蒲 燁 林生發(fā) 趙大聰 彭昌勇 劉一江

1.達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像中心 (四川 達州 635000)

2.福建省立醫(yī)院放射科 (福建 福州 350013)

卵巢卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚層竇瘤，約占卵巢惡性腫瘤的1%，是一種原始的惡性生殖細胞瘤(14%-20%)，好發(fā)于年輕女性(10-30歲)，其次為10歲前和30-40歲，偶爾也見于絕經(jīng)后的婦女[1]。卵黃囊瘤惡性程度較高，預(yù)后差，現(xiàn)階段臨床的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為手術(shù)聯(lián)合化療，對于對側(cè)卵巢和子宮腫瘤未累及且有生育需求的患者可行保留生育功能的手術(shù)治療[2]。隨著聯(lián)合化療的使用，生存率已經(jīng)得到大幅提高。王卡娜等[3]對42例卵巢惡性生殖細胞腫瘤的臨床病例資料進行回顧性分析研究，結(jié)果顯示2年生存率為97.5%，5年生存率為88.2%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對卵黃囊瘤患者的治療方案及預(yù)后情況均顯得尤為重要，但卵黃囊瘤患者臨床常見癥狀有腹痛、腹脹、腹部腫塊或腹部增大等，無特異性。部分患者血清腫瘤標(biāo)志物可作為卵巢腫瘤性病變較理想的標(biāo)志物，對卵巢病變的診斷及鑒別診斷具有重要的篩查意義[4]。影像學(xué)檢查表現(xiàn)可為完全實性、囊實性或囊性為主[5]，但目前多為病例報道，缺乏大樣本分析研究，缺乏影像學(xué)檢查與血清實驗室檢查指標(biāo)的聯(lián)合分析比較研究?；诖?，本研究旨在探討多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)、核磁共振成像(MRI)及血清腫瘤標(biāo)志物在卵巢卵黃囊瘤診斷中的應(yīng)用價值，特別是嘗試建立一套量化方法及規(guī)則，把MSCT、MRI的征象描述轉(zhuǎn)化可進行比較分析的數(shù)值資料，以期在術(shù)前明確病變的良惡性和累及范圍，掌握關(guān)鍵的影像學(xué)及血清腫瘤標(biāo)志物特征，進而幫助我們與其他卵巢惡性腫瘤進行特異性的診斷或縮小鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年1月至2022年3月在達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢卵黃囊瘤的患者93例作為研究對象(研究組)，所有患者均為女性，年齡6-67歲，平均(20.49±8.20)歲。另選取同時期內(nèi)年齡范圍相同且經(jīng)病理證實為其他類型卵巢腫瘤的患者88例(對照組)，所有患者均為女性，平均年齡(21.24±8.73)歲，其中漿液或粘液性囊腺癌34例，卵巢癌17例，無性細胞瘤12例，未成熟畸胎瘤11例，間質(zhì)細胞瘤8例，硬化性間質(zhì)瘤6例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者既往未接受任何治療；經(jīng)手術(shù)病理證實為卵巢卵黃囊瘤；有完整的CT、MRI及血清實驗室檢查資料；無其他系統(tǒng)腫瘤病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有碘過敏或幽閉恐懼癥等致使患者檢查不完善者；疾病處于急性發(fā)作期(如破裂出血、合并腸梗阻等)的患者。

1.2 MSCT檢查采用德國Siemens雙源CT(SOMATOM Definition)進行掃描，所有患者均行全腹部CT平掃+增強檢查，在檢查前囑患者飲水1000mL左右，在患者有尿意時進行檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電壓200mAs，層厚5mm，層間距5mm，矩陣512×512，螺距0.891。增強使用對比劑為非離子型碘海醇(350mgI/mL)，在平掃結(jié)束后采用智能追蹤技術(shù)進行動脈期、靜脈期(動脈期后30s)和延遲期(動脈期后90s)掃描，注射流速為3-4mL/s，劑量為1.5mL/kg，經(jīng)靜脈注射完畢后追加20mL生理鹽水。最后將圖像傳輸至后處理工作站進行重建。

1.3 MRI檢查采用德國Siemens Avanto 1.5 T超導(dǎo)型MRI機器進行掃描，線圈為8通道表面線圈，所有患者均行MRI平掃+增強+DWI檢查。增強采用對比劑為Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/kg。平掃參數(shù)：T1WI：TR 680ms，TE 10.0ms，層厚5mm，矩陣480×256，F(xiàn)OV 24cm。T2WI：TR 4000ms，TE 85ms，層厚4mm，矩陣480×256，F(xiàn)OV 24cm。DWI：TR 4800ms，TE 95ms，層厚4mm，b值為800s/mm2。增強掃描：T1-VIBE-TRA，TR 4.25ms，TE 1.5ms，層厚3mm，矩陣480×256，F(xiàn)OV 24cm。

1.4 血清腫瘤標(biāo)志物檢查所有患者均在入院后次日清晨8點空腹抽取5mL靜脈血，離心20min，取上清液，置于零下20℃環(huán)境中保存。采用甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、癌胚抗原(CEA)試劑盒(購于羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司)，血清分析檢測儀采用羅氏E602型全自動免疫分析儀檢測AFP、CA125、CA199、CEA水平，其陽性標(biāo)準(zhǔn)為AFP＞7.3ng/L，CA125＞35U/mL，CA199＞27U/mL，CEA＞3.4ng/L。

1.5 圖像分析CT和MRI圖像由2位具有8年以上腹部診斷工作經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師進行分析，意見不一致時協(xié)商解決。主要觀察腫瘤影像征象有：病灶部位、大小、形態(tài)、最大徑、邊界、囊實性、強化方式、強化程度(0-10HU無強化，10-20HU輕度強化，20-40HU中度強化，40以上為明顯強化)、有無合并腹水、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 26.0進行研究資料分析。研究資料中的計量數(shù)據(jù)，以()描述，兩組間的比較為成組t檢驗或校正t'檢驗(統(tǒng)計量為t)。診斷評估價值分析為接收者工作特征(ROC)曲線分析，其中多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用采用非條件Logistic回歸，建立回歸風(fēng)險診斷模型，以其Log(P/1-P)參量為聯(lián)合應(yīng)用的診斷指標(biāo)。統(tǒng)計檢驗水準(zhǔn)α=0.05，均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平比較如表1所示，研究組患者的血清AFP水平明顯高于對照組，血清CA125水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組和研究組患者的血清CA199和CEA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.2 卵巢卵黃囊瘤MSCT、MRI表現(xiàn)93例卵巢卵黃囊瘤患者中85例為單側(cè)發(fā)病，8例為雙側(cè)發(fā)病。腫瘤大小為(3.48-22.61)cm，平均(12.84±3.52)cm。63例表現(xiàn)為橢圓形，30例形態(tài)不規(guī)則。6例為完全實性腫塊，11例為囊性為主腫塊，其余76例表現(xiàn)為混合囊實性腫塊。27例可見出血，CT表現(xiàn)為高密度，MRI呈表現(xiàn)T1WI高/低、T2WI高/低信號。3例CT上可見高密度鈣化灶，MRI上表現(xiàn)為T1WI、T2WI低信號。79例可見腹腔、盆腔積液征象。58例可見腹膜轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT和MRI增強后均可見病灶邊緣明顯強化，其余實性和囊實性腫塊均表現(xiàn)為中度以上強化；此外，在47例強化的實性病灶中可見腫瘤內(nèi)增粗血管。

結(jié)合以上患者的卵巢卵黃囊瘤MSCT、MRI表現(xiàn)，將MSCT、MRI征象/表現(xiàn)進行對應(yīng)的量化。如表2所示，按此量化規(guī)則，MSCT、MRI征象細分為8個分項指標(biāo)，每個分項指標(biāo)量化值為1(即陽性發(fā)現(xiàn)=1，未發(fā)現(xiàn)記為0)。如此，各檢查者的MSCT、MRI征象量化最高分為8分，最低分為0分。按此量化規(guī)則和計分方法，本研究93例卵巢卵黃囊瘤的患者的MSCT、MRI征象量化分均值分別為5.5±0.7、6.7±0.5。88例對照組患者的MSCT、MRI征象量化分均值分別為2.2±0.5，1.6±0.4。

表2 MSCT、MRI征象表現(xiàn)的量化

2.3 MSCT、MRI征象及血清腫瘤標(biāo)志物及對卵巢卵黃囊瘤的診斷效能分析進一步探討MSCT、MRI征象及血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA125、CA199、CEA)對卵巢卵黃囊瘤的診斷效能：以研究組為陽性樣本(n=93)，以對照組為陰性樣本(n=88)，建立ROC診斷分析模型。以是否卵巢卵黃囊瘤為因變量，以MSCT、MRI征象及血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA125、CA199、CEA為自變量，建立Logistic風(fēng)險預(yù)測模型，如表3所示。在該模型中，CA199和CEA均無顯著性意義(P＞0.05)，給予淘汰(亦將其從單獨應(yīng)用中淘汰)，最終獲該模型的Log(P/1-P)=0.074×MSCT +0.098×MRI+0.033×AFP -0.078×CA125(去常數(shù)項)，以其為聯(lián)合應(yīng)用的虛擬概率量指標(biāo)，再行ROC分析。

表3 MSCT、MRI征象及血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用的Logistic風(fēng)險評估診斷模型分析結(jié)果

如表4和圖1所示：MSCT、MRI征象、AFP、CA125單獨及聯(lián)合應(yīng)用時，曲線下面積(AUC)分別為0.705、0.748、0.723、0.759、0.878，其中聯(lián)合應(yīng)用對卵巢卵黃囊瘤診斷效能較高。

圖1 MSCT、MRI征象及血清腫瘤標(biāo)志物單獨及聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值分析之ROC曲線

表4 MSCT、MRI征象及血清腫瘤標(biāo)志物單獨及聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值分析結(jié)果

2.4 典型病例(見圖2-4)

圖2A-圖2C 卵巢卵黃囊瘤患者的影像圖片；患者21歲，女性，病理診斷為卵巢卵黃囊瘤。圖2A：CT平掃顯示囊實性腫塊及病灶內(nèi)高密度灶，同時可見大量腹水(黑色箭頭)。圖2B：增強可見病灶內(nèi)高密度影未見強化，提示為出血(黑色箭頭)；同時可見腫瘤呈不均勻明顯增強，瘤內(nèi)血管增大(黑色箭頭)。圖2C：多發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移灶，病灶明顯強化，并見大量腹水(黑色箭頭)。圖3A-圖3B 未成熟畸胎瘤患者的影像圖片；患者14歲，女性，病理診斷為未成熟畸胎瘤。圖3A：CT平掃顯示盆腔內(nèi)一不規(guī)則形囊實性腫塊，腫瘤內(nèi)可見脂肪組織和鈣化灶，未見腹水和轉(zhuǎn)移征象。圖3B：增強可見病灶呈中度強化，強化程度不如卵巢卵黃囊瘤，未見瘤內(nèi)血管增大。圖4A-圖4D 卵巢卵黃囊瘤患者的影像圖片；患者10歲，女性，病理診斷為卵巢卵黃囊瘤。圖4A：兩張冠狀位T2加權(quán)成像顯示左側(cè)卵巢腫塊，輪廓光滑；腫塊呈高信號，可見較大不均勻腫塊(長箭頭)伴壞死(星號)和多個小結(jié)節(jié)(短箭頭)，即提示腫瘤的多樣性；另可見擴張血管(箭頭)。圖4B：軸位T2加權(quán)成像顯示在高信號腫塊內(nèi)有多個中等信號的小結(jié)節(jié)(箭頭)和壞死(星號)。圖4C：在高b值上(1000s/mm2)，多個小結(jié)節(jié)顯示呈高信號彌散受限(箭頭)和低信號無彌散受限的壞死區(qū)(星號)。

3 討論

卵黃囊瘤是一種罕見的腫瘤，是卵巢第三大最常見的生殖細胞惡性腫瘤，惡性程度較高，生長迅速，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，在采取有效的聯(lián)合化療之前，預(yù)后不佳[6-7]。卵黃囊瘤起源于生殖細胞而不是上皮細胞，因此病灶傾向于以膨脹性的向心方式生長，并對周圍的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生質(zhì)量效應(yīng)，即鄰近的器官通常被推移而不是浸潤，?？沙霈F(xiàn)腹腔、大網(wǎng)膜、盆腔等種植轉(zhuǎn)移以及腹水和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[8]。因此早診斷、早治療及術(shù)前對腫瘤病灶的準(zhǔn)確定性診斷和病灶范圍評估等對患者具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，MSCT、MRI、AFP、CA125聯(lián)合應(yīng)用對卵巢卵黃囊瘤具有較高的診斷價值。卵黃囊瘤多以囊實性成分為主，CT平掃時實性部分呈等密度，增強后病灶明顯強化，病灶內(nèi)可見囊性、出血或壞死等無強化區(qū)，提示病灶的異質(zhì)性和富血供[9]。多數(shù)卵黃囊瘤呈橢圓形，且病灶較大，邊界清晰，這與腫瘤起源于生殖細胞而不是上皮細胞有關(guān)，這類腫瘤更傾向于膨脹性的向心性生長，從而對周圍組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生推移而不是浸潤[10]。CT的優(yōu)勢在于可以顯示病灶內(nèi)的出血，出血的產(chǎn)生常常是由于腫瘤的高血管增生或腫瘤較大引起，表明腫瘤內(nèi)出血性內(nèi)容物很活躍。Choi等[11]研究顯示，“亮點征”可用來描述卵黃囊瘤內(nèi)大量的瘤內(nèi)血管，被認為是卵黃囊瘤獨特的CT征象。卵黃囊瘤病灶內(nèi)血管通常有管腔擴張并明顯增強，這一經(jīng)典的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)被認為是腫瘤中血供增加和小血管動脈瘤形成的結(jié)果[12]。卵黃囊瘤瘤內(nèi)出血和明顯強化可能對提高卵黃囊瘤的影像學(xué)診斷具有較準(zhǔn)確的應(yīng)用價值，并可能有助于區(qū)分卵黃囊瘤與其他卵巢腫瘤[13]。但CT對亞急性期和慢性期出血或小出血灶的檢測具有局限性，此外對液化出血引起的腫瘤壞死或囊變的鑒別診斷也較困難。而MRI則可提供腫瘤內(nèi)病灶信號的特點，彌補CT上不能診斷的局限性，作為補充信息，提高鑒別診斷。Elbaz等[14]病例報告結(jié)果顯示，患者表現(xiàn)為陰道出血和會陰區(qū)疼痛，MRI顯示宮頸-陰道區(qū)域有不均勻腫塊。周宙等[15]回顧性分析11例病理證實的卵黃囊瘤影像學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有2例呈“蜂窩狀”改變，反映了該腫瘤病灶容易液化壞死的特點。此外，卵黃囊瘤多發(fā)生于生命的第二個十年，而此期間卵巢腫瘤最常見的組織學(xué)類型即為生殖細胞腫瘤，其中多為良性畸胎瘤，但也有惡性生殖細胞瘤(如卵黃囊瘤或未成熟畸胎瘤等)。卵黃囊是胚胎產(chǎn)生血清AFP的部位，因此卵黃囊瘤患者的血清AFP會明顯升高，對于卵黃囊瘤的診斷具有較高的特異性，同時還可作為檢測腫瘤手術(shù)及化療后是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，以此來評估其治療效果[16]，但AFP升高的患者并不都是卵黃囊瘤，如大多含卵黃囊瘤成分的未成熟畸胎瘤，其AFP水平也會明顯升高，此外，胚胎性癌也能產(chǎn)生AFP[17]。

因此，為尋找診斷卵黃囊瘤的最佳方案、提高術(shù)前卵黃囊瘤的診斷準(zhǔn)確性，本研究采用MSCT、MRI及血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用對卵黃囊瘤進行診斷。ROC分析結(jié)果顯示，MSCT、MRI、AFP、CA125聯(lián)合應(yīng)用對卵黃囊瘤具有較高的診斷價值，其AUC(0.95CI)為0.878(0.798～0.960)，靈敏度為0.903(84/93)，特異度為0.852(75/88)，準(zhǔn)確度為0.878(159/181)，均明顯優(yōu)于單純MSCT、MRI、血清腫瘤標(biāo)志物對卵黃囊瘤的診斷價值。此外，MSCT、MRI及血清腫瘤標(biāo)志物具有較好的可重復(fù)性，可應(yīng)用于術(shù)前及術(shù)后患者的診斷、療效評估及預(yù)后預(yù)測。