袁紅霞 種一然 孫鳴晨 邱振宇

當(dāng)今世界，隨著生物醫(yī)學(xué)模式的改變，病原體變遷，經(jīng)典傳染病得到了有效地控制，可一旦出現(xiàn)大規(guī)模的新發(fā)突發(fā)傳染病，診治與防控工作仍面臨巨大的壓力[1]。傳染病的防治工作仍任重而道遠(yuǎn)，構(gòu)建符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求的《傳染病學(xué)》教學(xué)改革迫在眉睫[2-3]。因此，分析目前傳染病教學(xué)的現(xiàn)狀及存在的問題，探討傳染病教學(xué)改革的思路及相應(yīng)策略，培養(yǎng)一批高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才，有效應(yīng)對新發(fā)突發(fā)傳染病至關(guān)重要。

1 傳染病教學(xué)的現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 教材內(nèi)容滯后，忽視新發(fā)突發(fā)傳染病及抗生素耐藥的問題

傳染病學(xué)最早可以追溯到16 世紀(jì)中葉，當(dāng)時意大利醫(yī)生G.Fracastoro 提出“隔離”在臨床實(shí)踐中的作用，在傳染病的防治過程中具有劃時代的里程碑意義[4]。近年隨著病原微生物的變遷，傳染病的疾病譜發(fā)生改變，經(jīng)典的傳染病得到控制或消亡，傳染病學(xué)與時俱進(jìn)，提出“infectious diseases”的概念，也就是感染病學(xué)，疾病范疇變大，但現(xiàn)階段錦州醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)的教學(xué)內(nèi)容以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為依托，基本以經(jīng)典傳染病為主，僅在總論中對新發(fā)突發(fā)傳染病做了簡單介紹，縱觀國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校，很少有學(xué)校將新發(fā)突發(fā)傳染病納入本科生教學(xué)大綱，這就使得學(xué)生缺乏對新發(fā)突發(fā)傳染病的警惕性，重視程度也嚴(yán)重不足[5]。此外，隨著“大感染觀”的建立，醫(yī)生不僅要關(guān)注具有傳染性的傳染病，抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥所引起的死亡問題[6]、院內(nèi)感染、院感防控及機(jī)會性感染，也應(yīng)是傳染病學(xué)涉及的重要內(nèi)容[7]。因此，傳染病教學(xué)面臨教材內(nèi)容滯后、課程設(shè)置不十分合理，無法順應(yīng)新形勢下臨床工作的需求。

1.2 教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)，忽視應(yīng)急處置及危重癥救治能力

傳染病學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，需要學(xué)生在臨床見習(xí)中不斷地積累經(jīng)驗(yàn)。由于常見的經(jīng)典傳染病得到有效的預(yù)防與控制[8]，導(dǎo)致典型的臨床教學(xué)病例數(shù)減少，理論教學(xué)與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)，不僅增加了教師的授課難度，而且降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，造成傳染病教學(xué)“紙上談兵”的局面[9-10]。傳染病的發(fā)生具有明顯的地域性和季節(jié)性，而且受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生條件影響。如布魯氏菌病、流行性出血熱等在北方較常見，但鉤端螺旋體病、日本血吸蟲病等卻極為少見。急性呼吸道傳染病好發(fā)于冬春季，腸道傳染病好發(fā)于夏秋季，因此，學(xué)生在有限的臨床見習(xí)期間，很難遇到理論課上所講授的每一種傳染病，這就嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，既不能進(jìn)一步鞏固理論知識，也無法實(shí)現(xiàn)在臨床實(shí)踐中提高對理論知識的應(yīng)用能力。這就導(dǎo)致新形勢下，傳染病實(shí)踐教學(xué)面臨許多亟待解決的問題[11]。

此外，當(dāng)前由于全球醫(yī)療的可及性，細(xì)菌耐藥、院內(nèi)感染、機(jī)會性感染等已成為新的亟待解決的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[6]。但是，這些臨床問題在教材中并未涉及，使教學(xué)內(nèi)容與臨床亟需解決的問題嚴(yán)重脫節(jié)，很難體現(xiàn)出傳染病學(xué)對臨床工作的指導(dǎo)性作用。面對層出不窮的新發(fā)突發(fā)傳染病，如埃博拉出血熱、猴痘、馬爾堡出血熱、中東呼吸綜合征等，鑒于其發(fā)生發(fā)展的不確定性，幾乎很少讓學(xué)生參與臨床救治，這就使得學(xué)生對新發(fā)突發(fā)傳染病的復(fù)雜性、危害性認(rèn)識不足，缺乏應(yīng)急處置能力及危重癥患者的救治能力[12-13]。

1.3 忽視法律法規(guī)，缺乏公共衛(wèi)生思維

傳染源是防止疾病進(jìn)一步傳播和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，由此可見傳染病的隔離顯得至關(guān)重要。然而，我國醫(yī)學(xué)教育體系中并未開設(shè)醫(yī)院感染專業(yè)，醫(yī)學(xué)教育更側(cè)重“治療”而忽略“預(yù)防”，缺乏對學(xué)生公共衛(wèi)生思維的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生防護(hù)意識差，缺乏相應(yīng)的防護(hù)知識[14]。這讓教師意識到院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性，更看到了臨床醫(yī)務(wù)人員對院感防控知識的認(rèn)識和理解不足，理念落后。因此，重視法律法規(guī)，掌握科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范、精準(zhǔn)的院感防控，加強(qiáng)公共衛(wèi)生思維的培養(yǎng)，彌合公共衛(wèi)生與臨床教育的裂痕，推動醫(yī)防融合實(shí)踐，必須被重視[15-16]。

1.4 師資力量薄弱，教學(xué)方法落后，學(xué)生學(xué)習(xí)動力不足

傳染病不僅具有傳染性，而且經(jīng)濟(jì)效益不足，在各教學(xué)醫(yī)院多屬于邊緣性科室，在一些二級醫(yī)院甚至沒有傳染科。愿意從事本專業(yè)的新教師數(shù)量寥寥無幾，有的醫(yī)院甚至連續(xù)幾年沒有新入職的傳染科醫(yī)生，現(xiàn)有的醫(yī)生中甚至出現(xiàn)有個別人員轉(zhuǎn)專業(yè)的現(xiàn)象，這使得傳染病學(xué)的師資力量嚴(yán)重缺乏[5]。即使是愿意從事傳染病專業(yè)的新教師，也沒有經(jīng)典傳染病的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，所采用的教學(xué)方法相對單一、落后，在教學(xué)中容易造成理論脫離實(shí)際、照本宣科等問題，致使學(xué)生對傳染病的認(rèn)識只停留在理論層面，沒有感性認(rèn)識。此外，傳染病學(xué)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中所占分?jǐn)?shù)比值較低，且從事傳染病專業(yè)面臨感染風(fēng)險(xiǎn)，畢業(yè)生很少愿意從事本專業(yè)，因此，學(xué)生在求學(xué)期間，除了應(yīng)付考試，很少會關(guān)注本領(lǐng)域的知識，學(xué)習(xí)的主觀動力明顯不足[11]。

1.5 考核評價(jià)系統(tǒng)單一，忽視學(xué)生綜合實(shí)踐能力

教學(xué)評價(jià)體系是課程教學(xué)和改革效果的評估因此，傳染病的考核評價(jià)系統(tǒng)應(yīng)該更加科學(xué)化、多元化[17]。現(xiàn)階段錦州醫(yī)科大學(xué)傳染病學(xué)的考核評價(jià)體系由形成性評價(jià)及終結(jié)性評價(jià)按一定比例構(gòu)建，其中日常考勤占總成績的5%；見習(xí)課考核占總成績的15%，為書寫首次病程記錄1 份；期中考核占總成績的20%，為100 道選擇題；期末考核占總成績的60%，為150 道選擇題，涵蓋A1 型題、A2 型題、A3 或B1 型題?？偡帧?0 分為考試合格?？v觀整個考核評價(jià)體系，偏于理論知識，題型更側(cè)重于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，評價(jià)系統(tǒng)單一，忽視了學(xué)生問診、査體、臨床技能操作、傳染病的早期甄別，消毒、隔離、個人防護(hù)以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等綜合能力的評估。

2 解決辦法

2.1 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，填補(bǔ)教學(xué)盲區(qū)

隨著疾病譜的改變，傳染病的種類也發(fā)生了較大的變化，因此，在當(dāng)前形勢下，需破除以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為側(cè)重點(diǎn)的教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，填補(bǔ)教學(xué)盲區(qū)[18]。鑒于此，在理論教學(xué)過程中形成四大模塊。（1）經(jīng)典傳染病模塊：將病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、布氏菌病等作為重點(diǎn)內(nèi)容講授，將阿米巴病、流行性乙型腦炎等低發(fā)病的傳染病納入了解內(nèi)容，錄制授課短視頻，上傳網(wǎng)絡(luò)平臺，讓學(xué)生根據(jù)大綱要求自學(xué)。（2）地域性傳染?。毫餍行猿鲅獰岷筒剪斒暇〉仍诒狈桨l(fā)病率較高，在理論教學(xué)中予以重點(diǎn)講述。（3）抗生素耐藥及醫(yī)院感染控制：抗生素耐藥和院內(nèi)感染防控已成為當(dāng)今的熱點(diǎn)問題，開展不明原因發(fā)熱、抗生素合理應(yīng)用、細(xì)菌耐藥診治及院內(nèi)感染預(yù)防與控制等專題培訓(xùn)，將抗生素使用的基本原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等理念植根于每名學(xué)生的內(nèi)心。（4）新發(fā)突發(fā)傳染病模塊：對于重大的國內(nèi)外新發(fā)突發(fā)傳染病，如埃博拉出血熱、猴痘等，應(yīng)及時增加授課學(xué)時，系統(tǒng)講解疾病的臨床特點(diǎn)、流行趨勢和研究新進(jìn)展，總結(jié)疫情防控過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，引導(dǎo)學(xué)生對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件始終保持高度的警惕性，初步了解相關(guān)的應(yīng)急處理措施[19]。

2.2 構(gòu)建虛擬教學(xué)平臺，探索新的實(shí)踐教學(xué)方法

虛擬仿真教學(xué)能有效增強(qiáng)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，使學(xué)生更好地應(yīng)對新發(fā)突發(fā)傳染病[20]。一是構(gòu)建傳染病虛擬仿真實(shí)踐教學(xué)平臺，模擬現(xiàn)實(shí)世界的事物和環(huán)境，為學(xué)生提供“實(shí)戰(zhàn)練兵”的機(jī)會。利用傳染科病房“三區(qū)兩通道”空間特點(diǎn)，結(jié)合傳染病學(xué)虛擬仿真實(shí)踐教學(xué)平臺資源，強(qiáng)化“防勝于治”和“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的理念，構(gòu)建體現(xiàn)學(xué)生操作能力、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、臨床思維能力、應(yīng)急處置能力和心理素質(zhì)的綜合性考核評價(jià)系統(tǒng)。

二是根據(jù)傳染病的傳播途徑設(shè)計(jì)教學(xué)模塊，按模塊設(shè)計(jì)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容：（1）傳染病病區(qū)布局綜合實(shí)訓(xùn)模塊：突出傳染病區(qū)“三區(qū)兩通道”布局，強(qiáng)調(diào)不同功能區(qū)的作用，提高學(xué)生對傳染病的防控意識。（2）基于不明原因發(fā)熱患者的臨床技能與思維訓(xùn)練模塊：甄別以“發(fā)熱”為主要癥候群的傳染性疾病，提高學(xué)生早期識別傳染病的能力。（3）呼吸道傳染病應(yīng)急處置能力模塊：設(shè)計(jì)甲型流感模擬案例，提高學(xué)生突發(fā)呼吸道傳染病的應(yīng)急處置能力。（4）消化道傳染病應(yīng)急處置能力模塊：設(shè)計(jì)甲型肝炎模擬案例，提高學(xué)生突發(fā)消化道傳染病的應(yīng)急處置能力。（5）蟲媒傳染病應(yīng)急處置能力模塊：設(shè)計(jì)人間鼠疫模擬案例，提高學(xué)生突發(fā)蟲媒傳染病的應(yīng)急處置能力。

2.3 重視法律法規(guī)，貫穿標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防理念，強(qiáng)化公共衛(wèi)生思維

《傳染病防治法》是為了預(yù)防、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人民健康和公共衛(wèi)生安全而制定的國家層面的法律法規(guī)。教師在授課過程中，結(jié)合傳染病的類別，強(qiáng)調(diào)傳染病防治法的重要性，使學(xué)生充分認(rèn)識到違反法律法規(guī)的嚴(yán)重后果。因此，傳染病學(xué)的教學(xué)過程中，不僅要給學(xué)生提供專業(yè)知識和實(shí)踐技能，同時也要重視衛(wèi)生法律法規(guī)的宣傳，將疾病預(yù)防和控制等公共衛(wèi)生領(lǐng)域知識和技能傳授給學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生公共衛(wèi)生思維，形成疾病預(yù)防與控制的整體觀念[15]。

為了提高學(xué)生傳染病防控的實(shí)踐能力，教師錄制手衛(wèi)生、穿脫隔離衣、穿脫防護(hù)服視頻，向?qū)W生演示正確的防護(hù)過程，學(xué)生在臨床見習(xí)時，教師通過傳染科病區(qū)“三區(qū)兩通道”的特點(diǎn)，讓學(xué)生將上述防護(hù)技能運(yùn)用于實(shí)際工作中，教師反觀錄制的學(xué)生視頻，提出學(xué)生存在的問題，予以及時糾正。

2.4 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，探索新的教學(xué)模式

教師是教學(xué)過程的主導(dǎo)者，教師質(zhì)量在某種程度上影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。為了促進(jìn)學(xué)科的可持續(xù)性發(fā)展，教研室引進(jìn)致力于傳染病學(xué)事業(yè)的相關(guān)專業(yè)優(yōu)秀青年醫(yī)生，組建傳染病學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，由教研室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)制定傳染病教學(xué)的總體方針、政策和措施，每個組員均承擔(dān)不同的任務(wù)，組內(nèi)成員互相監(jiān)督完成，使課程團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)多元化、知識系統(tǒng)化、能力擴(kuò)大化，打造金牌師資隊(duì)伍。教師在授課過程中，堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合，線上與線下相融合，不斷開發(fā)和完善課程資源，形成全面系統(tǒng)的數(shù)字課程云平臺，滿足學(xué)生課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)的需求。此外，教研室也鼓勵年輕教師積極參加各種學(xué)術(shù)會議，各種競賽，將先進(jìn)的學(xué)科知識和教學(xué)理念注入課堂，以期達(dá)到最佳的教學(xué)效果。

2.5 構(gòu)建多元化考核評價(jià)體系，彰顯綜合能力評估

鑒于傳染病的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，傳染病的考核評價(jià)系統(tǒng)需從理論、實(shí)踐和人文素養(yǎng)等多個層面進(jìn)行綜合性評估?？己藘?nèi)容既能反映學(xué)生對疾病的甄別能力，又能體現(xiàn)學(xué)生對傳染病等突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力，同時提高學(xué)生應(yīng)對傳染病時的心理素質(zhì)。因此，教師將考試內(nèi)容分為兩部分：理論考核以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為基礎(chǔ)，以服務(wù)臨床服用為宗旨，通過雨課堂問答、測驗(yàn)、病例分析等模式，合格標(biāo)準(zhǔn)為總分60 分及以上；實(shí)踐考核側(cè)重于技能操作，合格標(biāo)準(zhǔn)需達(dá)到良好及以上水平。考核時可以利用傳染病房，模擬病房有1 例霍亂或甲型流感等患者，考核過程中設(shè)置突發(fā)事件，以闖關(guān)的形式，要求學(xué)生正規(guī)處置患者，一方面考查學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理念、個人防護(hù)等，另一方面檢驗(yàn)學(xué)生對傳染病的臨床救治的應(yīng)急處置能力，讓學(xué)生具備六大核心能力，即策略性病史詢問能力、傳染病風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)警能力、急危重癥早期識別能力、檢查結(jié)果快速分析能力、體格檢查和病歷書寫能力、團(tuán)隊(duì)合作協(xié)調(diào)溝通能力。

3 結(jié)語

人類同傳染病的斗爭將是一個漫長而艱苦的過程。深化《傳染病學(xué)》的教學(xué)改革，深入分析研討曾經(jīng)發(fā)生的重大傳染病疫情，根據(jù)傳染病傳播途徑，進(jìn)一步完善虛擬仿真實(shí)踐教學(xué)平臺，錄制和更新傳染病技能及典型傳染病案例的視頻，最大限度地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)傳染病的主觀能動性和積極性，使其掌握傳染病的基本知識、基本理論和基本技能，逐步提高學(xué)生對新發(fā)突發(fā)傳染病的認(rèn)知能力和應(yīng)急處置能力，符合新醫(yī)科背景下學(xué)生培養(yǎng)要求，順應(yīng)時代發(fā)展需求。