戴建虎 ，卞 虎，趙正興，袁威威

（淮安市第五人民醫(yī)院介入與血管外科，江蘇 淮安 223300）

下肢動脈硬化閉塞癥是因下肢動脈硬化斑塊形成引起了下肢血流不通暢，臨床多表現(xiàn)為下肢涼、麻木、無力、間歇性跛行等。球囊被廣泛應(yīng)用于治療多種人體自然管腔的疾病，可有效擴(kuò)張血管管腔，使血流通暢，但術(shù)后由于血管壁回縮、夾層等原因，血管再狹窄率較高[1]。藥物涂層球囊于球囊表面通過超聲波霧化將抗細(xì)胞增殖藥物均勻涂于球囊上，隨著球囊擴(kuò)張，使藥物迅速進(jìn)入血管壁組織中，從而抑制血管再狹窄[2]。本研究旨在探討腔內(nèi)介入術(shù)中藥物涂層球囊與普通球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮安市第五人民醫(yī)院2018 年11 月至2022 年11 月收治的50 例下肢動脈硬化閉塞癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25 例。對照組患者中男性16 例，女性9 例；年齡51~83 歲，平均（68.24±6.42）歲；病程1~3 年，平均（1.86±0.42）年；平均血管壁病變5~15 cm，平均（10.25±2.36） cm。觀察組患者中男性17 例，女性8 例；年齡50~82 歲，平均（68.04±6.37）歲；病程1~3 年，平均（1.81±0.43）年；血管病變長度5~16 cm，平均（10.17±2.32） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《下肢動脈硬化性閉塞癥治療指南》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；首次確診為下肢動脈硬化閉塞證；Rutherford 分級為2~5 級；可耐受介入手術(shù)；至少存在1 支通暢的遠(yuǎn)端流出道。排除標(biāo)準(zhǔn)：有介入手術(shù)史，存在精神系統(tǒng)疾病，心、肺功能嚴(yán)重?fù)p傷藥物過敏；凝血功能異常；合并有惡性腫瘤。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，且所有患者及家屬均知曉并已簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療前準(zhǔn)備，首先進(jìn)行各項(xiàng)生化檢查確認(rèn)是否可進(jìn)行手術(shù)，其次于治療前連續(xù)服用3 d 阿司匹林腸溶片（邯鄲滏榮制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023363，規(guī)格：25 mg/片），100 mg/次，1 次/d；硫酸氯吡格雷片[深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203616，規(guī)格：75 mg/片（按C16H16CINO2S計(jì)）]，75 mg/次，1 次/d，并進(jìn)行對癥治療，控制血壓、血糖、血脂水平。術(shù)前行下肢血管CT 造影檢查，并進(jìn)行血管重建，確定下肢血管病變情況。手術(shù)時(shí)患者呈仰臥位，消毒鋪巾后進(jìn)行局麻，局麻生效后進(jìn)行同側(cè)股動脈順行性穿刺，如順行性穿刺失敗則進(jìn)行對側(cè)股動脈逆行穿刺，放置6F 血管鞘于股總動脈并注射低分子量肝素鈉注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053200，規(guī)格：0.3 mL∶3 200 IU），初始劑量為80 IU/kg 體質(zhì)量，后續(xù)根據(jù)手術(shù)時(shí)間對肝素劑量進(jìn)行補(bǔ)充，以導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過血管狹窄病變處，并再次推注造影劑確認(rèn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲遠(yuǎn)端是否在血管真腔內(nèi)。此后，對照組患者以普通球囊對病變段血管進(jìn)行擴(kuò)張，球囊直徑與病變段血管相同，壓力維持在6~8 kPa 持續(xù)擴(kuò)張3~4 min。觀察組患者則先以普通球囊對病變段血管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，選用直徑小于病變段血管0.5~1 mm 的球囊，持續(xù)擴(kuò)張1~2 min 后改用與病變段血管相同直徑的藥物涂層球囊進(jìn)行擴(kuò)張，壓力維持在6~8 kPa持續(xù)擴(kuò)張2~3 min。擴(kuò)張完畢后對兩組患者靶血管再次造影檢查血管通暢情況，并視情況進(jìn)行補(bǔ)救性支架植入。術(shù)后，兩組患者患肢均制動12 h，并連續(xù)注射3 d 低分子量肝素鈉注射液，并以阿司匹林腸溶片及硫酸氯吡格雷片進(jìn)行抗血小板治療，持續(xù)治療6 個(gè)月，并進(jìn)行定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療6 個(gè)月后，患者遠(yuǎn)端動脈恢復(fù)搏動，下肢涼、麻木、無力、間歇性跛行等癥狀完全消失，創(chuàng)面完全愈合，判定為治愈；隨訪期間患者肢體末梢血液循環(huán)及臨床癥狀得到明顯改善，且創(chuàng)面愈合良好，判定為顯效；隨訪期間患者肢體末梢血液循環(huán)及臨床癥狀有緩解，且創(chuàng)面有所愈合，判定為有效；隨訪期間患者末梢循環(huán)、臨床癥狀、創(chuàng)面情況均未得到改善，判定為無效[6]。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②患肢踝肱指數(shù)、靶動脈血管狹窄程度、靶動脈血管內(nèi)徑、晚期管腔丟失情況。分別于治療前及治療6 個(gè)月后以彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：P22S）及醫(yī)用全自動電子血壓計(jì)[愛安德電子（深圳）有限公司，型號：TM-2657VP]檢測肱動脈、踝動脈收縮壓，并進(jìn)行計(jì)算，踝肱指數(shù)=踝部收縮壓值/肱動脈收縮壓值；以多普勒超聲檢測靶動脈血管狹窄程度、靶動脈血管內(nèi)徑；檢測最小管腔直徑（MLD）變化，以術(shù)后即刻MLD 與治療6 個(gè)月后時(shí)MLD 差值為靶血管晚期管腔丟失。③血清內(nèi)皮素-1（ET-1）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平。分別在治療前及治療6 個(gè)月后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘部靜脈血4 mL，進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min），取得血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測標(biāo)本中ET-1 水平，以全自動發(fā)光免疫分析法檢測標(biāo)本中HMGB1、 MMP-9 水平。④并發(fā)癥及靶血管通暢率。記錄隨訪期間穿刺部位血腫、感染、造影劑腎病、假性動脈瘤的發(fā)生情況，并記錄治療期間靶血管通暢情況，靶血管病變狹窄率小于50%，判定為通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]顯示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者患肢踝肱指數(shù)、靶動脈血管狹窄程度、靶動脈血管內(nèi)徑、晚期管腔丟失情況比較與治療前比，治療6 個(gè)月后兩組患者患肢踝肱指數(shù)均升高，且觀察組較對照組更高；靶動脈血管狹窄程度均降低，且觀察組較對照組更低；靶動脈血管內(nèi)徑均延長，且觀察組較對照組更長；晚期管腔丟失情況相比，觀察組較對照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者患肢踝肱指數(shù)、靶動脈血管狹窄程度、靶動脈血管內(nèi)徑、晚期管腔丟失情況比較( ±s)

表2 兩組患者患肢踝肱指數(shù)、靶動脈血管狹窄程度、靶動脈血管內(nèi)徑、晚期管腔丟失情況比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者血清ET-1、HMGB1、MMP-9 水平比較與治療前比，治療6 個(gè)月后兩組患者血清ET-1、HMGB1、MMP-9 水平均降低，且觀察組較對照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清ET-1、HMGB1、MMP-9 水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清ET-1、HMGB1、MMP-9 水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。ET-1：血清內(nèi)皮素-1；HMGB1：高遷移率族蛋白B1；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥及靶血管通暢情況比較治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療期間觀察組患者靶血管通暢率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及靶血管通暢情況比較[例(%)]

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥主要的病因是動脈發(fā)生了粥樣硬化，主要是血管的狹窄和閉塞發(fā)生在下肢，所以下肢的血液供應(yīng)減少導(dǎo)致下肢動脈狹窄，引起肢體慢性缺血的疾病發(fā)生[5]。球囊擴(kuò)張是下肢動脈硬化閉塞癥首選的一線治療方案，但球囊擴(kuò)張會對血管內(nèi)皮形成一定刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞過度增生、遷移，加上血管的彈性回縮，易引發(fā)術(shù)后再狹窄[6]。

藥物涂層球囊可通過局部向動脈血管壁應(yīng)用抗內(nèi)膜增生的藥物，抑制擴(kuò)張的血管平滑肌細(xì)胞的增殖，從而預(yù)防再次發(fā)生狹窄。其對支架內(nèi)再狹窄有較好的療效，有預(yù)防血栓形成、降低病死率的優(yōu)點(diǎn)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率、患肢踝肱更高，靶動脈血管狹窄程度更低，靶動脈血管內(nèi)徑更長，患者晚期管腔丟失長度更短，表明下肢動脈硬化閉塞癥患者在腔內(nèi)介入術(shù)中應(yīng)用藥物涂層球囊效果更佳，能長期有效地改善血管閉塞情況。

ET-1 是一種血管收縮性多肽，當(dāng)粥樣斑塊損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞時(shí)，就會導(dǎo)致ET-1 大量釋放；HMGB1 是一種可誘導(dǎo)發(fā)生強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，其水平升高代表動脈粥樣硬化加重；MMP-9 水平升高代表斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)加大，會使病情進(jìn)一步發(fā)展。藥物涂層球囊一方面能夠通過物理擴(kuò)張效應(yīng)使狹窄血管恢復(fù)通暢，另一方面，球囊表面所涂抹的抑制動脈內(nèi)膜增生的藥物在球囊擴(kuò)張后能夠使藥物與血管內(nèi)膜緊密貼合，使藥物能夠在內(nèi)膜表面達(dá)到較高濃度，從而抑制細(xì)胞增殖，減少對血管內(nèi)皮的損傷，改善炎癥反應(yīng)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療6 個(gè)月后觀察組血清ET-1、HMGB1、MMP-9 水平均低于對照組，靶血管通暢率高于對照組；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明下肢動脈硬化閉塞癥患者在腔內(nèi)介入術(shù)中應(yīng)用藥物涂層球囊可有效抑制內(nèi)膜增生，降低炎癥反應(yīng)，更好地維持血管通暢，安全性良好。

綜上，相較于以普通球囊治療下肢動脈硬化閉塞癥，在腔內(nèi)介入術(shù)中應(yīng)用藥物涂層球囊治療效果更佳，不僅能長期有效地改善血管閉塞情況，還可抑制內(nèi)膜增生，降低炎癥反應(yīng)，保證安全性良好的同時(shí)亦能夠更好地維持血管通暢，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。