沈麗 梁有峰 孫震 樂(lè)揚(yáng)

冠狀動(dòng)脈慢血流(CSF)是一種相對(duì)常見(jiàn)的血管造影現(xiàn)象,其特征是造影劑在沒(méi)有任何狹窄的情況下通過(guò)冠狀動(dòng)脈灌注延遲。該病發(fā)病機(jī)制與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的功能和形態(tài)異常、內(nèi)皮功能障礙、炎癥標(biāo)志物升高、隱匿性動(dòng)脈粥樣硬化和心外膜動(dòng)脈的解剖等因素有關(guān)[1]。然而,筆者發(fā)現(xiàn)關(guān)于CSF與焦慮、抑郁心理狀態(tài)之間的關(guān)系研究甚少。因此本研究探討CSF與焦慮、抑郁心理狀態(tài)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2021年10月在合肥市第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受診斷性冠狀動(dòng)脈造影 (CAG) 顯示在任何主要心外膜動(dòng)脈中沒(méi)有任何阻塞性或狹窄性病變的患者80例,其中40例CSF患者(CSF組),40例冠狀動(dòng)脈正?；颊?對(duì)照組)。冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證由心電圖顯示心肌缺血和典型心絞痛癥狀確定。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:拒絕參加研究、既往有冠狀動(dòng)脈疾病 (CAD)史、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、左心室功能障礙(定義為左心室射血分?jǐn)?shù)< 50%)、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、終末期腎或肝功能障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、全身性疾病、接受藥物治療的精神疾病患者、存在冠狀動(dòng)脈狹窄>20%或任何類(lèi)型的先天性冠狀動(dòng)脈異常(如心肌橋和冠狀動(dòng)脈瘺)。對(duì)所有患者的性別、年齡、吸煙、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)等心血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)參數(shù)進(jìn)行了評(píng)估。合肥市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本研究方案,并獲得了所有參與者的書(shū)面知情同意書(shū)(編號(hào):20180110)。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影和CSF的記錄:冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins技術(shù)通過(guò)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行,通過(guò)≥4個(gè)投影顯示左前降支(LAD)和左回旋(LCX)以及≥2個(gè)投影顯示右冠狀動(dòng)脈(RCA)獲得了多個(gè)視圖。CAG以30幀/s的速度記錄,并以 DICOM 格式記錄在光盤(pán)上。血管造影結(jié)果由兩名心血管內(nèi)科介入醫(yī)師解讀,并計(jì)算每條冠狀動(dòng)脈的心肌梗死溶栓 (TIMI) 幀計(jì)數(shù) (TFC)。 TFC 被定義為造影劑達(dá)到冠狀動(dòng)脈顯影遠(yuǎn)端所需的幀數(shù),左前降支的TFC除以1.7以獲得校正的 TFC (cTFC)[2]?？俆FC定義為3個(gè)主要心外膜血管中TFC的總和。通過(guò)將總TFC除以3計(jì)算平均TFC。CSF的定義:平均TFC>27幀/s。

1.2.2 心理狀態(tài)測(cè)定:①使用21項(xiàng)自我報(bào)告量表貝克抑郁量表(BDI)評(píng)估抑郁癥的嚴(yán)重程度,量表中的項(xiàng)目按嚴(yán)重程度從0到3進(jìn)行評(píng)級(jí)。項(xiàng)目得分總計(jì)0～63分,陽(yáng)性臨界值為17分,得分越高,抑郁越嚴(yán)重。②焦慮是使用21項(xiàng)自我報(bào)告的貝克焦慮量表(BAI)來(lái)衡量,每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度以0～3分評(píng)分。項(xiàng)目得分合計(jì),BAI評(píng)分的病理臨界值被確定為16分,得分越高表示焦慮水平越高[3,4]。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組在性別比、年齡、吸煙、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),CSF組患者的TIMI幀計(jì)數(shù)與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 n=40,

2.2 2組心理狀態(tài)比較 比較2組BDI評(píng)分,CSF組受試者的BDI評(píng)分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。2組BAI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組焦慮/抑郁量表評(píng)分比較 n=40

2.3 不同BDI/BAI評(píng)分亞組患者的臨床資料比較 比較BDI 評(píng)分≤17/>17 和BAI評(píng)分≤16/>16的患者亞組的研究參數(shù)。42例 (52%)患者的BDI評(píng)分≤17分,而38例(47%)患者的BDI評(píng)分>17分;32例(52%)患者的BAI評(píng)分≤16分,而48例(60%)患者的BAI評(píng)分>16分。在此亞組中,年齡、性別、吸煙、收縮壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、BMI和 LVEF 相似。BDI評(píng)分>17的患者的TFC顯著高于BDI評(píng)分< 17的患者(P< 0.05),BAI評(píng)分>16的患者的TFC顯著高于BAI評(píng)分< 16的患者(P< 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同BDI/BAI評(píng)分亞組患者的臨床資料比較

2.4 單支血管CSF與多支血管CSF焦慮/抑郁量表評(píng)分比較 對(duì)CSF患者的亞組分析中,多支血管存在CSF的患者的 BAI和BDI評(píng)分顯著高于CSF僅局限于一根血管的患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 單支血管CSF與多支血管CSF焦慮/抑郁量表評(píng)分比較 分,

2.5 CSF組多因素回歸分析 TFC與BAI和BDI評(píng)分有顯著正相關(guān)(r=1.23,P=0.001;r=2.13,P=0.016),而與年齡、性別、吸煙、收縮壓、吸煙、收縮壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白無(wú)關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 CSF多因素回歸分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見(jiàn)的臨床類(lèi)型,由于患者反復(fù)出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛等臨床癥狀,從而使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁心理狀態(tài),而焦慮、抑郁心理狀態(tài)又進(jìn)一步誘發(fā)和加重CSF患者等癥狀,從而影響患者的預(yù)后。

INTERHEART研究是迄今為止為心理障礙與心臟病之間的相關(guān)性而進(jìn)行的最大試驗(yàn),該試驗(yàn)包括來(lái)自52個(gè)國(guó)家的11 119名心肌梗死患者,在這項(xiàng)研究中,心理壓力和抑郁被證明是重要的危險(xiǎn)因素[5]。這些因素加起來(lái)與吸煙一樣重要,而且比糖尿病危害更大。一項(xiàng)研究顯示,BDI評(píng)分每增加5分,冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加25%～30%[5]。此外,Shiozaki等[6]研究表明,在心肌梗死后的一年中患者出現(xiàn)抑郁癥與隨后的心血管事件呈顯著相關(guān)。有研究認(rèn)為CAD患者的抑郁癥患病率在20%～40%,并且發(fā)現(xiàn)抑郁癥的存在與心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[7]。Durmaz等[8]報(bào)道CSF患者的抑郁率較高,他們的研究檢查了90名患者,并使用漢密爾頓評(píng)定量表 (HAMD)來(lái)測(cè)量抑郁癥。馬美芳等[9]研究亦采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)估CSF患者抑郁情況,發(fā)現(xiàn)抑郁評(píng)分顯著升高,且是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,同時(shí)同型半胱氨酸和高敏 C-反應(yīng)蛋白水平顯著升高。我們的研究中使用了不同的抑郁量表 (BDI),CSF患者抑郁狀態(tài)顯著高于對(duì)照組。

一些研究報(bào)告稱(chēng),焦慮癥狀可以預(yù)測(cè)CAD患者隨后的心血管事件、并發(fā)癥和死亡率,而其他研究則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性[10,11]。 Martens等[12]發(fā)現(xiàn)伴有合并焦慮癥的CAD患者心血管事件發(fā)生率顯著增加。Vural等[3]發(fā)現(xiàn)CAD和BAI評(píng)分之間存在顯著相關(guān)性。Todaro等[13]報(bào)道,CAD患者的焦慮癥患病率為45.3%。此外,Durmaz等[8]研究了焦慮與CSF之間的關(guān)系。與文獻(xiàn)中的其他研究不同,他們的研究使用狀態(tài)特征焦慮量表(STAI)來(lái)測(cè)量焦慮,發(fā)現(xiàn) CSF 組的STAI評(píng)分顯著升高。有研究表明,肥胖和超重的人比體重正常的人更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁[14]。王霆等[15]研究通過(guò)對(duì)CSF患者焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,認(rèn)為心理性因素是CSF的危險(xiǎn)因素,并進(jìn)行抗焦慮藥物治療取得很好的療效。本研究利用BAI量表根據(jù)臨界值識(shí)別焦慮癥患者,發(fā)現(xiàn)CSF患者患有不同程度的焦慮癥顯著高于對(duì)照組。

焦慮、抑郁心理狀態(tài)與CSF之間的病理生理機(jī)制尚未完全闡明。相關(guān)機(jī)制如下:皮質(zhì)醇和兒茶酚胺增加;內(nèi)皮功能障礙;異常的血小板活化,包括增強(qiáng)的血小板反應(yīng)性和血小板產(chǎn)物(如血小板因子Ⅳ和β-血栓球蛋白)的釋放;炎性標(biāo)志物的釋放增加;心率變異性降低;動(dòng)脈粥樣硬化。本研究的結(jié)果表明,與患有冠狀動(dòng)脈造影正常的對(duì)照組相比,CSF患者的抑郁、焦慮心理狀態(tài)顯著增加,但沒(méi)有深入探討相關(guān)機(jī)制。

我們的研究還發(fā)現(xiàn),CSF患者的抑郁、焦慮心理困擾水平較高。在多支冠狀動(dòng)脈血管中存在CSF的患者具有更高的BAI和BDI評(píng)分,這表明CSF患者焦慮、抑郁的發(fā)生率較高,尤其是多支血管慢血流,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視,必要時(shí)轉(zhuǎn)心理精神專(zhuān)科治療。