進(jìn)展，讓學(xué)生深入強(qiáng)化科研思維。另外，帶教老師應(yīng)該鼓勵學(xué)生積極參加國內(nèi)外高質(zhì)量的學(xué)術(shù)會議，將團(tuán)隊的科研成果進(jìn)行會議摘要投稿，鼓勵他們在大會上發(fā)言，與自己相關(guān)領(lǐng)域國內(nèi)外著名的專家進(jìn)行科研討論，這樣也能激發(fā)他們的科研興趣，在鍛煉科研思維上達(dá)到了事半功倍的效果。

在PCCM 的傳統(tǒng)固有思維模式帶教過程中，學(xué)生的主動性和創(chuàng)新能力不足，科研思維培養(yǎng)欠缺，因此要將科研思維培養(yǎng)引入CBL 教學(xué)中，讓學(xué)生學(xué)以致用，培養(yǎng)臨床理論、臨床技能和臨床科研全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)生，挖掘?qū)W生的科研潛力，為以后個人科研發(fā)展奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)?？傊?，將科研思維引入PCCM 的CBL 教學(xué)法已經(jīng)受到師生的廣泛歡迎。但是目前存在一些待解決的問題：如何規(guī)范化的培訓(xùn)帶教老師的科研思維培訓(xùn)意識；如何重視教師隊伍的培訓(xùn)，使其掌握CBL 教學(xué)法的內(nèi)容和方式，并能夠在CBL 教學(xué)法中引入科研思維培養(yǎng)?？傊赑CCM 的臨床教學(xué)中，帶教老師應(yīng)重視學(xué)生的科研思維培養(yǎng)，不斷總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)，推動教學(xué)模式的改進(jìn)，通過不斷地探討及實(shí)踐，提高醫(yī)學(xué)生的臨床科研能力。