岳孝太，王偉世，師富貴，甘泰芳，馬登朝，臧建成

下肢高能量損傷及足踝部外傷常繼發(fā)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，瘢痕或植皮區(qū)皮膚血運差，筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮伴骨性畸形，是臨床治療的難點[1]。其治療以往多采用軟組織松解、截骨或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等開放性手術(shù)，雖可以獲得一定的療效[2-3]，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，可進行皮膚切口的區(qū)域有限，術(shù)后易發(fā)生皮膚切口壞死、感染、骨外露等并發(fā)癥，嚴重者還可導致截肢。秦泗河等[4]在40年來實施2萬余例足踝畸形矯形手術(shù)經(jīng)驗中，結(jié)合Ilizarov技術(shù)、遵循張力應力法則治療馬蹄內(nèi)翻足畸形獲得良好的效果。為進一步提高矯正效率，重建最佳足踝功能，秦泗河等[5-6]提出了攣縮筋膜松解、肌腱延長、動力失衡肌腱移位調(diào)整、有限截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)，術(shù)后緩慢牽拉矯正殘余畸形，拆除外固定器后佩帶個體化支具（矯形器）防止畸形反彈的綜合治療方法，為此類難治性足踝畸形的矯治提供了一套安全、微創(chuàng)、療效可靠的方法[7-8]。本研究回顧性分析應用秦泗河手術(shù)方法治療的23例成人創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患者的臨床資料，以探討該手術(shù)方法的治療效果及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①因創(chuàng)傷導致的僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形；②患肢無其他畸形。排除標準：①不能配合治療者；②資料不全者；③手術(shù)預期療效無法滿足患者訴求者。

2015年1月至2021年5月蘭州手足外科第二醫(yī)院應用秦泗河手術(shù)方法治療成人創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患者23例。男15例，女8例，年齡23～57歲，平均年齡（34.9±9.4）歲，左足13例，右足10例，均為僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形。致傷原因：交通傷14例，高處墜落傷5例，擠壓傷4例。病史13個月至23年，平均（7.2±2.4）年。患肢均有不同程度的陳舊性創(chuàng)傷或手術(shù)瘢痕、植皮區(qū)或皮瓣覆蓋，均存在明顯跛行步態(tài)，14例曾行小腿骨筋膜室綜合征切開減張術(shù)。馬蹄足畸形跖屈15°～90°，平均（39.1±8.9）°；踝關(guān)節(jié)活動度為0°～18°，平均（6.3±1.7）°。

本研究經(jīng)蘭州手足外科醫(yī)院倫理委員會審批通過［（2023）第（01）號］，患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備

收集患者病史，檢查患者關(guān)節(jié)活動度及各肌群肌力。術(shù)前拍攝膝關(guān)節(jié)標準位的小腿全長正側(cè)位、踝足正側(cè)位及站立位雙下肢全長X線片及跟骨軸位X線片；測量雙下肢長度、膝關(guān)節(jié)力線，觀察馬蹄內(nèi)翻足畸形程度及性質(zhì)。如果脛骨有畸形，需進行脛骨畸形測量。

1.2.2 秦泗河手術(shù)方法

秦泗河治療創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形的手術(shù)方法集合了攣縮筋膜肌腱松解、動力失衡者肌腱移位調(diào)整、有限截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)，術(shù)后動態(tài)調(diào)整矯正殘余畸形，直至達到足踝畸形滿意矯正、全足底負重目標。手術(shù)方法快慢結(jié)合、優(yōu)化組合，強調(diào)保留踝關(guān)節(jié)的功能重建，并遵循以下原則：矯正畸形、平衡肌力、穩(wěn)定后足關(guān)節(jié)，有限手術(shù)結(jié)合Ilizarov技術(shù)，控制矯形與功能重建過程，合并脛骨畸形者同期進行手術(shù)矯正。

采用全身或腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，患者取仰臥位，墊高患肢，手術(shù)在止血帶控制下操作，一般在一個止血帶時間內(nèi)可以完成主要手術(shù)操作步驟。

本組23足均進行跟腱松解、跟距關(guān)節(jié)截骨矯形融合術(shù)，其中8足進行脛后肌腱延長術(shù)，6足進行脛前肌腱外置，2例合并小腿旋轉(zhuǎn)畸形者同期進行脛骨近端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)矯正扭轉(zhuǎn)畸形。

1.2.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后回病房抬高患肢，觀察血運情況，包扎的紗布、棉墊即使有滲血濕透紗布也不急于更換，干燥血痂對傷口有均勻壓迫作用（圖2A）。術(shù)后5～7 d拍攝X線片后開始體外旋轉(zhuǎn)螺桿調(diào)整外固定器，緩慢牽拉矯正殘余畸形。牽拉矯形的順序：先矯正前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻及高弓畸形，再牽拉跟腱矯正足下垂畸形。牽拉速度取決于足踝內(nèi)側(cè)、跖側(cè)皮膚的張力、患者的年齡及血運情況，定期拍攝X線片，了解踝關(guān)節(jié)間隙、距骨位置，觀察牽拉器械關(guān)節(jié)器鉸鏈與旋轉(zhuǎn)矯形中心的關(guān)系。牽拉治療期間鼓勵患足帶外固定器適度負重行走。若發(fā)生針道感染應減少運動，加強針道護理即可恢復，重度針道感染者拔出鋼針即自愈。

評價馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正是否達到標準，除進行X線檢查，尤其應注重形態(tài)的評價，全足能否平衡地負重行走，從足底觀察足內(nèi)翻、高弓畸形矯正是否達標（圖2B）。

術(shù)后3個月左右拆除外固定器。拆除外固定器后，常規(guī)裝配足踝支具（矯形器）（圖2C）保護下行走4～8周，囑患者穿合適的鞋子，避免內(nèi)翻畸形復發(fā)。

1.3 隨訪計劃及療效評價

術(shù)后1～12周為外固定器佩帶階段：①每3周拍攝足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查畸形矯正進度，了解距骨有無偏移；②檢查螺紋針及克氏針有無松動；③檢查有無針道反應及針道感染；④檢查皮膚張力。

復查足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片無殘留畸形或關(guān)節(jié)間隙良好后拆除外固定器，改為佩帶矯形器（術(shù)后3～6個月）。

術(shù)后6、12、24個月復查足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，采用秦泗河制定的下肢（足踝）畸形矯正、殘缺修復與功能重建術(shù)后療效評價標準（表1）進行評價。該標準從動力平衡、畸形矯正、功能改善、患者自我感覺、有無并發(fā)癥5項，每項分4個級別進行評價。單項手術(shù)隨訪4項，總分除以4；復合手術(shù)隨訪5項，總分除以5。2.5分及以上為優(yōu)，2.0～2.4分為良，1.0～1.9分為可，1分以下為差。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時間57～143 min，平均（87.7±19.8）mim。術(shù)中出血量5～50 mL，平均（19±13）mL。術(shù)后調(diào)整外固定器時間為14～39 d，平均（17.5±5.0）d，帶外固定器時間75～105 d，平均（88.9±8.7）d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間14～98個月，平均隨訪（30.2±17.6）個月。

6例患者共8處針道出現(xiàn)滲出液增多、局部紅腫，經(jīng)口服抗生素、加強針道護理換藥后均治愈。所有患者無鋼針斷裂，均無需再次進入手術(shù)室更換外固定器構(gòu)型。所有患者無血管、神經(jīng)損傷，無瘢痕皮膚壞死，無肢端感覺麻木等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者出現(xiàn)短期痛覺過敏，給予鎮(zhèn)痛治療后恢復正常；3例患者足畸形矯正調(diào)整過程中發(fā)生脛距關(guān)節(jié)前方半脫位，改變外固定器構(gòu)型后復位矯正，患者后期隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不適。

末次隨訪時，所有患者均能足底負重行走，跛行步態(tài)較術(shù)前明顯改善。1例患者未能遵醫(yī)囑佩帶支具8周，未充分進行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后出現(xiàn)輕度踝關(guān)節(jié)跖屈畸形復發(fā)，角度丟失約12°，但該患者對治療結(jié)果較滿意，未進行特殊處理。1例患者馬蹄內(nèi)翻足及足趾畸形矯正后復查第二足趾畸形復發(fā)，因不影響行走，未進行特殊處理。

采用秦泗河制定的下肢（足踝）畸形矯正、殘缺修復與功能重建術(shù)后療效評價標準進行評價，優(yōu)11足、良9足、可3足，差0足，優(yōu)良率為86.9%（20/23）。

典型病例見圖3。

圖3 患者，女，26歲，3歲時創(chuàng)傷，右側(cè)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，采用秦泗河手術(shù)方法治療

3 討論

截至2020年底，秦泗河等[4]施行了22 062例各種足踝畸形矯正與功能重建手術(shù)。他是中國最早引進Ilizarov技術(shù)并主持完成了中國轉(zhuǎn)化，形成了獨具中國特色的足踝畸形矯正與功能重建技術(shù)體系[9]，創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正屬于秦泗河矯形技術(shù)體系的一部分。

成人創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足主要病理特點與神經(jīng)源性足踝畸形[10]不同，通常表現(xiàn)為廣泛的筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊攣縮[11]，骨與關(guān)節(jié)性畸形及局部瘢痕，與創(chuàng)傷后缺血性肌攣縮及不正常應力負重有關(guān)[11-12]，關(guān)節(jié)長期制動可引起關(guān)節(jié)囊萎縮、纖維性改變，最終造成攣縮畸形[13]，是臨床治療的難點。對于創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足患者，非手術(shù)治療方法或康復不能得到改善，而常規(guī)的廣泛軟組織松解和大皮膚切口易造成局部循環(huán)障礙，容易造成術(shù)后皮膚壞死、切口不愈合。足部多關(guān)節(jié)融合方法需去除較多骨質(zhì)，導致足部體積變小，常引起行走不適[14]。秦泗河教授認為Ilizarov技術(shù)可成為創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足首選治療方案，但與畸形的復雜性、患者的配合程度、醫(yī)師對足踝畸形的認知和對技術(shù)理念的掌握程度及患者圍手術(shù)期管理等有關(guān)。以自然重建理念[15]作為臨床思維指導，根據(jù)足踝畸形病理特點，將肌腱松解和有限截骨手術(shù)[16]與Ilizarov技術(shù)優(yōu)化組合用于治療創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正。前二者的設計和應用，可在術(shù)后即刻矯正部分畸形，并穩(wěn)定關(guān)節(jié)，即是“快慢結(jié)合”中“快”的部分，很大程度上加快了畸形矯正的速度，部分患者畸形可達到滿意的矯形位置而無需繼續(xù)矯正，當然矯正的程度取決于軟組織的張力。緩慢牽拉產(chǎn)生的應力可矯正殘余的畸形，即是張力應力法則的核心，主要在矯正殘余畸形的同時促進踝、足骨及軟組織再生和重塑[17-18]，最大限度保留患足大小和負重功能，重建足踝功能[19]。秦泗河手術(shù)方法不是單一的手術(shù)方法，而是針對不同畸形程度、畸形性質(zhì)、患者年齡、對治療的訴求等，制定個體化的手術(shù)重建方案，對不同類別手術(shù)、技術(shù)優(yōu)化整合[20]，構(gòu)成了使用簡單方法解決復雜問題的核心[21]。

“一走，兩線，三平衡”康復指導原則為更好地恢復關(guān)節(jié)活動度和重建足踝功能奠定基礎。鼓勵患者帶外固定器行走，在走路中治療，在行走中重建足踝的形態(tài)與功能，拆除外固定器后佩帶矯形支具，達到生物力學的平衡過渡[22]，以進一步鞏固療效，同時注重患者的肢體重建和心理重建。對足踝功能康復和患者身心重建的重視是秦泗河手術(shù)方法的重要組成部分。秦泗河指定的下肢（足踝）畸形矯正、殘缺修復與功能重建評價方法簡單易行，比傳統(tǒng)的美國足踝外科協(xié)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝與后足功能評分及疼痛視覺模擬（visual analogue scale, VAS）評分能更好地反映足踝畸形矯正后的效果，也是秦泗河手術(shù)方法和思維理念的重要內(nèi)容之一。

本研究納入的病例尚少，也非對照研究，增加樣本量和設計更嚴謹?shù)碾S機對照研究是未來的重要方向。

4 結(jié)論

瘢痕和僵硬是創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形的主要特點。秦泗河手術(shù)方法結(jié)合了攣縮筋膜松解、延長肌腱、動力失衡肌腱移位調(diào)整、有限截骨與Ilizarov技術(shù)，術(shù)后體外動態(tài)調(diào)整與評價，一期手術(shù)能滿意矯正畸形，手術(shù)創(chuàng)傷小，無嚴重并發(fā)癥，是治療創(chuàng)傷后僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形的有效方法。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突