張雨樵 郭子嘉 徐才欽 蘭天儀 羅瑞莉 徐愿 鄢澤然 陶慶文

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome,FMS)是一種彌漫性肌肉疼痛的風(fēng)濕病,臨床癥狀包括身體多部位疼痛、疲勞乏力、睡眠障礙、精神抑郁等[1]。普通人群FMS患病率為2%～4%,平均發(fā)病年齡30～55歲。FMS異質(zhì)性強,臨床主要靠癥狀診斷,缺少特異性指標(biāo),容易漏診、誤診。中醫(yī)并無與FMS直接對應(yīng)的病名,依據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn),目前多從“痹證”“筋痹”“郁痹”等論治[2]。目前,中醫(yī)對于FMS證候分型的認識缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為臨床辨治FMS造成困難。

證素是通過對證候辨識而確定的病理本質(zhì),是構(gòu)成證名的基本要素[3]。證素辨證可適用于各科疾病的,能靈活辨別各種臨床現(xiàn)象。建立“證候辨證量表”,制定證素診斷標(biāo)準(zhǔn),可使臨床辨證更加精確。本研究在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上,運用證素辨證法分析FMS患者的四診信息,通過因子分析對證素信息“降維升階”,結(jié)合本病特點,探索FMS證候分布特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法選擇2021年12月至2022年12月在中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科就診的FMS患者,共102例。其中女性患者82例(80.39%),男性患者20例(19.61%),女男比約為4∶1,平均年齡為(47.41±11.44)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

FMS診斷參照美國風(fēng)濕病學(xué)會2016年修訂的2010/2011版的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合原發(fā)性FMS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡在18～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡不滿18歲,或大于75歲者;(2)哺乳期或者妊娠婦女,或者近3月內(nèi)有妊娠計劃者;(3)合并有嚴重原發(fā)性疾病或傳染病,或有存在重癥認知障礙、重癥抑郁、軀體形式障礙等精神疾病患者。

1.5 研究方法

1.5.1 臨床資料采集 通過門診病歷采集患者的癥狀、體征(見表1),參照朱文鋒教授《證素辨證學(xué)》[4]進行規(guī)范,如“乏力” “疲勞”統(tǒng)一規(guī)范成“倦怠乏力”,“食欲減退” “納呆”統(tǒng)一規(guī)范成“納呆惡食”等。癥狀、體征的規(guī)范在兩名具有高級職稱中醫(yī)內(nèi)科專家指導(dǎo)下完成。在結(jié)合專家建議的前提下,將FMS診斷標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的“身痛”“腰痛”“背痛”“四肢痛”“胸痛”“腹痛”“肩痛”等歸入“肌肉痛”“關(guān)(骨)節(jié)痛”及對應(yīng)的疼痛性質(zhì)條目中。所有采集及錄入工作均由兩名不同人員分別完成,再由第三人核對。

表1 102例FMS患者中醫(yī)四診信息分布情況

1.5.2 證素辨證方法 依據(jù)《證素辨證學(xué)》中癥狀對證素貢獻度理論,通過WPS Office 2022軟件構(gòu)建函數(shù),采用簡化計量法計算證素貢獻度。當(dāng)各癥狀對各證素貢獻度之和達到14時,則證素診斷成立。根據(jù)貢獻度之和將證素分為3級,即:總貢獻度<14,該證素的診斷不能成立;總貢獻度在14～20,該證素屬Ⅰ級;總貢獻度在 21～30,該證素屬Ⅱ級;總貢獻度>30,該證素屬Ⅲ級。

1.5.3 數(shù)據(jù)處理與分析 證素分級數(shù)據(jù)采取雙人錄入,再由第三人核對錄入數(shù)據(jù)和原始數(shù)據(jù),確保數(shù)據(jù)無差錯。利用WPS Office 2022分析FMS患者證素分布特征,運用SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計軟件探索性因子分析功能進行統(tǒng)計分析。 因子分析需進行KMO檢驗和Bartlett球型檢驗。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證素分布特征

2.1.1 病位證素及其證素等級分布情況 研究納入的102例FMS患者中,病位證素及其證素等級分布(見表2)(頻率在10%以下的證素予以剔除)前3位病位證素從大到小依次為:肝、心(神)、筋骨。

表2 102例FMS患者病位證素及其證素等級分布情況

2.2.2 病性證素及其證素等級分布情況 研究納入的102例FMS患者中,病性證素及其證素等級分布(見表3)(頻率在10%以下的證素予以剔除)前4位病性證素從大到小依次為:氣滯、陰虛、血瘀、氣虛。

表3 102例FMS患者病性證素及其證素等級分布情況

2.3 證素因子分析

2.3.1 證素分級數(shù)據(jù)提取 根據(jù)得分差異將證素分為I、II、III級,通過對證素分級數(shù)據(jù)進行因子分析,可以歸納分析出FMS患者的常見證候。 根據(jù)102例FMS患者的證素分布提取出17項變量,其中包括病位證素7個:肝、筋骨、心(神)、表、腎、心、脾;病性證素10個:氣滯、陰虛、血瘀、氣虛、濕、血虛、陽虛、陽亢、寒、痰。

2.3.2 KMO和Bartlett球形度檢驗 應(yīng)用SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計軟件。使用 KMO和Bartlett球形度檢驗方法對篩選出的中醫(yī)證素分級進行分析,FMS患者證素的KMO檢驗結(jié)果為 0.745>0.5,本結(jié)果提示篩選出的中醫(yī)證素可以因子分析。FMS患者證素分級數(shù)據(jù)的Bartlett球形度檢驗結(jié)果近似卡方值為 793.922,P=0.000<0.01,可認為相關(guān)系數(shù)矩陣與單位矩陣有顯著差異。

2.3.3 主成分提取 應(yīng)用 SPSS Modeler 18.0統(tǒng)計軟件,以特征值>1的原則對FMS患者證素分級數(shù)據(jù)主成分進行提取,得到總方差統(tǒng)計表(見表4)。特征值>1的公因子共5個,累積方差貢獻率為 71.714%。

表4 證素因子分析總方差統(tǒng)計表

2.3.4 公因子提取 采用凱撒正態(tài)化最大方差分析法對主成分進行進一步旋轉(zhuǎn),經(jīng)7次迭代后收斂,得到因子載荷矩陣,提取載荷值>0.1的變量為公因子的最終變量.得出5個公因子(見表5)。根據(jù)證素辨證候診斷標(biāo)準(zhǔn)為各公因子命名,按頻數(shù)排序為肝郁氣滯證102例、陰(血)虛陽亢(擾神)證72例、寒濕痹阻證63例、脾腎陽(氣)虛證22例、痰瘀阻絡(luò)(心)證13例。

表5 公因子提取結(jié)果統(tǒng)計表

3 討論

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華,也是中醫(yī)遣方用藥的理論基礎(chǔ)。朱文鋒教授認為中醫(yī)學(xué)各種辨證方法對疾病本質(zhì)認識的共同核心就是辨證要素(簡稱證素),證素辨證的三個關(guān)鍵步驟分別為:癥狀獲取、證素識別、判斷證名。

目前,中醫(yī)有關(guān)FMS的文獻較為缺乏。本研究首先在流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上,從102例FMS患者的臨床病歷中采集四診信息,獲取了肌肉疼痛、倦怠乏力、心煩、健忘等47種臨床癥狀。與FMS診斷標(biāo)準(zhǔn)中強調(diào)疼痛的范圍與部位不同,本研究更注重辨別FMS患者疼痛的層次及性質(zhì):如區(qū)分“肌肉痛”與“關(guān)(骨)節(jié)痛”“酸重痛”與“脹痛”“刺痛”等,更符合中醫(yī)辨證特點。

其次,對規(guī)范化癥狀進行證素識別。統(tǒng)計結(jié)果示:FMS患者病位證素以“肝、心(神)、筋骨”為主;病性證素以“氣滯、陰虛、血瘀、氣虛”為主,體現(xiàn)了本病虛實夾雜的特點。同時,FMS的證素分布呈現(xiàn)出了多種病位、病性證素組合的特點,難以判斷證名,需要借助統(tǒng)計學(xué)工具進一步分析。

最后,應(yīng)用因子分析的統(tǒng)計學(xué)方法進行證候判斷。在因子分析過程中,“表”證素與“脾”“腎”“陽虛”“氣虛”等里證相關(guān)證素歸入同一公因子,結(jié)合中醫(yī)理論及因子分析原則,將“表”證素剔除,最終得到陰(血)虛陽亢(擾神)證、寒濕痹阻證、脾腎陽(氣)虛證、肝郁氣滯證、痰瘀阻絡(luò)(心)證等5個公因子。根據(jù)證候分布可得出:肝郁氣滯證是FMS的核心證候,同時兼有他證。

中醫(yī)有關(guān)FMS的證候分型并不統(tǒng)一。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的 《纖維肌痛癥中醫(yī)診療方案》[5]將FMS分為肝郁氣滯證、寒濕痹阻證、痰熱內(nèi)擾證、肝腎不足證等四種證型,但在臨床實踐中沒有得到廣泛推廣;焦娟等[6]在此方案基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗將FMS患者分為寒濕痹阻證、肝郁氣滯證、肝血虧虛證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證和肝腎不足證;鄭瑀[7]從37篇文獻中整理得到14個證候,其中肝郁氣滯證、氣滯血瘀證、肝郁克脾證出現(xiàn)頻率較高。總之,FMS辨證應(yīng)以肝為核心,同時呈現(xiàn)出虛實夾雜的病性特點,與本研究結(jié)果基本相符。

研究結(jié)果顯示:肝郁氣滯為本病的核心證候。張鳳山等認為FMS屬情志不遂致病[8];清代醫(yī)家羅美則在《內(nèi)經(jīng)博義》中指出:“凡七情過用,則亦能傷臟器而為痹,不必三氣入合于其合也。”由此可知,盡管《素問·痹論篇》強調(diào)“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,但風(fēng)、寒、濕等六淫邪氣并非是致痹的必要條件,FMS應(yīng)屬于因郁致痹。研究結(jié)果表明,FMS在疾病發(fā)展過程中,呈現(xiàn)出了虛實夾雜、陰陽兩傷的特點。一方面,肝氣郁結(jié)日久可耗傷陰血,導(dǎo)致陰虛陽亢,從而出現(xiàn)失眠、心煩、烘熱甚則急躁易怒、焦慮等癥狀,屬陰(血)虛陽亢(擾神)證;另一方面,肝氣不舒可遏制陽氣生發(fā)功能,造成陽氣虛弱,從而出現(xiàn)畏寒、乏力、健忘以及抑郁、彌漫疼痛等表現(xiàn),屬脾腎陽(氣)虛證。陰陽虛損日久,則氣血運行不暢、內(nèi)生痰瘀,形成痰瘀阻絡(luò)(心)證。此外,研究結(jié)果提示,FMS可兼有“筋骨+寒、濕”證素組合,按照《證素辨證學(xué)》應(yīng)診斷為寒濕痹阻證。但結(jié)合臨床來看,大部分寒濕痹阻證患者應(yīng)用祛風(fēng)寒濕藥物治療效果并不理想,而更適宜在疏肝理氣的基礎(chǔ)上加用溫陽類藥物,如肉桂、干姜、巴戟天等。馮興華認為,治療痹癥的常用方法如祛風(fēng)散寒除濕、舒經(jīng)通絡(luò)等治療FMS難獲良效[9];朱躍蘭等[10]結(jié)合《素問·生氣通天論篇》中“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”指出陽氣具有濡養(yǎng)筋、神的雙重作用,從陽氣不足論治FMS具有重要的臨床意義?？梢?FMS患者的“寒”“濕”證素應(yīng)歸為“內(nèi)寒”“內(nèi)濕”而非外感六淫,FMS的“寒濕痹阻證”本質(zhì)上是陽氣受損、內(nèi)生寒濕合于筋骨的表現(xiàn)。同時,研究過程中也觀察到部分FMS患者兼有風(fēng)、寒、濕痹的臨床表現(xiàn),可加用祛風(fēng)、散寒、除濕藥物治療。

綜上所述,本研究通過對102例FMS患者證素進行統(tǒng)計后得出:FMS病機屬因郁致痹,肝郁氣滯證為核心,同時可兼有陰(血)虛陽亢(擾神)證、寒濕痹阻證、脾腎陽(氣)虛證、痰瘀阻絡(luò)(心)證等證候,呈現(xiàn)出虛實夾雜、陰陽兩傷的特點。今后臨床工作中可嘗試以“陰、陽、虛、實”為綱對FMS辨證施治。

本研究可以為FMS臨床的辨證論治提供一定的參考,為后續(xù)FMS證候相關(guān)研究打下基礎(chǔ),但同時本研究也具有一定的局限性。如證素辨證重視“審癥求因”,注重當(dāng)前的病理狀態(tài),無法直接區(qū)分證素的外感與內(nèi)生、內(nèi)濕與外濕、內(nèi)寒與外寒的區(qū)別。此外,本研究同時存在樣本量小,僅為單中心研究的問題。部分結(jié)果也缺少必要的臨床數(shù)據(jù)支撐。期待后續(xù)可以更深入全面地開展大樣本、多中心的FMS證候?qū)W研究。