邵文年，趙玉華，吳震，劉維平

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上是一種常見(jiàn)的骨折，骨折常累及關(guān)節(jié)面，AO分型C型骨折是橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜不穩(wěn)定骨折[1-2]，C2型、C3型骨折由于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、骨折塊小，應(yīng)用常規(guī)的手法復(fù)位石膏外固定、單純單邊外固定器固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，關(guān)節(jié)面不能得到有效的處理，從而導(dǎo)致后期腕關(guān)節(jié)疼痛，可能發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬[3]。本研究擬探討Ilizarov技術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②新鮮橈骨遠(yuǎn)端骨折；③經(jīng)影像學(xué)檢查均診斷為不穩(wěn)定骨折，AO分型C2型、C3型，有明顯關(guān)節(jié)面不平整；④了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其他治療方案后自愿選擇該手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受麻醉及手術(shù)者；②伴有血管、神經(jīng)損傷者；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙及惡性骨腫瘤者；④精神異常、不能配合治療者。

2019年1月至2021年12月鹽城同洲骨科醫(yī)院共收治橈骨遠(yuǎn)端骨折患者735例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性納入52例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者。男37例，女15例，年齡22～60歲，平均年齡（31.5±9.8）歲，左側(cè)23例，右側(cè)29例，經(jīng)影像學(xué)檢查確定為不穩(wěn)定骨折，均為AO分型C型，有明顯關(guān)節(jié)面不平整，所有骨折均為閉合性新鮮骨折。

本研究經(jīng)鹽城同洲骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批［（2023）倫理審查（53）號(hào)］，患者均豁免知情同意。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均經(jīng)X線檢查及三維CT檢查確定關(guān)節(jié)面情況及骨折分型，并給予石膏外固定，采用物理及輸液方法予以消腫，表皮挫傷者對(duì)傷口進(jìn)行消毒、包扎，待腫脹緩解后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

超聲定位下進(jìn)行臂叢麻醉，上臂上止血帶，常規(guī)上肢消毒、鋪單，在前臂橈骨中段予1個(gè)環(huán)形支架通過(guò)2個(gè)3.0半針固定，老年患者可在橈骨中段予2個(gè)環(huán)形支架連接固定，在患肢2～5掌骨中段予1個(gè)半環(huán)通過(guò)1～2根1.8 mm克氏針固定，并通過(guò)螺紋桿在腕關(guān)節(jié)處安裝可調(diào)式關(guān)節(jié)器固定腕關(guān)節(jié)近遠(yuǎn)端支架，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端螺母牽伸腕關(guān)節(jié)，將前臂懸吊，再采用腕背側(cè)入路，分別在Lister結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端10 mm腕部凹陷處、指總伸肌腱、長(zhǎng)伸肌腱間切開(kāi)皮膚，鈍性分離至關(guān)節(jié)腔，在三角纖維遠(yuǎn)側(cè)緣、尺側(cè)腕伸肌腱、小指伸肌腱間切開(kāi)皮膚，鈍性分離至關(guān)節(jié)腔，分別向關(guān)節(jié)腔內(nèi)插入關(guān)節(jié)鏡及動(dòng)力系統(tǒng)刨刀，探查及去除關(guān)節(jié)面內(nèi)淤血塊及較小的軟骨骨塊，找出斷裂的關(guān)節(jié)面，用探針將關(guān)節(jié)不平整處撬撥復(fù)位，并以克氏針固定，同時(shí)腕關(guān)節(jié)鏡下對(duì)月三角韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體、舟月韌帶進(jìn)行檢查，去除腕關(guān)節(jié)鏡，聯(lián)合C型臂X線機(jī)透視對(duì)位對(duì)線良好，將環(huán)形外固定器固定在腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏位，并在C型臂X線機(jī)透視下平衡牽拉0.5 cm，使關(guān)節(jié)間隙增大，腔內(nèi)壓力降低，松開(kāi)止血帶，傷口沖洗后依次縫合，松開(kāi)止血帶，無(wú)菌紗布包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染對(duì)癥治療，傷口及針眼按時(shí)換藥，抬高患肢消腫，加強(qiáng)手指各關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后通過(guò)X線片調(diào)節(jié)螺母牽伸或回縮支架，術(shù)后4周去除連接螺紋桿。如腕關(guān)節(jié)僵硬可通過(guò)背伸、屈曲牽拉加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后4～5周去除環(huán)形外固定器，術(shù)后6～8周通過(guò)X線片判斷是否去除克氏針。

1.5 隨訪計(jì)劃及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2 d、4周、8周、12周、16周拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量橈骨高度、掌傾角及尺偏角，同時(shí)評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能。腕關(guān)節(jié)功能采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)估，包括活動(dòng)范圍、疼痛、功能、握力及屈伸程度，分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，總分100分，≥90分為優(yōu)、80～89分為良、65～79分為可，＜65分為差。

2 結(jié)果

52例患者均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)拆除環(huán)形外固定器及去除克氏針。52例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均（15.0±2.8）個(gè)月。所有患者橈骨遠(yuǎn)端骨折均已骨性愈合，末次隨訪時(shí)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)49例，良3例。無(wú)針道感染、松動(dòng)，無(wú)神經(jīng)及血管損傷，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后5個(gè)月患肢功能均恢復(fù)正常。

典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，49歲，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折（AO分型C3型），采用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行治療

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定骨折（AO分型為C2型、C3型）常涉及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重變形和移位卡壓，傳統(tǒng)手法復(fù)位不能達(dá)到解剖復(fù)位和功能復(fù)位，即使復(fù)位后也容易位置丟失。手術(shù)采用內(nèi)固定還是外固定目前尚存爭(zhēng)議，對(duì)于嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定不能徹底暴露關(guān)節(jié)面，且由于骨折端骨塊小，缺少螺釘受力的附著點(diǎn)而難以固定，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等，最終影響療效；單純外固定雖能維持橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角，但不能有效復(fù)位關(guān)節(jié)面，同時(shí)靜態(tài)的外固定放置后期可能造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。

目前，關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的有效性和必要性已得到認(rèn)可[5]。自20世紀(jì)關(guān)節(jié)鏡問(wèn)世以來(lái)，膝關(guān)節(jié)鏡、肩關(guān)節(jié)鏡、髖關(guān)節(jié)鏡及目前臨床運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡治療踝部、腕部的技術(shù)已逐漸成熟[6-7]，關(guān)節(jié)鏡不僅可以進(jìn)行診斷，同時(shí)對(duì)疾病的治療更加體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，較常規(guī)的手法復(fù)位及切開(kāi)復(fù)位能更清楚地觀察關(guān)節(jié)面，可以了解關(guān)節(jié)面移位程度及相關(guān)韌帶損傷情況[8]。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、三角纖維軟骨復(fù)合體損傷和腕關(guān)節(jié)松弛的發(fā)生率均較高[9]，并能予以一期修復(fù)[10]，采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以早期發(fā)現(xiàn)并治療相關(guān)軟組織損傷，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離軟骨塊及血腫，為手術(shù)提供更好的解剖復(fù)位關(guān)系和功能恢復(fù)，減少后期發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性[11-12]，同時(shí)因保留了骨膜的相對(duì)完整性，術(shù)后骨折愈合快[13]，極大提高了手術(shù)療效。

外固定器與鎖定接骨板內(nèi)固定均能治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折[14]，骨折愈合和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但外固定器治療的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低；鎖定加壓接骨板短期療效明顯，但仍有報(bào)道掌側(cè)鎖定接骨板導(dǎo)致肌腱斷裂及腕管綜合征等并發(fā)癥發(fā)生[15]。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折無(wú)法用接骨板內(nèi)固定時(shí)，外固定器是較好的選擇[16-17]。外固定器利用牽張或韌帶旋轉(zhuǎn)的原理，減少與橈腕韌帶牽引有關(guān)的骨骺碎片，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，持續(xù)維持骨端的軸向牽引，克服橈骨背側(cè)皮質(zhì)間斷、橈骨短縮等問(wèn)題，從而維持復(fù)位穩(wěn)定性，同時(shí)可以很好地恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度和尺偏角，但傳統(tǒng)單邊外固定器對(duì)恢復(fù)掌傾角作用有限[18]。傳統(tǒng)單邊外固定器治療腕關(guān)節(jié)需要長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性靜態(tài)固定，雖然骨折復(fù)位愈合良好，但長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行早期鍛煉，極易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，患者腕關(guān)節(jié)后期要積極進(jìn)行功能鍛煉才能恢復(fù)正常[19]。根據(jù)秦泗河提出的“骨科自然重建理念”[20]，在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折中可以運(yùn)用Ilizarov技術(shù)的多平面、四維空間概念[21]，空間固定強(qiáng)度均勻，既可靜態(tài)固定，又可動(dòng)態(tài)固定，還保留了外固定器的微創(chuàng)效果，Ilizarov牽伸術(shù)可解除術(shù)后關(guān)節(jié)面負(fù)重，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力性疼痛，促進(jìn)軟骨面修復(fù)[22]。

4 結(jié)論

Ilizarov技術(shù)聯(lián)合腕關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，不僅創(chuàng)傷小，還能真正意義上達(dá)到解剖復(fù)位，可直視下撬撥修復(fù)關(guān)節(jié)面，同時(shí)運(yùn)用Ilizarov技術(shù)可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突