許紅生，王振軍，郭悅，張海濤，劉志杰，焦紹鋒，秦泗河

特發(fā)性膝內翻是指患者年齡超過7歲，無外傷、鈣磷代謝紊亂、骨軟骨發(fā)育不良等疾病，在內踝相接觸時，膝關節(jié)內側之間的距離超過5 cm[1]。膝內翻可引起關節(jié)軟骨退變，出現(xiàn)關節(jié)疼痛及活動受限、內側關節(jié)間隙變窄、內側間室骨關節(jié)炎，影響患者的生活質量，可行脛骨結節(jié)上截骨接骨板內固定進行即刻矯正[2-9]或脛骨結節(jié)下截骨后結合環(huán)形外固定器進行逐步矯正[10-17]，可減輕疼痛、恢復下肢力線、避免關節(jié)發(fā)生早期退變、恢復膝關節(jié)負荷及運動功能。脛骨結節(jié)下截骨結合泰勒空間外固定器（Taylor spatial frame, TSF）治療膝內翻，患者可早期負重，術后通過逐步調整下肢力線達到精確矯正，減少切口愈合不良、低位髕骨等并發(fā)癥[9]。2018年1月至2022年1月采用上述方法治療12例成人特發(fā)性膝內翻患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者為青壯年（18～40歲）；②術前均拍攝站立位雙下肢全長、脛腓骨正側位X線片，未合并股骨畸形及屈膝畸形；③膝內側無明顯間隙變窄，無骨關節(jié)炎改變。排除標準：創(chuàng)傷后遺癥、佝僂病、Blount病、成骨不全等疾病導致的膝內翻患者。

本研究納入2018年1月至2022年1月國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院行脛骨結節(jié)下截骨術結合TSF治療的12例成人特發(fā)性膝內翻患者，男4例，女8例；年齡18～35歲，平均（27.7±5.3）歲，均為雙側膝內翻，行走時膝內側酸痛不適，測量脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle, MPTA）和機械軸偏移（mechanical axis deviation, MAD）。

本研究經(jīng)中國康復研究中心的醫(yī)學倫理委員會審批通過（CRRC-IEC-RF-SC-005-01），患者均簽署知情同意。

1.2 治療過程

1.2.1 術前計劃根據(jù)術前雙下肢站立位全長X線片，自股骨頭中心至踝關節(jié)中心畫線，即為下肢機械軸，測量并記錄MAD；在X線片上畫出膝關節(jié)線及踝關節(jié)線、脛骨中段解剖軸，測量脛骨近端內側角MPTA；根據(jù)正常范圍參考數(shù)值，自膝關節(jié)中心畫出近端軸線，與脛骨骨干長軸交點即為成角旋轉中心（center of rotation of angulation, CORA）點，為畸形頂點部位，測量需矯正的角度。

1.2.2 手術方法

采用全身麻醉或椎管內麻醉，患者取仰臥位。

腓骨截骨：沿小腿外側腓骨中下段縱行切口長約0.8 cm，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，自腓骨長短肌間隙進入，插入兩孔截骨器鉆孔后，窄骨刀截斷腓骨。

安裝TSF：根據(jù)患者小腿直徑選擇固定環(huán)大小，小腿近端環(huán)固定于脛骨結節(jié)近端、遠端環(huán)位于小腿中下1/3處，分別用1枚2.5 mm貫穿克氏針和3枚4.5～5.0 mm螺紋針固定，兩環(huán)之間在特定的6個圓孔通過萬向鉸鏈以首尾相連的6根螺紋伸縮桿連接。外踝上方用1根2.5 mm克氏針穿腓骨和脛骨，以固定下脛腓關節(jié)，預防矯形過程中對踝關節(jié)產(chǎn)生不良影響。

脛骨截骨：脛骨結節(jié)下方內側取長約1 cm切口，插入兩孔截骨器橫行鉆孔后截斷脛骨，逐層縫合切口，放置1根引流條后無菌紗布包扎。

在敦煌變文中，《伍子胥變文》共有4個寫卷，雖然有個別寫卷情節(jié)不完整，但是保存了主體部分故事情節(jié)，表現(xiàn)其在當時敦煌社會民間的流行的熱度?！段樽玉阕兾摹烦霈F(xiàn)了多個寫卷，這說明該變文在某種程度上符合敦煌人民心中的愿望與理想，那就是渴望賢人出現(xiàn)，渴望英雄所代表的正義戰(zhàn)勝邪惡與不公，渴望社會安寧。正是由于《伍子胥變文》有多個寫卷流傳，表現(xiàn)了當時的人們對精神和現(xiàn)實生活強烈渴求，以人性的光輝抗爭社會的黑暗，真正體現(xiàn)了人們的審美情感評價。

1.2.3 術后處理

術后觀察肢體腫脹和足部活動、感覺情況，給予抗生素及鎮(zhèn)痛藥物治療，術后7 d患肢腫脹及疼痛緩解后，拍攝脛腓骨正側位X線片測量安裝參數(shù)，然后將安裝參數(shù)、框架參數(shù)、畸形參數(shù)輸入計算機軟件后得到電子處方，以此為依據(jù)調整6根螺紋桿長度來矯正膝內翻。調整速度依據(jù)局部軟組織張力和患者耐受程度而定，矯正期間鼓勵患者扶拐杖站立及負重行走。

調整結束后復查X線片觀察脛腓骨截骨端對位及對線情況，當外觀矯正滿意及站立位下肢全長X線片示機械軸通過膝關節(jié)中心即為TSF調整完成，繼續(xù)佩帶至截骨端愈合。術后均行物理治療及康復鍛煉恢復下肢肌力及膝踝關節(jié)活動度。

1.3 隨訪計劃及評估指標

術后6個月、1年、2年、3年進行隨訪，每次隨訪拍攝雙下肢全長X線片評估下肢力線。末次隨訪記錄患者美國膝關節(jié)協(xié)會評分（Knee Society Score,KSS），下肢全長X線片上測量MAD、MPTA數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療期情況

所有患者均順利完成手術，術中無血管神經(jīng)損傷，術后切口愈合良好，無血腫和深部感染并發(fā)癥。所有患者在術后21 d內TSF調整完畢，雙下肢站立位全長X線片示力線恢復滿意，機械軸線通過膝關節(jié)中心，繼續(xù)佩帶TSF維持矯正至截骨端愈合，佩帶時間為118～166 d，平均（133.6±13.5）d。未發(fā)生針道感染、膝關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間19～49個月，平均（35.7±8.5）個月。末次隨訪時患者行走滿意，無膝內翻畸形復發(fā)，關節(jié)活動無受限；KSS的臨床評分和功能評分分別為（100.0±0.0）分和（95.8±4.9）分，較術前的（85.5±2.8）分和（88.3±2.3）分有明顯提高（P＜0.01）；MAD為（0.6±0.5）mm，較術前的（19.7±5.6）mm明顯減?。≒＜0.01）；MPTA為89.1°±1.6°，較術前的81.1°±2.3°有明顯提高（P＜0.01）。每例患者的資料詳見表1，典型病例見圖1。

表1 12例患者術前與末次隨訪的臨床資料比較

3 討論

3.1 脛骨結節(jié)下方截骨的優(yōu)勢

脛骨高位截骨術可在脛骨結節(jié)上或脛骨結節(jié)下方截骨。行脛骨結節(jié)上斜形截骨至脛骨外側髁，可即刻矯正后行接骨板內固定，但斜形截骨可能導致脛骨近端外側皮質骨折，出現(xiàn)截骨部位不穩(wěn)定，如果術中未識別或未牢固固定，可能導致矯正角度丟失或截骨端延遲愈合、不愈合[18-21]。而且術中即刻矯正后評估機械軸忽略了負重對機械軸的影響。

本研究中12例患者脛骨截骨部位均在脛骨結節(jié)下方，為1 cm小切口微創(chuàng)截骨，未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，截骨端易于愈合，保持了髕股關節(jié)對合關系，不會導致髕骨低位，不改變髕股關節(jié)的力學機制[4,7,15,18,21-22]。而腓骨截骨部位在腓骨中下1/3處，短斜形截斷腓骨，截骨端無嵌壓，矯正過程順利，截骨端愈合滿意[23]。

3.2 TSF的優(yōu)勢

精確矯正是達到術后滿意效果和長期疼痛緩解的決定性因素，TSF安裝后無需調整構型，通過術后正側位X線片測量獲得數(shù)據(jù)，矯正肢體畸形精確、可靠，可同時矯正旋轉力線不良和雙下肢不等長[10,16,24-26]。本研究中12例24膝均采用脛骨結節(jié)下截骨結合TSF逐步矯正膝內翻，膝關節(jié)疼痛均得到緩解，下肢負重及行走功能明顯提高，遠端截骨端輕度內移，下肢力線均恢復至膝關節(jié)中心[8-9]，末次隨訪膝關節(jié)外形及功能恢復滿意，KSS評分、MPTA較術前得到明顯改善，末次隨訪MPTA恢復至正常參考值范圍。

已有文獻報道環(huán)形外固定器治療膝內翻的短期和長期隨訪效果滿意[10-17]，脛骨截骨后應用外固定器矯正，通過克氏針、螺紋針固定下肢骨骼，實施有效的機械力量，具備良好的機械穩(wěn)定性，提供了理想的骨愈合環(huán)境?；颊咝g后早期進行下地負重行走和膝關節(jié)伸屈活動，避免肌肉萎縮和關節(jié)僵硬，術后逐步調整外固定器矯正畸形，截骨端無需植骨，膝關節(jié)疼痛癥狀逐步好轉。初步判斷患者下肢外觀滿意后可在負重位拍攝雙下肢全長X線片，評估機械軸滿意、膝關節(jié)內外側達到軟組織平衡后，即可鎖定外固定器繼續(xù)負重行走鍛煉以促進截骨端愈合，使下肢力線達到精確矯正。本研究中12例患者負重行走至截骨端愈合后，口服鎮(zhèn)痛藥即可取出螺紋針，體內無內固定物，減少患者創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔。但由于外固定器體積較大，患者自覺不舒適、行動不便，調整和更換構型時會導致局部疼痛不適等，同時還需要恰當?shù)尼樀雷o理預防感染。術前應與患者進行充分的溝通，反復說明環(huán)形外固定器的優(yōu)勢，普及外固定器及針道護理知識，使患者能夠充分理解并配合治療。

3.3 本研究的不足之處

本研究為回顧性研究，未設立對照組，臨床報道傳統(tǒng)環(huán)形外固定器可矯正膝內翻，但調整過程中需要更換構型，需要更長的學習曲線。本研究納入病例數(shù)相對少，需進一步納入更多病例，并進行中長期隨訪評估。

4 結論

脛骨結節(jié)下截骨結合TSF逐步矯正治療成人特發(fā)性膝內翻精確、可靠，短期隨訪臨床和放射學結果均滿意，無膝內翻畸形復發(fā)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突