張靜 呂國(guó)棟

分娩疼痛是臨床上一種等級(jí)極高的疼痛類別,強(qiáng)烈的疼痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)極大的痛苦和精神壓力,對(duì)于分娩時(shí)產(chǎn)婦的信心造成極大打擊[1]。受我國(guó)二孩、三孩政策和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素影響,高齡產(chǎn)婦人數(shù)呈上升態(tài)勢(shì)[2]。高齡產(chǎn)婦由于自身機(jī)體功能下降、懷胎不易、環(huán)境因素等,更易發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒,可能會(huì)加重分娩疼痛,對(duì)胎兒健康造成影響,產(chǎn)婦還會(huì)增加妊娠高血壓綜合征、糖尿病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)產(chǎn)程,加大分娩難度[3,4]。因此采用適宜的方式減輕高齡產(chǎn)婦產(chǎn)前不良情緒和分娩疼痛,對(duì)于產(chǎn)婦順利分娩和保障產(chǎn)婦、胎兒生命安全有重要意義。隨無(wú)痛分娩的普及,鹽酸羅哌卡因硬膜外注射麻醉越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于高齡產(chǎn)婦分娩中,其通過(guò)將羅哌卡因注射入硬膜外間隙,使得脊神經(jīng)根相應(yīng)區(qū)域麻痹,從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛[5]。產(chǎn)前減壓是通過(guò)心理干預(yù)幫助高齡孕產(chǎn)婦應(yīng)對(duì)壓力和分娩疼痛,提高孕產(chǎn)婦心理素質(zhì),從而幫助其順利生產(chǎn)。基于此,本研究旨分析產(chǎn)前減壓輔助鹽酸羅哌卡因硬膜外注射在減輕高齡孕產(chǎn)婦分娩痛苦上的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年8月至2022年12月我院收治的134例高齡孕產(chǎn)婦按紅藍(lán)球法分為觀察組 (n=66)和對(duì)照組(n=68)。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①于本院進(jìn)行規(guī)律性產(chǎn)檢和分娩;②年齡≥35歲,經(jīng)產(chǎn)前診斷符合經(jīng)陰道分娩指征;③孕產(chǎn)婦具有經(jīng)陰道分娩意愿和進(jìn)行無(wú)痛分娩意愿;④單胎妊娠;⑤具有良好的理解能力和溝通能力;⑥臨床資料完整;⑦本人及家屬知情并簽署同意書;⑧本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①椎管內(nèi)穿刺禁忌;②合并嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥;③合并感染性疾病;④存在肝腎功能損傷;⑤合并免疫系統(tǒng)疾病;⑥合并凝血功能障礙;⑦合并認(rèn)知功能障礙;⑧入組后終止妊娠;⑨中途改變分娩意愿退出研究者。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 對(duì)照組:采用鹽酸羅哌卡因硬膜外注射進(jìn)行麻醉:產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張至3 cm時(shí),開(kāi)放靜脈通路,囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,于腰椎L2-3或L3-4節(jié)的間隙進(jìn)行硬膜外穿刺,使得穿刺針到達(dá)硬膜外腔,成功穿刺回抽無(wú)血及腦脊液后放置3 cm長(zhǎng)的硬膜外導(dǎo)管,采用0.1%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137,規(guī)格:10 mL∶100 mg)5 mL,退出穿刺針,固定好留置導(dǎo)管后協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位,麻醉平面控制在T10～S5,分娩期間密切監(jiān)控產(chǎn)婦生命指征,包括血氧、心率、血壓等,麻醉效果減退可在不影響產(chǎn)程的情況下追加10 ml羅哌卡因。

1.3.2 觀察組:分娩時(shí)麻醉方案與對(duì)照組一致,并于產(chǎn)前進(jìn)行產(chǎn)前減壓干預(yù):①制作高齡孕產(chǎn)婦孕期和圍產(chǎn)期相關(guān)知識(shí)手冊(cè),為孕產(chǎn)婦講解分娩相關(guān)知識(shí),包括分娩過(guò)程、體位選取、不同分娩方式的適用場(chǎng)景和特點(diǎn)等,講解高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期注意事項(xiàng),由講解護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示應(yīng)對(duì)措施以輔助孕產(chǎn)婦理解。②開(kāi)展呼吸練習(xí),播放輕柔的音樂(lè),囑孕產(chǎn)婦有節(jié)奏地緩慢深呼吸,并囑患者盡量放松肢體。③進(jìn)行冥想訓(xùn)練,取舒服的坐姿,播放輕柔音樂(lè),引導(dǎo)孕產(chǎn)婦充分感受內(nèi)心的情緒和沖動(dòng),分析想法和思維,分析其發(fā)生的原因并努力接受,不刻意對(duì)產(chǎn)生焦慮的事件進(jìn)行排斥,隨后孕產(chǎn)婦取臥位,引導(dǎo)孕產(chǎn)婦感受身體各部分的感覺(jué)。④開(kāi)展溝通交流會(huì),加強(qiáng)護(hù)理人員與孕產(chǎn)婦之間的溝通,對(duì)其日常的擔(dān)憂進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)和耐心解答,教會(huì)孕產(chǎn)婦如何應(yīng)對(duì)孕期的不適感覺(jué);加強(qiáng)孕產(chǎn)婦之間的溝通,醫(yī)護(hù)人員參與其中,鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦互相交流心得,形成一個(gè)互相支持的社會(huì)氛圍,從而提升孕產(chǎn)婦分娩信心。⑤產(chǎn)前為孕產(chǎn)婦創(chuàng)造舒適、溫馨的分娩環(huán)境,播放音樂(lè)或積極的影片分散注意力,降低焦慮情緒。檢查時(shí)需盡可能保護(hù)孕產(chǎn)婦隱私,注意觀察其是否出現(xiàn)抑郁、焦慮等現(xiàn)象,積極與孕產(chǎn)婦進(jìn)行溝通,盡可能緩解其心理壓力。⑥與家屬溝通,囑其盡可能給予孕產(chǎn)婦支持,進(jìn)行細(xì)心照料,盡可能滿足產(chǎn)婦需求,以改善其情緒狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度:于第一、二、三產(chǎn)程分別采用數(shù)字評(píng)估量表(NRS)[6]進(jìn)行評(píng)估,疼痛程度由輕至重計(jì)0～10分。(2)焦慮:于干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮(HAMA)量表[7]進(jìn)行評(píng)估,<7分則無(wú)焦慮,7～14分為可能存在焦慮,15～21分為輕中度,>21分為重度。(3)抑郁:于干預(yù)前后采用漢密爾頓抑郁(HAMD)量表[8]進(jìn)行評(píng)估,<7分為正常,7～17分可能存在抑郁情況,18～24分具有輕中度抑郁,>24分嚴(yán)重抑郁。(4)圍產(chǎn)期情況:記錄2組住院時(shí)長(zhǎng)、分娩時(shí)長(zhǎng)和產(chǎn)后出血量。(5)產(chǎn)婦配合度:由助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦配合程度進(jìn)行評(píng)估,分為不配合、較配合、配合3 個(gè)等級(jí)。(6)分娩結(jié)局:記錄2組順產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生情況、早產(chǎn)率;[7]采用新生兒阿氏(Apgar)評(píng)分[9]對(duì)新生兒娩出1 min的體征進(jìn)行評(píng)估,滿分10分。(8)不良事件:記錄2組產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛程度比較 觀察組各產(chǎn)程的NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組NRS評(píng)分比較 分,

2.2 2組負(fù)性情緒比較 干預(yù)后,觀察組HAMA和HAMD評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組HAMA、HAMD評(píng)分比較 分,

2.3 2組圍產(chǎn)期情況和產(chǎn)婦配合度比較 觀察組總產(chǎn)程和住院時(shí)間短于對(duì)照組,出血量更少,產(chǎn)婦配合度高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)和產(chǎn)婦配合度比較

2.4 2組分娩結(jié)局比較 觀察組剖宮產(chǎn)率和早產(chǎn)率低于對(duì)照組,新生兒Apgar評(píng)分更高(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組分娩結(jié)局比較

2.5 2組不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

高齡孕產(chǎn)婦由于機(jī)體功能相對(duì)較弱,在妊娠期間易發(fā)生心血管事件,由于內(nèi)分泌變化容易并發(fā)妊娠期高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝疾病,同時(shí)由于高齡孕產(chǎn)婦通常懷胎不易,更易出現(xiàn)過(guò)度緊張、焦慮等不良心理狀態(tài),出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[10,11]。由于機(jī)體上的不足,分娩中的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率上升,分娩壓力增加,易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,使得交感神經(jīng)呈現(xiàn)興奮的狀態(tài),血管緊張素呈高表達(dá),造成子宮收縮能力下降,使得高齡產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中更易出現(xiàn)產(chǎn)程加長(zhǎng)、難產(chǎn),分娩痛苦加重,導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[12,13]。分娩過(guò)程中通常伴有極劇烈的疼痛,也會(huì)加重產(chǎn)婦的心理壓力,甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦難以配合助產(chǎn)士的指導(dǎo),進(jìn)而加大分娩難度。隨著近年無(wú)痛分娩概念的出現(xiàn),產(chǎn)婦對(duì)于分娩時(shí)鎮(zhèn)痛的需求不斷增加,當(dāng)前無(wú)痛分娩包括硬膜外注射、導(dǎo)樂(lè)技術(shù)等藥物干預(yù)和心理暗示、按摩輔助、減壓訓(xùn)練等輔助技術(shù)[14]。鹽酸羅哌卡因是無(wú)痛分娩常用藥物,具有較好的鎮(zhèn)痛效果,且安全性高。

本研究中,觀察組各產(chǎn)程疼痛程度、焦慮和抑郁程度更低,分娩時(shí)間更短,產(chǎn)婦配合度更高(P<0.05),提示產(chǎn)前減壓輔助鹽酸羅哌卡因硬膜外注射可有效減輕高齡孕產(chǎn)婦分娩痛苦,緩解其不良情緒,提高分娩時(shí)產(chǎn)婦的配合度。分娩疼痛可引起下丘腦β-內(nèi)啡肽大量分泌,ACTH和兒茶酚胺表達(dá)升高,增加交感神經(jīng)興奮度。鹽酸羅哌卡因是一種酰胺類麻醉藥物,通常用于局麻,麻醉效果好且心臟毒性低,不會(huì)增加產(chǎn)婦心臟負(fù)擔(dān),麻醉效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),麻醉后可使感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離[15]。而產(chǎn)前減壓訓(xùn)練中,為產(chǎn)婦講解分娩過(guò)程和圍產(chǎn)期注意事項(xiàng),使得產(chǎn)婦對(duì)于分娩的恐懼降低,能夠更好地配合助產(chǎn)士進(jìn)行用力和體位控制,而產(chǎn)婦壓力減小,使其痛覺(jué)神經(jīng)敏感度降低,使得疼痛感減輕,負(fù)性情緒有所緩解,更易依從助產(chǎn)士的指導(dǎo)[16]。本研究中,觀察組剖宮率、早產(chǎn)率、分娩出血量、不良時(shí)間發(fā)生率更低,新生兒Apgar分?jǐn)?shù)更高(P<0.05),提示產(chǎn)前減壓輔助鹽酸羅哌卡因硬膜外注射有利于高齡孕產(chǎn)婦順利分娩,獲得良好分娩結(jié)局。焦慮可能會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)痛閾降低,更早產(chǎn)生疼痛感覺(jué),且負(fù)性情緒可能會(huì)影響新生兒供血,導(dǎo)致新生兒窒息、產(chǎn)婦難產(chǎn)等[17]。產(chǎn)前減壓訓(xùn)練通過(guò)冥想、放松等,使高齡孕產(chǎn)婦逐漸接受生活中的變化,以正向的態(tài)度去面對(duì)自己的負(fù)面情緒,且通過(guò)溝通等方式可使得孕產(chǎn)婦將不良情緒發(fā)泄、傾訴出來(lái),從而降低壓力。因而產(chǎn)時(shí)的疼痛感會(huì)有所降低,因壓力導(dǎo)致的難產(chǎn)、早產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)疼痛加劇得以改善,術(shù)后不良事件降低,妊娠結(jié)局更好。

綜上所述,產(chǎn)前減壓聯(lián)合輔助鹽酸羅哌卡因硬膜外注射應(yīng)用于高齡孕產(chǎn)婦有利于減輕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)疼痛,緩解壓力,改善產(chǎn)婦依從情況,降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率,值得推廣。