張彥影 李曉英 郭一超 張曉曼 劉延芹

壓瘡的發(fā)生會(huì)使患兒身體及心理上受到一定程度的損害[1,2]。對(duì)于接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒,在全身麻醉下長(zhǎng)時(shí)間被固定于一個(gè)被動(dòng)體位,局部組織受到持續(xù)的壓力,使其血液流通障礙,營養(yǎng)供給失調(diào),易發(fā)生上皮細(xì)胞缺血壞死而導(dǎo)致皮膚破潰[3]。手術(shù)結(jié)束后6 h至術(shù)后6 d,由于受壓組織缺血再灌注損傷等原因,可繼發(fā)壓瘡,這種壓瘡稱為術(shù)中壓瘡[4]。有研究證實(shí),發(fā)生術(shù)中壓瘡的患者占所有接受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者的10%～27%[5]。在所有的術(shù)式中接受心臟外科手術(shù)的患者術(shù)后壓瘡的發(fā)生率最高約占17%[6]。其次為脊柱外科手術(shù),發(fā)生率為10%[7]。由于低齡患兒皮膚嬌嫩,上皮組織發(fā)育不完全,因而更容易受到外界的影響,壓瘡的發(fā)生率也較成人高[8]。賽膚潤是一種新型液體敷料,它可在涂抹部位形成一層保護(hù)膜,在防止自身水分丟失的前提下減少外界物質(zhì)的刺激,同時(shí)能夠增加涂抹局部皮膚的血液循環(huán),目前已越來越多的應(yīng)用于臨床壓瘡的預(yù)防中[9,10]。凝膠體位墊是采用硅膠材質(zhì)制作而成一種特殊形狀的體位墊,可根據(jù)患兒肢體的大小及應(yīng)用部位選擇不同規(guī)格不同形狀的體位墊,可完全貼合患者皮膚,盡可能的將受力點(diǎn)的壓力分散開,緩解局部皮膚的壓迫[11]。因此凝膠體位墊同樣是臨床上預(yù)防壓瘡形成的一大利器。本研究擬探討賽膚潤聯(lián)合凝膠體位墊在小兒脊柱側(cè)彎矯正術(shù)不同部位壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用效果,為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2022年1月于河北省兒童醫(yī)院行脊柱側(cè)彎矯正術(shù)患兒80例,其中男35例,女45例;體重指數(shù)(BMI):18～25 kg/m2,年齡<12歲,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究的所有操作均符合倫理要求,并與患兒家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表分為賽膚潤組(S組)、凝體膠體位墊組(G組)、聯(lián)合組(L組)和對(duì)照組(C組),每組20例。4組患兒一般資料及術(shù)中情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患兒一般資料及術(shù)中情況比較 n=20

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①于全身麻醉下行脊柱側(cè)彎矯正術(shù)患兒;②首次接受手術(shù);③患兒術(shù)前血清白蛋白和總蛋白處于正常水平;④無出凝血障礙相關(guān)疾病;⑤無視力及聽力障礙,可正常交流;⑥無顱腦外傷,術(shù)前皮膚正常無皮膚病及外傷;⑦有家屬看護(hù)與陪伴。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①有心腦血管疾病、糖尿病及其他合并疾病者;②存在肢體殘疾,發(fā)育遲緩及其他代謝性疾病的患兒。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn):①因意外原因未接受手術(shù);②術(shù)中因其他情況臨時(shí)改變術(shù)式、出血量>800 ml或手術(shù)時(shí)間>8 h;③術(shù)后家屬不配合;④對(duì)賽膚潤過敏。

1.3 方法 入室后患兒取仰臥位,開放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率及血氧飽和度,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓。麻醉成功后,將患兒放置于俯臥位,并擺放相應(yīng)體位:將患兒面部朝下,頭部保持中立位置于頭圈上,注意氣管插管是否打折并防止患兒眼睛受壓;雙手屈曲向著頭部,擺放在托手板上,并且適當(dāng)約束;將胸墊放置在患兒鎖骨下緣至乳頭連線平面之間,女性患兒注意保護(hù)乳房;髖部選擇兩個(gè)長(zhǎng)方形的墊子置于髂前上棘下,使腹部騰空,并注意保護(hù)男性患兒的會(huì)陰部;下肢擺放時(shí),保證大腿與背部呈20°～30°,膝關(guān)節(jié)自然屈曲約110°～120°,脛骨下踝關(guān)節(jié)處放置體位墊,使雙腳騰空。而后將患兒前臂,膝關(guān)節(jié)處用固定帶固定,所有體位墊擺放時(shí)注意患者與體位墊之間不要有監(jiān)護(hù)儀的連接線或其他異物,防止壓傷。擺放體位前15 min,巡回護(hù)士對(duì)S組患兒額部、下頜部、胸部、髂前上棘、膝部及踝部涂抹2滴賽膚潤(法國優(yōu)格公司,批號(hào):424802A)后按摩1 min,并等待15 min。G組患兒墊帶有凹槽的凝膠體位墊(天津奧克蘭高分子醫(yī)用材料有限公司)。L組患兒相應(yīng)部位涂抹賽膚潤后放置在帶有凹槽的凝膠體位墊上。體位墊下方鋪有電溫毯,溫度設(shè)置為37℃。保持手術(shù)室內(nèi)溫度21～25℃,相對(duì)濕度為40%～60%,并維持患兒鼻咽溫36～37℃。

1.4 觀察指標(biāo) 于術(shù)后由俯臥位改為仰臥位即刻(T1)及術(shù)后6 h(T2)及術(shù)后72 h(T3)觀察相應(yīng)壓迫部位壓瘡數(shù)量,并根據(jù)壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患兒壓瘡程度:Ⅰ期指連續(xù)2個(gè)觀察日在同一部位出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑(用無色透明玻璃片按壓皮膚3 s后判斷);Ⅱ期指表皮和(或)真皮受損,潰瘍表淺,表現(xiàn)為皮膚破損、起水皰或淺火山口狀潰瘍;Ⅲ期指皮下組織潰爛或壞死,可能侵及深層筋膜,臨床表現(xiàn)為深火山口狀潰瘍,伴有或不伴有鄰近組織的損害;Ⅳ期指深部組織受到破壞,可深達(dá)肌層、骨骼[12]。并于術(shù)后72 h詢問患兒相應(yīng)壓迫部位的疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒壓瘡發(fā)生情況比較 C、S、G、L組患兒壓瘡發(fā)生率分別為25%、15%、15%和5%。與C組比較,S、G、L 3組患兒壓瘡發(fā)生率下降(P<0.05);與L組比較,S、G組患兒壓瘡發(fā)生率上升(P<0.05)。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)4組患兒壓瘡情況及發(fā)生率的比較 n=20,例(%)

2.2 4組患兒不同部位壓瘡發(fā)生情況及發(fā)生率比較 與C比較,G、L 3組患兒術(shù)后胸部、髂前上棘、膝部及踝部壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度減輕,S組患兒術(shù)后胸部、髂前上棘及膝部壓瘡發(fā)生率及壓瘡程度減輕,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與L組比較,S組患兒髂前上棘和踝部壓瘡的發(fā)生率增高,程度加重,G組患兒胸部和髂前上棘壓瘡的發(fā)生率增高,程度加重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患兒不同部位壓瘡發(fā)生情況及發(fā)生率比較 n=20,例

2.3 術(shù)后72 h 4組患兒受壓部位疼痛情況 C組患兒主訴髂前上棘(2例)、踝部(2例)疼痛;S組患兒主訴踝部(1例)疼痛;G組患兒主訴髂前上棘(1例)疼痛;L組患兒無疼痛發(fā)生情況。與C組比較,S組和G組患兒疼痛發(fā)生率下降,與L組比較,S組和G組患兒疼痛發(fā)生率增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 患兒壓迫部位疼痛情況的比較 n=20,例(%)

3 討論

術(shù)中壓瘡的形成是由于手術(shù)過程中持續(xù)壓迫局部組織,導(dǎo)致組織缺血、缺氧、血液灌注不足導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸減少,代謝產(chǎn)物堆積[13]。此外,當(dāng)術(shù)畢解除壓迫后,局部組織會(huì)發(fā)生缺血再灌注損傷,氧自由基增多,誘發(fā)上皮組織凋亡率增加,從而引發(fā)組織破潰壞死,其多發(fā)生在組織薄弱或骨骼隆起處[14]。圍術(shù)期壓瘡不僅會(huì)傷害患者的身心健康,還會(huì)引發(fā)一系列醫(yī)患矛盾,因此,術(shù)中壓瘡是急需解決的問題。

由于保持俯臥位時(shí)間較長(zhǎng),且額部、髂前上棘和踝部等處骨骼膨隆,加之皮下組織薄弱,因此術(shù)中好發(fā)壓瘡[15]。在置入椎弓根釘和調(diào)整矯正器械的過程中,手術(shù)醫(yī)生在操作中會(huì)有一個(gè)持續(xù)向下的力,也會(huì)加重局部受壓組織的缺血缺氧[16]。此外,低齡患兒因上皮組織發(fā)育不成熟,厚度僅為成人厚度的10%,皮膚嬌嫩,角質(zhì)層薄,并且真皮中的膠原纖維少且缺乏彈性, 因此經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),體位保持?jǐn)?shù)小時(shí)不變的情況下,壓瘡發(fā)生的可能性會(huì)大大增加[17]。

術(shù)中壓瘡的發(fā)生存在以下幾大危險(xiǎn)因素[18-20]:(1)移動(dòng)能力和感知能力:在全身麻醉及肌松藥的作用下,患者無法感知因局部壓迫所產(chǎn)生的不適,也無法改變體位,因此增加了壓瘡的發(fā)生率;(2)手術(shù)時(shí)間:早在將近20年前Schoonhoven教授就提出[21],在低壓情況下,若局部組織受壓>30 min,上皮組織和細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆的凋亡。(3)營養(yǎng)狀況及氧合情況:局部組織壓迫會(huì)減少組織灌注量減少,營養(yǎng)輸入量降低,若患者本身存在營養(yǎng)不良,血清蛋白含量低于正常值,在降低自身防御力的情況下,增加壓迫組織的代謝失衡,加速壓瘡的形成。(4)體溫升高:在一定范圍內(nèi),隨著身體核心部位溫度的升高,組織耗氧量增加,新陳代謝過程增強(qiáng),代謝產(chǎn)物釋放增多,也在一定程度上加速了壓瘡的形成。在本項(xiàng)研究中,4組患兒術(shù)前血清蛋白含量、手術(shù)時(shí)間、失血量、麻醉方式、擺放體位、體溫等處理比較無差異(P>0.05),排除了其余危險(xiǎn)因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

液體敷料賽膚潤在涂抹后可在皮膚上形成一層保護(hù)膜,減少水分及熱量丟失,同時(shí)也可防止外界液體等刺激物對(duì)皮膚的損傷。此外,其可改善局部血液循環(huán),增加營養(yǎng)物質(zhì)的供給,擴(kuò)張局部血管,改善局部氧合水平。凝膠體位墊由于其材質(zhì)的特殊性,可完全貼合皮膚,將皮膚與體位墊接觸點(diǎn)的壓力擴(kuò)散到周圍,分散接觸部位的壓力。此外,還可以降低局部溫度,減少氧耗,降低壓瘡的形成。賽膚潤聯(lián)合凝膠體位墊,可同時(shí)發(fā)揮賽膚潤和凝膠體位墊的優(yōu)勢(shì),更大程度的減少壓瘡的形成。本研究結(jié)果顯示,與賽膚潤和凝膠體位墊單獨(dú)使用相比,聯(lián)合應(yīng)用既可減少壓瘡的發(fā)生率,又能降低壓瘡的程度,值得推廣。由于不同部位組織成分不同,因此壓瘡的發(fā)生程度也不盡相同。研究結(jié)果顯示,額部由于皮下組織層較薄,且受力多,因此極易好發(fā)壓瘡。S組患兒胸部壓瘡的發(fā)生率相對(duì)較低,可能是由于大范圍的涂抹賽膚潤可達(dá)到降溫及改變局部血液循環(huán)的作用;G組患兒踝部壓瘡的發(fā)生率相對(duì)較低,可能是由于特殊的凹槽形狀剛好可以將脛前踝部完全包繞,減輕局部受力,達(dá)到減輕壓瘡的作用。而二者聯(lián)合使用時(shí),可同時(shí)發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì),使胸部、髂前上棘及踝部壓瘡的發(fā)生率及壓瘡程度大大降低。

綜上所述,賽膚潤、凝膠體位墊及賽膚潤聯(lián)合凝膠體位墊均可有效減少小兒脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中壓瘡的發(fā)生概率及程度,賽膚潤對(duì)于胸部壓瘡預(yù)防效果優(yōu)于凝膠體位墊,凝膠體位墊對(duì)于踝部壓瘡預(yù)防效果優(yōu)于賽膚潤,賽膚潤聯(lián)合凝膠體位墊針對(duì)胸部、髂前上棘及踝部壓瘡的預(yù)防效果優(yōu)于二者單獨(dú)使用。