劉傳俠 雷勝霞

作者單位： 236000 安徽省阜南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)重癥患者由于病情較重,往往需要建立人工氣道減輕呼吸困難等癥狀,多被用于呼吸衰竭、氣道阻塞等危急情況搶救中,目的是維持患者呼吸通暢、生命體征平穩(wěn)[1,2]。但建立人工氣道會(huì)削弱患者呼吸道生理作用,導(dǎo)致咳嗽反射減退,患者無法自行將痰液排出,極易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥[3]。及早進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰,可及時(shí)清理痰液,避免痰液聚集在肺部,可最大限度降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若吸痰操作不當(dāng),容易損傷氣道黏膜,降低血氧飽和度(SpO2),引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅?；诖?為探究深部吸痰對(duì)ICU重癥患者SpO2、氣道黏膜損傷影響,本文選定本院2022年ICU住院的72例重癥患者研究,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定本院2022年ICU住院的72例重癥患者,根據(jù)吸痰方法分為深部組和淺部組,每組36例。深部組中,男23例,女13例;年齡23～78歲,平均(60.83±13.59)歲;急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分在5.1～11.9分,平均(8.16±1.04)分。淺部組中,男25例,女11例;年齡21～79歲,平均(60.60±14.25)歲;APACHE Ⅱ評(píng)分5.5～11.5分,平均(8.19±1.11)分。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①由于各種原因建立人工氣道,且建立時(shí)間>24 h;②年齡>18周歲,不限男女;③臨床資料完整、齊全;④患者家屬均知情,并自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①近1周使用過肌松藥物者;②妊娠期、哺乳期女性;③患有急性心力衰竭、心肌梗死、心臟停搏復(fù)蘇成功者;④合并氣道畸形,重癥肺炎患者;⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;⑥心肺手術(shù)后或合并液氣胸者;⑦中途由于病情變化從本研究退出或死亡者;⑧合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者;⑨多臟器功能衰竭。

1.3 方法 采用12F一次性硅膠吸痰管,以密閉式吸痰為主,維持-400～-300 mm Hg的吸痰負(fù)壓,吸痰之前均給予2 min高濃度吸氧,結(jié)束吸氧后嚴(yán)格遵循無菌操作將一次性吸痰管插入。(1)淺部組給予淺部吸痰:吸痰管插入的深度在導(dǎo)管的末端。(2)深部組給予深部吸痰:吸痰管在插入到患者氣管隆突部位后,向外回提1 min,將吸痰管插好之后,打開負(fù)壓,在吸痰的同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)管道,而后將吸痰管逐步提出,吸引時(shí)間控制在15 s內(nèi),吸痰期間均進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。(3)當(dāng)患者出現(xiàn)以下現(xiàn)象時(shí)開始吸痰:①上呼吸道分泌物誤吸或者胃內(nèi)容物反流。②呼吸機(jī)氣道峰壓報(bào)警。③SpO2突然降低。④患者出現(xiàn)痰鳴音等癥狀。⑤頻繁嗆咳、咳嗽。⑥意識(shí)恢復(fù)的患者主訴存在憋氣感。(4)吸痰過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①每隔2 h協(xié)助患者翻身1次,同時(shí)拍背,結(jié)合患者實(shí)際情況,決定是否使用振動(dòng)排痰機(jī);②濕化氣道;③加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè);④連續(xù)重復(fù)吸痰次數(shù)控制在3次以下;⑤操作準(zhǔn)確、輕柔;⑥吸痰管頭端不可長期停留在某一部位;⑦一切操作嚴(yán)格遵循無菌原則。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)24 h吸痰次數(shù)、單次吸痰量、吸痰間隔時(shí)間。(2)SpO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR):監(jiān)測(cè)時(shí)間是吸痰前3 min、吸痰5 s后、吸痰3 min后、吸痰10 min后,最終記錄是連續(xù)監(jiān)測(cè)3次的均值。(3)血清炎性因子:吸痰前、吸痰3 d后抽取患者5 ml空腹靜脈血,離心10 min,4 000 r/min離心速率,10 cm離心半徑,將上層清液分離后放置在-80℃環(huán)境待檢,以ELISA法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。(4)氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組24 h吸痰次數(shù)、單次吸痰量、吸痰間隔時(shí)間比較 深部組24 h吸痰次數(shù)低于淺部組,深部組單次吸痰量高于淺部組,深部組吸痰間隔時(shí)間長于淺部組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組24 h吸痰次數(shù)、單次吸痰量、吸痰間隔時(shí)間比較 n=36,

2.2 2組血清炎性因子比較 深部組吸痰前血清hs-CRP、IL-6與淺部組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);深部組吸痰3 d后血清hs-CRP、IL-6均高于淺部組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清炎性因子比較 n=36,

2.3 2組SpO2、MAP、HR水平比較 深部組吸痰前3 min、吸痰3 min后、吸痰10 min后SPO2、MAP、HR與淺部組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);深部組吸痰5 s后SpO2低于淺部組(P<0.05),深部組吸痰5 s后MAP、HR高于淺部組(P<0.05)。見表3。

表3 2組SpO2、MAP、HR水平比較 n=36,

2.4 2組氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率比較 深部組氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率高于淺部組(P<0.05)。見表4。

表4 氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率比較 n=36,例(%)

3 討論

吸痰是ICU重癥患者常見的一項(xiàng)護(hù)理操作,可及時(shí)清理呼吸道的分泌物,保持呼吸道通暢,改善機(jī)體氧氣供應(yīng),降低繼發(fā)性腦損傷等不良事件發(fā)生率[4,5]。

但I(xiàn)CU重癥患者普遍存在不同程度意識(shí)障礙,無法有效呼吸,吸痰是目前去除痰液常用的方法之一,如果吸痰不當(dāng)會(huì)引發(fā)咳嗽反射,造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂,甚至加重患者缺氧、缺血癥狀,形成一個(gè)惡性循環(huán),不利于機(jī)體康復(fù)[6,7]。插入吸痰管吸痰具有侵入性,會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),插入過淺,會(huì)導(dǎo)致吸痰不徹底,增加吸痰次數(shù);插入過深,又會(huì)增加吸痰操作的刺激性,誘發(fā)低氧血癥、支氣管痙攣、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥[8,9]。

本研究顯示,深部組24 h吸痰次數(shù)低于淺部組,深部組單次吸痰量高于淺部組,深部組吸痰間隔時(shí)間長于淺部組(P<0.05)。說明深淺吸痰取得的吸痰效果不一,深部吸痰雖然減少了吸痰次數(shù),提高了單次吸痰的吸痰量,延長了吸痰間隔時(shí)間,但對(duì)機(jī)體的刺激性較強(qiáng)。SpO2是臨床評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性的重要指標(biāo),通過監(jiān)測(cè)該指標(biāo),可評(píng)估吸痰的效果及安全性[10]。本研究顯示:深部組吸痰5 s后SPO2低于淺部組,深部組吸痰5 s后MAP、HR高于淺部組(P<0.05)。說明深部吸痰在吸痰短期內(nèi)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂。分析如下:深部吸痰由于吸痰管插入的深度較高,對(duì)機(jī)體刺激性較強(qiáng),會(huì)不可避免地?fù)p傷氣道,誘發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),從而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不利于吸痰操作順利開展[11,12]。淺部吸痰在擴(kuò)張患者肺泡方面效果更為顯著,可有效糾正肺泡塌陷狀態(tài),提高血氧含量,恢復(fù)肺泡功能,緩解呼吸肌疲勞,降低血壓、心率等生命體征的波動(dòng)幅度[13,14]。在徐玫等[15]研究中,深部吸痰組治療后SpO2低于淺部吸痰組(P<0.05),接近本研究結(jié)果,驗(yàn)證了深部吸痰會(huì)導(dǎo)致SpO2降低。

本研究顯示,深部組吸痰3 d后血清hs-CRP、IL-6均高于淺部組(P<0.05)。說明與深部吸痰相比,淺部吸痰可更有效地抑制炎性因子釋放。分析如下:建立人工氣道的患者,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,纖毛活動(dòng)受到抑制,呼吸道無法自行將痰液排出,從而導(dǎo)致呼吸道阻塞,SpO2降低[16,17]。淺部與深部吸痰,均是利用負(fù)壓吸引的原理,將滯留在呼吸道的痰液排出,保持呼吸道通暢,改善機(jī)體缺氧狀態(tài)[18,19]。而淺部吸痰由于吸痰深度較淺,有助于受損肺組織修復(fù),可促進(jìn)白細(xì)胞介素等炎性介質(zhì)吸收,從而減輕炎性反應(yīng)[20]。本研究顯示,深部組氣道黏膜損傷、刺激性咳嗽發(fā)生率高于淺部組。說明淺部吸痰患者發(fā)生氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)較低,究其原因,與深部吸痰直接刺激氣道黏膜有關(guān)。

綜上所述,深、淺吸痰在ICU重癥患者吸痰護(hù)理中效果不一,深部吸痰雖然吸痰量多,吸痰次數(shù)較少,但容易導(dǎo)致SpO2降低,引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,且不能抑制炎性反應(yīng),并且發(fā)生氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)當(dāng)引起臨床重視,臨床應(yīng)針對(duì)患者實(shí)際情況,選擇最佳的吸痰方法。