浦紹全，廖建青，夏燊，蒙旭晗，陳延嶺，趙澤雨，齊欣，浦路橋，梁金龍，徐永清

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是一種引起膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，退變多以?xún)?nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主，累及外側(cè)脛股間室的單/雙間室疾病模式較少見(jiàn)[2-3]。近年來(lái)，隨著全球人口老齡化和肥胖癥的日益增加，以?xún)?nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主的KOA呈上升趨勢(shì)[4-5]，給患者及社會(huì)帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy, HTO）是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。該術(shù)式通過(guò)矯正負(fù)重線，使下肢生物力學(xué)參數(shù)恢復(fù)到正常范圍，以減輕內(nèi)側(cè)間室的負(fù)荷及膝關(guān)節(jié)疼痛[8-10]。然而，HTO與醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，可能存在下肢力線矯正不足或者過(guò)度矯正、外側(cè)鉸鏈骨折、腓總神經(jīng)損傷、脛骨平臺(tái)后傾、髕骨低位及下肢長(zhǎng)度變化等風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。與其他截骨方法相比，圓頂形HTO與截骨部位具有較大的接觸面積，可以實(shí)現(xiàn)有效的力線矯正，并且能有效減少膝內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)韌帶松弛，是一種可以矯正嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形的方法，臨床效果良好[13-14]。本研究在圓頂形HTO的基礎(chǔ)上，通過(guò)改良的脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)弧形截骨術(shù)聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②臨床診斷為KOA的患者且Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形小于10°；④雙下肢站立位全長(zhǎng)X線片示脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形＞5°或脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle, MPTA）＜85°；⑤膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室正常及髕骨關(guān)節(jié)基本正常（外側(cè)軟骨和半月板功能基本正常）；⑥骨密度正常；⑦術(shù)后隨訪1年以上或拆除環(huán)形外固定器后隨訪6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高位髕股關(guān)節(jié)炎患者；②風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者；③嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變，屈伸活動(dòng)度（range of motion rom, ROM）＜90°，固定屈曲畸形≥15°患者；④伴有其他影響膝關(guān)節(jié)功能的急慢性疾病患者；⑤合并基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；⑥截骨愈合拆除外固定器后失訪或隨訪不足6個(gè)月的患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2018年2月至2022年5月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院治療的13例（19膝）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。男8例，女5例；年齡33～56歲，平均（36.0±10.8）歲；左膝11例，右膝8例；雙膝關(guān)節(jié)矯正6例，單膝關(guān)節(jié)矯正7例。

本研究經(jīng)過(guò)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（倫審2019-018-02），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前拍攝雙下肢全長(zhǎng)X線片、膝關(guān)節(jié)CT，測(cè)量髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle, HKA）、MPTA、髕骨高度指數(shù)（Insall-Salvati index, ISI）和膝關(guān)節(jié)ROM，以確定截骨平面、矯形范圍及設(shè)計(jì)組裝合適的環(huán)形外固定器。手術(shù)相關(guān)器材見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)相關(guān)器材

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉下，患側(cè)大腿根部捆綁止血帶（壓力45 kPa）。腓骨處置：沿腓骨頸前外側(cè)開(kāi)長(zhǎng)約1.5 cm術(shù)口，紋氏鉗撐開(kāi)肌肉暴露腓骨，2.0 mm克氏針或鉆花，鉆孔后截?cái)嚯韫穷i，3-0抗菌薇喬線縫合手術(shù)切口。脛骨處置：于脛骨結(jié)節(jié)下緣沿脛骨脊縱行切開(kāi)長(zhǎng)約1 cm術(shù)口，切開(kāi)皮膚，保留骨膜完整性，使用微創(chuàng)弧形截骨器沿脛骨結(jié)節(jié)下弧形截骨，使用環(huán)形外固定器。環(huán)形外固定器一共4個(gè)單元，脛骨近端使用第1、2單元固定，第1單元使用C型環(huán)，C型環(huán)與關(guān)節(jié)面平行，1枚2.0 mm克氏針由腓骨頭外側(cè)向脛骨前緣貫穿，第2單元使用全環(huán)與第1單元平行，1枚2.0 mm克氏針截骨線近端2 cm處由脛骨內(nèi)側(cè)后緣向外側(cè)貫穿，與第1單元克氏針形成40°夾角；脛骨遠(yuǎn)端使用第3、4單元固定，第3單元于脛骨截骨平面下3～5 cm處，脛骨內(nèi)側(cè)平面加1枚螺紋半針，第4單元與踝關(guān)節(jié)平面平行，在下脛腓聯(lián)合處由外向內(nèi)以2.0 mm克氏針貫穿脛腓骨，脛骨內(nèi)側(cè)面加1枚螺紋半針固定，第2單元與第3單元之間連接關(guān)節(jié)器，3-0抗菌薇喬線縫合手術(shù)切口，術(shù)后緩慢調(diào)整環(huán)形外固定器矯正下肢力線后維持固定（圖2）。

圖2 環(huán)形外固定器調(diào)整前（A）和調(diào)整后（B）

1.4 術(shù)后護(hù)理及外固定器拆除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 術(shù)后護(hù)理

術(shù)前30 min、術(shù)后 24 h內(nèi)使用抗生素頭孢呋辛鈉、頭孢唑啉鈉（1.0 g/100 mL）預(yù)防感染；若出現(xiàn)頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏，則改用克林霉素（0.3～0.6 g/100 mL），或左氧氟沙星（1～2 g/100 mL）。術(shù)后予帕瑞昔布鈉（每日2次，每次40 mg，肌肉注射）或酮咯酸氨丁三醇注射液（每日2次，每次30 mg，肌肉注射），3～5 d后改用塞來(lái)昔布膠囊（每日2次，每次200 mg，口服）緩解術(shù)后疼痛。術(shù)后第1日患者可被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后第2日可部分負(fù)重、扶拐下床活動(dòng)，若患者疼痛感不明顯可完全負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后1周后可完全負(fù)重；術(shù)后2周術(shù)口無(wú)感染，評(píng)估術(shù)口愈合狀態(tài)良好后可拆線。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查患側(cè)站立位全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，之后每4周復(fù)查1次。

1.4.2 外固定器拆除標(biāo)準(zhǔn)

滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)者可拆除環(huán)形外固定器：①X線片示截骨斷端模糊、骨痂生長(zhǎng)良好；②斷端處無(wú)壓痛、無(wú)縱軸叩擊痛、反常活動(dòng)；③不拄拐情況下步行超過(guò)3 min、步數(shù)不少于30步，未出現(xiàn)疼痛不適、骨折、變形。拆除環(huán)形外固定器后每3個(gè)月復(fù)查1次。若患者骨折愈合時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上，而X線片或CT顯示骨痂生長(zhǎng)欠佳時(shí)，松開(kāi)連接截骨斷端2個(gè)單元的螺紋桿，囑患者繼續(xù)負(fù)重行走1～2周，若斷端無(wú)明顯疼痛、腫脹、骨折、變形，則判定為臨床愈合，予拆除環(huán)形外固定器。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄患者手術(shù)前后的患側(cè)HKA、MPTA、膝關(guān)節(jié)ROM、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS）、ISI，記錄環(huán)形外固定器拆除時(shí)間。次要結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后指標(biāo)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間38～55 min，平均（45.2±11.6）min；手術(shù)出血量40～60 mL，平均（54±10）mL；住院時(shí)間5～8 d，平均（6.4±1.6）d。

2.2 隨訪情況

術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（17.4±6.7）個(gè)月，所有患者截骨處均獲得骨性愈合，環(huán)形外固定器拆除時(shí)間為4～9個(gè)月，平均（5.2±1.3）個(gè)月。術(shù)后均未出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷的情況，術(shù)后佩帶外固定器期間有3例出現(xiàn)針道紅腫，予以換藥、酒精濕敷，拆除環(huán)形外固定器1周內(nèi)針道均愈合良好。末次隨訪時(shí)，患者的ROM、HKA、MPTA均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；ISI與術(shù)前比較無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前與末次隨訪患者各項(xiàng)主要結(jié)局指標(biāo)比較

2.3 典型病例

患者，女，48歲，主訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重6個(gè)月。10年前無(wú)明顯誘因感雙膝關(guān)節(jié)酸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部敷藥治療（具體不詳），勞累后加重，休息后雙膝關(guān)節(jié)疼痛減輕。近半年來(lái)感覺(jué)雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，以?xún)?nèi)側(cè)疼痛為主，再次就診。查體：雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛明顯，行走時(shí)雙腿呈“O”型，術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X線片示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，雙下肢力線改變（圖3A）。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，最終診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-LawrenceⅢ級(jí)，擬行脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)弧形截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)，術(shù)前三維示意圖見(jiàn)圖3B，術(shù)中安裝環(huán)形外固定器（圖3C）。術(shù)后第3日復(fù)查雙下肢全長(zhǎng)X線片示雙側(cè)外固定位置滿(mǎn)意（圖3D），患者在環(huán)形外固定器輔助下可正常步行活動(dòng)（圖3E）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者膝關(guān)節(jié)疼痛得到改善，雙下肢力線被矯正（圖3F），雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可（圖3G、H）。

圖3 患者，女，48歲，診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence Ⅲ級(jí)，行脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)弧形截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療

3 討論

KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨破壞及滑膜炎癥為主要特征的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)疼痛和高致殘性嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15-16]。在生物力學(xué)上，正常步態(tài)下身體60%～80%的承重被傳遞到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室[17]。因此，與膝外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎相比，伴有內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間隙狹窄的膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎在臨床中更為常見(jiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)退化導(dǎo)致下肢力線改變，進(jìn)而加重膝內(nèi)翻畸形，引起膝關(guān)節(jié)疼痛[18]。目前，對(duì)于早中期KOA患者一般先予以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、按摩療法、針灸等中醫(yī)保守治療[19-22]，正規(guī)保守治療無(wú)效后可考慮行關(guān)節(jié)鏡清理、膝關(guān)節(jié)周?chē)毓切g(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等外科手術(shù)干預(yù)[23-25]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴膝內(nèi)翻的KOA患者，HTO在緩解中早期KOA患者疼痛、延緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程及避免早期行關(guān)節(jié)置換方面取得了滿(mǎn)意療效。

HTO與單髁置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty,UKA）是臨床治療以?xún)?nèi)側(cè)間室為主KOA的主流手術(shù)方式。UKA過(guò)程中可能損傷膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)之一內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament,MCL），從而導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)間室不平衡、墊片脫位等，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[26]。意大利骨科假體登記處對(duì)3 929例UKA進(jìn)行為期11年的隨訪研究結(jié)果顯示，假體存活率為86.8%，其中42.0%的失敗是因?yàn)榧袤w松動(dòng)[27]。HTO主要有脛骨近端外側(cè)閉合楔形截骨術(shù)（closed wedge high tibial osteotomy, CWHTO）和脛骨近端內(nèi)側(cè)撐開(kāi)楔形截骨術(shù)（open wedge high tibial osteotomy,OWHTO），對(duì)矯正膝關(guān)節(jié)力線、減輕滑膜炎癥、改善膝關(guān)節(jié)癥狀都具有重要意義[28-31]。此外，HTO對(duì)于年輕患者而言具有保留膝關(guān)節(jié)、減緩膝關(guān)節(jié)置換進(jìn)程的優(yōu)勢(shì)[32]。然而，傳統(tǒng)HTO由于脛骨近端骨量相對(duì)較少，故安裝內(nèi)固定位置有限，術(shù)中需要反復(fù)透視定位截骨線及截骨角度，術(shù)后可能造成下肢力線矯正不夠或者過(guò)度矯正等問(wèn)題，也可能發(fā)生髕骨低位、肢體不等長(zhǎng)等并發(fā)癥[33-34]。Chillag和Nicholls[35]報(bào)道了一組隨訪51個(gè)月的HTO病例，有57%的患者對(duì)術(shù)后效果不滿(mǎn)意。Odenbring等[36]報(bào)道314例HTO病例，170例矯正不足的患者中有54例接受了翻修手術(shù)。Ilizarov技術(shù)主要運(yùn)用于下肢骨的延長(zhǎng)及矯形[37]，可在體外調(diào)整成骨方向，若出現(xiàn)過(guò)度矯正或者矯正不足的情況，術(shù)后可結(jié)合患者的滿(mǎn)意程度和下肢全長(zhǎng)X線片綜合判斷后進(jìn)行體外微調(diào)。Ilyas等[38]通過(guò)髁上截骨術(shù)和Ilizarov技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端Salter-Harris Ⅰ型畸形骨折而致雙下肢不等長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)僵硬患者，取得了滿(mǎn)意的臨床療效。Gunes等[39]采用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合HTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)病的療效滿(mǎn)意。Karaismailoglu等[40]通過(guò)采用圓頂形HTO與半圓形Ilizarov技術(shù)聯(lián)合治療，顯著改善了膝內(nèi)翻畸形，緩解了患者因下肢力線改變而致的膝關(guān)節(jié)疼痛。本研究通過(guò)對(duì)圓頂形HTO進(jìn)行改良，以脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)弧形截骨聯(lián)合環(huán)形外固定器治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，縮小了手術(shù)切口、減少了出血量、縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后緩慢調(diào)整環(huán)形外固定器實(shí)現(xiàn)了力線矯正，HKA、MPTA較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但針對(duì)HTO關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的難度較大，可能會(huì)出現(xiàn)固定失效的問(wèn)題。本研究采用的脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)弧形截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)屬于關(guān)節(jié)外截骨，接近干骺端矯正下肢力線，可有效殘留近端骨質(zhì)，減少髕骨低位、醫(yī)源性髕股關(guān)節(jié)病變等。本研究結(jié)果也證實(shí)該術(shù)式并未發(fā)生髕骨低位，ISI與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。許康永等[41]研究也認(rèn)為，改良脛骨結(jié)節(jié)下單平面HTO能避免內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)的低位髕骨問(wèn)題，患者平均ROM、VAS評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。該術(shù)式通過(guò)矯正下肢力線，減輕了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負(fù)重壓力，一方面緩解了患者膝關(guān)節(jié)的疼痛；另一方面，在緩慢矯形的過(guò)程中也逐漸恢復(fù)了患者膝關(guān)節(jié)ROM。由于采用孤形截骨，增加了截骨端矯正后的接觸面積，同時(shí)孤形截骨的弧度較為平緩，并未發(fā)現(xiàn)因孤形截骨阻擋了平移。由于使用環(huán)形外固定器，術(shù)后第2日即可下床活動(dòng)及功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床后的并發(fā)癥，同時(shí)在應(yīng)力刺激下有利于截骨端的愈合，符合加速康復(fù)外科理念。截骨端愈合后可松解螺紋桿測(cè)試骨折愈合強(qiáng)度，以避免取出固定物后發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)截骨端達(dá)到骨性愈合后可在門(mén)診去除環(huán)形外固定器，避免了二次麻醉及手術(shù)。

本研究采用的改良手術(shù)方式也存在一定的不足之處：環(huán)形外固定器需要手術(shù)醫(yī)師有一定經(jīng)驗(yàn)，部分患者認(rèn)為環(huán)形外固定器留置體外有所不便、影響美觀，且術(shù)后存在針道感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，該術(shù)式仍需要長(zhǎng)期隨訪病例進(jìn)一步評(píng)估其遠(yuǎn)期療效。

4 結(jié)論

綜上，脛骨結(jié)節(jié)下微創(chuàng)弧形截骨聯(lián)合Ilizarov技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎能夠有效矯正下肢力線，改善膝內(nèi)翻畸形，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，可有效避免下肢力線矯正不足或過(guò)度矯正問(wèn)題。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突