劉道生 王宇

作者簡(jiǎn)介：劉道生，男，本科，副主任醫(yī)師。

通信作者：王宇

【摘要】 目的 探析肱骨近端骨折患者經(jīng)三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的臨床療效。方法 將連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院2015年1月—2021年9月收治的68例肱骨近端骨折患者進(jìn)行分組，其中34例經(jīng)胸三角肌入路患者為對(duì)照組，另外34例經(jīng)三角肌劈裂入路患者為觀察組，2組患者均接受鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)比2組臨床相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 較對(duì)照組，觀察組的手術(shù)時(shí)間更短、切口長(zhǎng)度更短、術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后Constant-Murlery肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的整體生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 以三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折患者的療效更理想，手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血量少，可有效減輕患者疼痛感，改善患者肩關(guān)節(jié)功能，并能有效提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折；牽引復(fù)位； 缺血壞死；肩關(guān)節(jié)前屈；上舉功能

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）31-0039-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.013

肱骨近端骨折是一種由重物擠壓、打擊、交通事故等暴力因素引起的常見(jiàn)骨科疾病，患者發(fā)生骨折后多伴隨局部淤斑、患臂腫脹疼痛、上臂功能減退等癥狀，影響患者的正常生活[1]。當(dāng)前臨床針對(duì)肱骨近端骨折，常選用切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定方法治療，不僅有助于改善患者臨床癥狀，而且對(duì)患者骨折部位具有固定作用[2]。切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)路徑包括胸大肌三角肌與三角肌劈裂等多種入路方式，其中胸大肌三角肌入路是切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路方式，雖具有一定手術(shù)效果，但由于易損傷患者軟組織，具有較大創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，難以提升臨床療效[3-4]。三角肌劈裂入路近兩年在臨床應(yīng)用較為廣泛，且取得了一定治療效果。鑒于此，本研究將連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院2015年1月—2021年9月收治的68例肱骨近端骨折患者納入研究范疇，探討三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料? 本研究對(duì)連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院2015年1月—2021年9月收治的68例肱骨近端骨折患者進(jìn)行分組，其中34例經(jīng)胸三角肌入路患者為對(duì)照組，另外34例經(jīng)三角肌劈裂入路患者為觀察組，2組患者均接受鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。對(duì)照組男性20例，女性14例；年齡25～79歲，平均年齡（64.53±3.42）歲；骨折位置，左側(cè)18例，右側(cè)16例。觀察組男性19例，女性15例；年齡27～80歲，平均年齡（64.27±2.94）歲；骨折位置，左側(cè)17例，右側(cè)17例。病程、年齡、骨折部位等資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：68例患者均經(jīng)X射線、CT檢查確診為肱骨近端骨折；患者各項(xiàng)體征穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)耐受性較好；患者在知情同意的前提下參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨陳舊性、病理性骨折患者；合并心肝腎等臟器功能不全、心腦血管及精神系統(tǒng)疾病患者；伴隨其他肩關(guān)節(jié)功能異?；颊?。

1.2 方法 68例患者均采取全麻或神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，在患側(cè)肩部后側(cè)放置軟墊。對(duì)照組34例患者經(jīng)胸三角肌入路行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，于胸大肌、三角肌間隙行一切口，朝內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈、胸大肌，朝外側(cè)分離患者三角肌，必要時(shí)松解患者三角肌前束，暴露出骨折斷端，對(duì)患者骨折斷端軟組織進(jìn)行清理，在確?；颊哐堋⑸窠?jīng)良好條件下再進(jìn)行牽引與復(fù)位，并在旋肱前動(dòng)脈外將鎖定鋼板置入，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)固定。

觀察組34例患者經(jīng)三角肌劈裂行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，在患者肩峰下前外側(cè)行一長(zhǎng)約6 cm的縱行切口，順患者三角肌與其前中束間隙，在確保患者血管、神經(jīng)良好條件下實(shí)施鈍性分離，對(duì)相關(guān)軟組織進(jìn)行有效清理后再實(shí)施牽引復(fù)位。此外，使用復(fù)位鉗、克氏針臨時(shí)固定。在C臂機(jī)透視視野下，達(dá)到滿意復(fù)位效果后，將鎖定鋼板放置在患者肱骨大結(jié)節(jié)中下緣肱骨外側(cè)。再次經(jīng)C臂機(jī)確認(rèn)，在透視視野下達(dá)到理想復(fù)位效果后，在導(dǎo)向器輔助下打入鎖定釘，以避免肱骨頭方向螺釘自關(guān)節(jié)面穿出，同時(shí)使用雙皮質(zhì)螺釘加以固定，并及時(shí)清理骨折處的斷端組織。手術(shù)后進(jìn)行患處的抗感染治療，留心觀察患者術(shù)后的X射線檢查結(jié)果及各項(xiàng)體征指標(biāo)有無(wú)異常，根據(jù)患者的實(shí)際恢復(fù)情況進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)、擺動(dòng)等訓(xùn)練，如鍛煉肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、后伸等功能，并循序漸進(jìn)地增大活動(dòng)范圍。

1.3 指標(biāo)觀察 （1）對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量。密切觀察患者術(shù)中出血量，準(zhǔn)確記錄患者手術(shù)時(shí)間與切口長(zhǎng)度。（2）對(duì)比2組患者疼痛程度。以視覺(jué)疼痛量表為工具，分別于術(shù)前、術(shù)后測(cè)量，視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）越高則表示疼痛感越強(qiáng)。（3）對(duì)比2組患者肩關(guān)節(jié)功能。分別在術(shù)前、術(shù)后使用Constant-Murlery肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)2組患者肩關(guān)節(jié)功能，100分制，分值越低表示患者肩關(guān)節(jié)功能越差[5]。（4）觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥。詢問(wèn)并查看患者術(shù)后是否伴隨創(chuàng)口感染、旋肱血管受損及腋神經(jīng)受損等并發(fā)癥。（5）對(duì)比2組患者術(shù)后生活質(zhì)量。參考健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）標(biāo)準(zhǔn)量表，選擇其中軀體癥狀、生理職能、心理狀態(tài)以及日?；盍?個(gè)維度，單項(xiàng)評(píng)分0～100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件用于手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)工作，計(jì)量資料以x±s表示，采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)前后的疼痛程度對(duì)比 2組患者術(shù)前疼痛程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組患者肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 經(jīng)治療，觀察組Constant-Murley評(píng)分（72.05±5.16）分，明顯高于對(duì)照組的（61.38±4.96）分（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 經(jīng)治療，觀察組患者發(fā)生創(chuàng)面感染、旋肱血管受損等術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率僅為5.88%，明顯低于對(duì)照組的20.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比 經(jīng)治療，觀察組軀體癥狀、生理職能、心理狀態(tài)、日?；盍υu(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

肱骨近端骨折為臨床上常見(jiàn)的骨折類型，是中老年人的常見(jiàn)病，尤其是年齡大于65歲的老年人群，且以女性居多，占全身骨折的5%～10%，骨質(zhì)疏松的進(jìn)行性加重為該病的基礎(chǔ)，而跌倒損傷則為直接原因。有研究表明肱骨近端骨折發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)骨折以及橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨近端骨折與椎體壓縮性骨折以及橈骨遠(yuǎn)端骨折共同構(gòu)成了人體三大骨質(zhì)疏松性骨折類型[6]。肱骨近端股骨折的分型及診斷為臨床一大難點(diǎn)，其骨折位置大多為上端部分，即肱骨外科頸及肱骨解剖頸，其次則為肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)等骨性結(jié)構(gòu)[7]。患者普遍表現(xiàn)出較明顯的疼痛癥狀，伴隨局部腫脹，致使活動(dòng)受限，部分可聽(tīng)到骨擦音，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)高熱、局部淤斑或休克等問(wèn)題，治療延誤或不當(dāng)還可能發(fā)展為肩部畸形、肱骨頭缺血性壞死及腋神經(jīng)損傷[8]，可見(jiàn)臨床診斷、治療及護(hù)理的重要性與必要性。肱骨頭周圍結(jié)構(gòu)及神經(jīng)走向復(fù)雜，了解血供情況及肱骨頭骨小梁位置對(duì)于臨床治療有指導(dǎo)性意義，在經(jīng)X射線等影像學(xué)檢查并與關(guān)節(jié)脫位等相似疾病進(jìn)行區(qū)分后，需要綜合考慮患者的骨折類型及功能恢復(fù)需求、骨折位移情況、骨折粉碎程度以及是否存在臟器損傷等因素[9]。當(dāng)保守治療效果不佳時(shí)則需進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)階段臨床首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。實(shí)踐證明，術(shù)后聯(lián)合早期肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可鞏固并提高臨床療效，而不同的入路方式得到的治療效果不盡相同?；谌羌〗馄蕦W(xué)特點(diǎn)做分析，經(jīng)三角肌前與中亞部間隙入路可以清楚地顯露其腋神經(jīng)前支，同時(shí)還可以起到一定的保護(hù)作用，創(chuàng)傷較小。

研究結(jié)果表明，2組患者的手術(shù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，而切口長(zhǎng)度更短、術(shù)中出血量更少（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折，手術(shù)時(shí)間更短、安全性更高且創(chuàng)口較小。三角肌劈裂入路充分考慮到了肱骨近端解剖性狀，此設(shè)計(jì)無(wú)需預(yù)彎鋼板，且不會(huì)對(duì)骨面產(chǎn)生壓力，鋼板的鎖定基于一種類似于支架的結(jié)構(gòu)，螺釘本身的抗拉力及錨合力得以充分發(fā)揮，在一定程度上提高了對(duì)肱骨頭的固定支持功能，不僅可以有效保護(hù)骨與骨膜，維持血運(yùn)正常，還可以有效緩解軟組織損傷，僅需做一小切口便可達(dá)到理想的療效，術(shù)中出血量少，安全性更高。胸大肌三角肌入路是切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定的傳統(tǒng)入路方式，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野非常清晰且操作簡(jiǎn)便，但由于手術(shù)切口較長(zhǎng)而影響愈合速度，術(shù)中需暴露患者的骨折斷端、離斷三角肌前緣、剝離軟組織，很容易損傷血供，進(jìn)而造成大量出血，甚至?xí)l(fā)患者骨折端不愈合、缺血性壞死等問(wèn)題，不利于患者肩關(guān)節(jié)功能及正常生活能力的恢復(fù)。為此，臨床方面不斷改良入路方式，希望通過(guò)經(jīng)三角肌劈裂入路以減少對(duì)軟組織造成不必要的損傷以及過(guò)度牽拉，從而確保肱骨頭殘存血供正常。實(shí)踐證明，新的入路方式取得的效果更為理想，無(wú)需做過(guò)大的切口便可確保手術(shù)的順利進(jìn)行。觀察患者預(yù)后，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分為（1.02±0.23）分，顯著低于對(duì)照組的（1.65±0.35）分（P＜0.05）；比較患者肩關(guān)節(jié)功能時(shí)，觀察組的Constant-Murley評(píng)分為（72.05±5.16）分，明顯高于對(duì)照組的（61.38±4.96）分（P＜0.05），說(shuō)明經(jīng)三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的肱骨近端骨折患者功能恢復(fù)較快，與郝斌昌等[10]的研究結(jié)果具有一致性，再次印證了這一入路方式的優(yōu)勢(shì)。入路時(shí)只需做一較小切口，術(shù)后可迅速恢復(fù)，且患者疼痛感明顯更輕，配合早期肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練可促進(jìn)患者血液循環(huán)，這對(duì)于改善其患肢腫脹程度、提升肌肉群收縮能力有重要價(jià)值。此入路方式無(wú)需切斷患者的三角肌前緣，并不會(huì)對(duì)其前屈及肩部上舉等功能造成影響，且切口復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)以牢固固定、內(nèi)置物抗拔出能力強(qiáng)為特點(diǎn)，術(shù)中內(nèi)固定位的支撐效果良好，術(shù)后少見(jiàn)外固定物，即使必須聯(lián)合外固定物也可縮小其范圍并縮短使用時(shí)間，這都有利于患者關(guān)節(jié)功能的迅速恢復(fù)。分析術(shù)后并發(fā)癥，觀察組發(fā)生創(chuàng)面感染、旋肱血管受損等并發(fā)癥患者2例，發(fā)生率5.88%，明顯低于對(duì)照組的20.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與南應(yīng)州[11]的研究結(jié)果高度一致，經(jīng)三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后發(fā)生并發(fā)癥的概率更小，這是因?yàn)槿肼窌r(shí)避免了切斷三角肌前緣，對(duì)患者的旋肱血管束及腋神經(jīng)都起到了一定的保護(hù)作用，盡可能地減少了手術(shù)治療及內(nèi)置物本身對(duì)于患者血管及周圍軟組織的負(fù)面影響甚至是損傷，且經(jīng)三角肌劈裂入路僅能到達(dá)肩峰下約5 cm左右的地方，避免因操作過(guò)深而影響其肱骨頭及骨折端血運(yùn)，手術(shù)操作的難度大大降低，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了直觀而又精準(zhǔn)的復(fù)位。經(jīng)治療，觀察組軀體癥狀、生理職能、心理狀態(tài)、日?；盍υu(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。可見(jiàn)，肱骨近端骨折患者經(jīng)三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定的治療方式，對(duì)改善患者術(shù)后的整體生活質(zhì)量具有積極影響。

綜上所述，肱骨近端骨折患者經(jīng)三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療可減小創(chuàng)傷、減輕疼痛，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，可在臨床加以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃昌輝，譚偉，詹健峰，等.經(jīng)三角肌雙間隙入路手術(shù)治療肱骨近端骨折的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2020，29（11）：895-899.

[2] 金亮.鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)老年肱骨近端骨折患者臨床療效、關(guān)節(jié)功能及預(yù)后影響[J].新疆醫(yī)學(xué)，2020，50（10）：1052-1054.

[3] 胡林峰.肱骨近端鎖定加壓鋼板固定治療老年肱骨外科頸骨折的臨床療效及預(yù)后觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，33（16）：2676-2678.

[4] 楊波.不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（18）：122-124.

[5] 王旭東，邵菲，范小波，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)老年肱骨近端骨折患者的臨床療效[J].創(chuàng)傷外科雜志，

2020，22（5）：371-375.

[6] 趙東華，杜云峰，王紅星，等.比較不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2020，26（1）：112-113.

[7] 李四波，陳曉春，姜海濤，等.三角肌與三角肌胸大肌入路治療老年肱骨近端骨折比較研究[J].實(shí)用骨科雜志，

2019，25（11）：974-977.

[8] 王少營(yíng).三角肌劈裂入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療35例肱骨

近端骨折效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（5）：

121-122.

[9] 鄭旻，黃偉杰，杜曉禾，等.三角肌入路與肩峰下入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折近期療效及對(duì)凝血功能的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（4）：292-295.

[10] 郝斌昌，李亮宇，宋社庭.經(jīng)三角肌外側(cè)縱行入路鎖定鋼板置入治療肱骨近端骨折的隨訪研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜

志，2020，52（10）：1192-1193.

[11] 南應(yīng)州.經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開(kāi)入路鎖定鋼板置入內(nèi)固

定治療肱骨近端骨折臨床效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2020，18（5）：446-448.（收稿日期：2023-08-01）