李梅 馮君 陳麗琴 吳霞 黃家云

兒童吞咽障礙是兒童疾病中常見癥狀,其發(fā)病原因主要與智力低下、發(fā)育遲緩、孤獨癥譜系障礙、腦性癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)[1]。吞咽障礙的發(fā)生不僅影響營養(yǎng)成分攝入,導(dǎo)致生長發(fā)育滯后,還會導(dǎo)致窒息等不良事件,危及患兒生命。但因兒童吞咽障礙患兒腦神經(jīng)仍處于發(fā)育階段,神經(jīng)異常也處于早期階段,患兒的運動障礙尚未固化,可塑性較大,代償能力和恢復(fù)能力也較強,及時給予早期干預(yù)和康復(fù)治療,有利于改善患兒進食[2]。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)是臨床治療吞咽障礙的常用方法之一,可通過電流刺激神經(jīng)肌肉,促進肌肉收縮,達到改善吞咽功能的作用,但長期使用容易引起局部神經(jīng)敏感度下降,還會引起內(nèi)分泌失調(diào)等[3]。而口腔感覺運動訓(xùn)練提高患兒口腔運動、感覺、吞咽協(xié)調(diào)性等能力的重要手段[4]。但臨床康復(fù)中多采用單一方式干預(yù),對二者聯(lián)用的應(yīng)用效果報道較少?；诖?本研究對兒童吞咽障礙患兒采取NMES聯(lián)合口腔感覺運動訓(xùn)練,觀察其對患兒康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2021至2022年玉林市婦幼保健院吞咽障礙患兒60例為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組,每組30例。干預(yù)組中,男18例,女12例;年齡1～6歲,平均(4.00±1.36)歲;吞咽障礙病因:腦癱14例,發(fā)育遲緩10例,孤獨癥6例。對照組中,男16例,女14例;年齡1～6歲,平均(4.20±1.24)歲;吞咽障礙病因:腦癱16例,發(fā)育遲緩9例,孤獨癥5例。2組患兒一般情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)洼田飲水測試[5]符合吞咽障礙相關(guān)診診斷,評級≥3級;②年齡1～6歲;③具有挑食、偏食、咀嚼困難等進食障礙行為;④患兒家屬知情并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①咽喉部有器質(zhì)性病變或畸形;②合并嚴重心、肝、腎等功能障礙;③嚴重智力低下,無法配合治療;④合并嚴重感染性疾病;⑤合并嚴重營養(yǎng)不良。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn):①未按要求進行治療;②中途退出。

1.3 方法

1.3.1 對照組:患兒給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合NMES干預(yù):①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括常規(guī)運用認知訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、體育課、音樂游戲課及康復(fù)輔導(dǎo)等康復(fù)方法。②NMES:采用美國DJO公司生產(chǎn)的5900型神經(jīng)和肌肉電刺激治療儀,對患兒頸部皮膚進行常規(guī)消毒,設(shè)置儀器參數(shù):雙向方形波,波寬700 ms,電刺激強度0～25 mA,頻率80 Hz,儀器中有共有4塊電極,垂直排列于頸部中線雙側(cè),左右兩側(cè)各2塊電極,2組電極片在患兒舌骨上區(qū)進行電刺激,1組電極片放置于兩側(cè)頦舌骨肌運動點部位,電刺激強度根據(jù)患兒可耐受程度及肌肉收縮情況進行設(shè)置,并給予電刺激,在電刺激治療過程中患兒需要練習(xí)吞咽動作。治療持續(xù)30 min/次,治療5次/周,連續(xù)治療12周。

1.3.2 干預(yù)組:在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口腔感覺運動訓(xùn)練。

1.3.2.1 口周按摩:①使用拇指指腹按照順時針方向?qū)ι洗郊∪核疁稀⒂?、地倉穴進行揉按,每穴揉按100次左右,并對上唇肌肉揉按 2～3 min;②用雙中指或食指按照上述方法對下唇肌群的下關(guān)、頰車、翳風(fēng)、承漿穴進行按揉,同時使用食指、中指腹緩慢揉按下唇肌和面頰部2～3 min;③對喉部廉泉穴進行按揉,并以食指、中指腹按揉喉結(jié)旁和下頜部的舌底肌肉,隨后對捏上下唇肌肉,促使兩唇相碰,讓其模仿發(fā)音。

1.3.2.2 口腔內(nèi)肌肉按摩:對患兒臉頰、牙床區(qū)采用手法按摩;注意根據(jù)患兒敏感程度對手法速度進行調(diào)整。

1.3.2.3 口肌運動訓(xùn)練:①下頜訓(xùn)練:用食指、中指腹同時放在兩側(cè)頰部口腔內(nèi)側(cè),同時配合拇指指腹按照旋轉(zhuǎn)的方式進行揉壓,促進咀嚼動作;利用磨牙棒、餅干等質(zhì)硬食物,橫放在下頜第二磨牙,進而增強咀嚼和舌的攪拌能力;進食前讓患兒張口等待2～3 s ,以此增加下頜的控制能力。②唇頰訓(xùn)練:用棉簽和手法按摩增強患兒面頰肌的力量,誘導(dǎo)吮吸、咂唇動作,并適當(dāng)給予一定阻力。③舌部訓(xùn)練:利用牛奶棒、棒棒糖、棉簽等,帶動舌頭向四周擺動。④腭咽閉合訓(xùn)練:口含小勺子或吸管(封閉另一端)做吸吮動作、雙手按住墻壁或桌子的同時發(fā)“ka”“a”音等。

1.3.2.4 感覺促進訓(xùn)練:在患兒開始吞咽之前給予早期感覺刺激,使其能夠及時吞咽:①注意食團大小,保持小口進食,確保可以一次咽下;②在患兒可以接受的情況下,盡量給予味覺刺激強或有觸感、需要咀嚼的食物,借助味覺刺激和咀嚼運動提供初步的口腔刺激;③進食前采用冷刺激清潔患兒口腔,或在進食過程中采取冷熱食物交替攝入,利用溫度觸覺刺激口腔;④鼓勵患兒自己動手進食,可使患兒在進食過程中獲得更多的感覺刺激。1次/d,30 min/次,連續(xù)干預(yù)12周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能:根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment,SSA)[6]對患兒干預(yù)前、干預(yù)12周后吞咽功能進行評估,評估分為3個部分,①臨床檢查,對患兒意識、呼吸、頭與軀干控制、自主咳嗽、咽反射、唇閉合、喉功能、軟腭運動進行評分,總分8～23分;②分3次吞咽5 ml的溫水,觀察有無重復(fù)吞咽、喉運動、吞咽喘鳴等情況,總分5～11分;③若未出現(xiàn)異常則吞咽60 ml溫水,觀察患兒有無嗆咳反應(yīng),總分5～12分。3個部分總分為18～46分,評分越高表明吞咽功能越差。

1.4.2 營養(yǎng)狀況:采用微型營養(yǎng)評分法(mini-nutritional Assessment,MNA)[7]評估患兒干預(yù)前、干預(yù)12周后營養(yǎng)狀況,主要從膳食評定、人體測量、整體評定以及主觀評定4各方面進行評分,總分30分,評分越高表明營養(yǎng)狀況越好。

1.4.3 舌骨復(fù)合體移動度:采用吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)檢測患兒干預(yù)前、干預(yù)12周后吞咽時舌骨上移、前移以及甲狀軟骨上移、前移距離,患兒取側(cè)位,保持身體直立,目視前方,在下頜骨放置一枚硬幣作為測量標(biāo)尺,測試前使用X射線驗證此區(qū)域,分別給予患兒3 ml流質(zhì)、半流質(zhì)、糊狀以及固體食物,在吞咽過程中使用數(shù)碼相機記錄,數(shù)碼相機記錄下來的圖片采用截圖軟件進行處理,截取代表舌骨及喉從吞咽開始至最大移位時圖像,然后使用Image J圖像處理軟件進行分析。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況:觀察并記錄2組患兒康復(fù)干預(yù)期間吸入性肺炎、喉痙攣、血壓波動、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 臨床療效判定 根據(jù)洼田飲水試驗[5]結(jié)果制定療效標(biāo)準(zhǔn),將洼田飲水試驗結(jié)果判定為1級,可正常進食,無吞咽障礙定義為治愈;將洼田飲水試驗分級改善>2級,可正常進食,嗆咳情況明顯改善定義為顯效;將洼田飲水試驗分級改善>1級,吞咽異物感緩解,嗆咳情況減少定義為有效;將洼田飲水試驗分級無變化,吞咽、嗆咳情況無改善甚至加重定義為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組SSA評分、MNA評分比較 康復(fù)干預(yù)前,2組SSA評分、MNA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);康復(fù)干預(yù)12周后,2組SSA評分明顯降低,MNA評分明顯升高,且干預(yù)組SSA評分低于對照組,MNA評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組SSA評分、MNA評分比較 n=30,分,

2.2 2組臨床療效比較 干預(yù)組臨床療效明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=30,例(%)

2.3 2組舌骨喉復(fù)合體動度比較 康復(fù)干預(yù)前,2組舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);康復(fù)干預(yù)12周后,2組舌骨上移、舌骨前移距離明顯增大,且干預(yù)組明顯大于對照組(P<0.05);2組干預(yù)12周時甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離及組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組舌骨喉復(fù)合體動度比較 n=30,mm,

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組康復(fù)不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況 n=30,例(%)

3 討論

兒童吞咽功能障礙臨床上康復(fù)訓(xùn)練方法眾多,NMES治療和口腔感覺運動訓(xùn)練均是常見的針對吞咽障礙的干預(yù)措施,均可有效提高吞咽反射能力,但單一的康復(fù)干預(yù)方式療效緩慢,且具有一定的弊端[8]。因此,本研究對吞咽障礙患兒采取兩種方式共同干預(yù),觀察其臨床療效。

吞咽過程中舌骨上肌群和舌骨下肌群的甲狀舌骨肌收縮牽拉，導(dǎo)致舌骨和甲狀軟骨移動,進而發(fā)揮保護氣道,防止誤吸發(fā)生的作用[9]。因此,通過改善舌骨喉復(fù)合體運動相關(guān)肌群有利于吞咽功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果提示NMES聯(lián)合口腔感覺運動訓(xùn)練可明顯改善吞咽障礙患兒的吞咽功能。分析原因在于,NMES中通過大面積刺激舌骨下肌群,導(dǎo)致產(chǎn)生的肌力大于舌骨上肌群的肌力,進而使舌骨喉復(fù)合體向下移動;同時通過對兩側(cè)頦舌骨肌運動點使用電極片進行強度的電流刺激,導(dǎo)致下頜舌骨肌牽拉舌骨向上運動,故而增加舌骨前移和上移的距離,改善頦舌骨肌和下頜舌骨肌肌力,進而提高吞咽功能。而口腔感覺運動訓(xùn)練中,通過對上唇肌群、下唇肌群按摩,按揉喉部廉泉穴以及口腔內(nèi)肌肉按摩,將刺激信號傳輸至大腦皮層,加強大腦皮層功能區(qū)之間的協(xié)調(diào)和代償能力,有助于神經(jīng)纖維的修復(fù)和生長,增強神經(jīng)功能[10,11]。同時,口腔感覺運動訓(xùn)練中通過使用對兩側(cè)頰部口腔內(nèi)側(cè)以旋轉(zhuǎn)方式進行揉壓,促進咀嚼動作,利用質(zhì)硬食物增強咀嚼和舌的攪拌功能;通過張口等待,增加下頜的控制能力。此外,唇頰、舌部、腭咽進行運動訓(xùn)練,可強化吞咽反射,增強舌肌力量,進而提高吞咽功能[12,13]。因此,在兩種康復(fù)治療聯(lián)合作用下可提高吞咽障礙患兒吞咽功能,臨床療效顯著。但本研究中2組甲狀軟骨上移、甲狀軟骨前移距離無明顯變化,分析原因可能與甲狀軟骨肌群位置較深,電流刺激以及口腔感覺刺激很難達到有關(guān)。

同時,研究中,干預(yù)組MNA評分高于對照組,表明NMES聯(lián)合口腔感覺運動訓(xùn)練可改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)?？谇桓杏X運動訓(xùn)練中在進食前對患兒口腔進行冷熱交替刺激和味覺刺激,促使消化道接收進食指令,促進胃液分泌,強化消化功能,促進營養(yǎng)吸收[14]。而NMES治療中對口腔肌肉進行電流刺激,有利于神經(jīng)系統(tǒng)重建,改善患兒吞咽功能,提高進食能力。此外,本研究中,2組康復(fù)干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生率無差異,表明NMES聯(lián)合口腔感覺運動訓(xùn)練與其單獨應(yīng)用的安全性相當(dāng)。分析原因在于,口腔感覺運動訓(xùn)練操作簡單,且為無創(chuàng)性干預(yù),安全性較佳。

綜上所述,NMES聯(lián)合口腔感覺運動訓(xùn)練對兒童吞咽障礙患兒可有效改善患兒吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài),有較好的康復(fù)治療效果。