姜春明 鄒友富 宋佳玉

新生兒學是研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學科，近數(shù)十年發(fā)展迅速，已形成獨立的學科。新生兒學研究的對象是臍帶結(jié)扎到生后28 d 內(nèi)的嬰兒，新生兒相對成人而言，個體差異大，病情變化迅速，而且不能表述自身病情狀況，新生兒疾病的種類及處理方式與其他時期又有諸多不同，這就對新生兒科醫(yī)生提出了更高的要求，要求新生兒科醫(yī)生在短時間內(nèi)對疾病有準確的判斷并且給予相應的治療措施，扎實的理論知識和臨床思維，較強的溝通能力和動手能力都尤為重要，另外還要以患兒及家庭的利益為出發(fā)點，具有無私奉獻的精神?，F(xiàn)有的教學資源及傳統(tǒng)的教學模式已經(jīng)不能滿足當前需求，新生兒學教學也面臨新的挑戰(zhàn)。大規(guī)模在線開放課程（massive open online courses，MOOC）的出現(xiàn)使學生能夠利用碎片化時間學習，打破了時間、空間的限制，隨時隨地豐富自己的理論知識，有目的性的獲取自身所需的醫(yī)學內(nèi)容[1]。同時，由于當代醫(yī)學生本科階段主要是傳統(tǒng)的講授式教學方法（lecture-based learning，LBL），在一定程度上是以知識灌輸為主，缺乏臨床醫(yī)生的思維邏輯，而以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）是以病例為中心，通過對病例的分析和討論來學習與該疾病有關(guān)的知識，可以使新生兒科實習生從學生式思維向醫(yī)生式思維轉(zhuǎn)換，有利于醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)[2]。而將CBL 和MOOC 二者相結(jié)合更有利于新兒科學的學習，利用MOOC 充實理論知識，通過CBL 教學法將理論知識靈活應用在模擬的醫(yī)學診療場景中，二者相輔相成，對新生兒學醫(yī)生的培養(yǎng)均具有重要意義。

1 傳統(tǒng)講授式教學方法的特點

沿用多年的傳統(tǒng)式課堂教學模式，以教師講授為主，學生處于被動學習狀態(tài)，相當于知識“填鴨式教學”。單一化的教學模式容易使課堂變得枯燥乏味，長時間的接受式教學模式使學生的專注力下降，極易出現(xiàn)“走神”“溜號”等狀況。因而，當面對大量錯綜復雜的醫(yī)學知識以及真實的臨床病例時，學生往往感到無從下手，知識的體系混亂。在日常學習中教師按照醫(yī)學科目分別進行授課，學生往往以單獨的學科知識記憶為主，缺少學科之間的交叉融合，而且長課時的學習，容易使學生產(chǎn)生倦怠感，使學生喪失對醫(yī)學的興趣。因而，傳統(tǒng)的教學方法限制住了學生的主觀能動性，學生機械性的記憶也會導致學習思維受限，分析和解決實際問題的能力下降[3]。除此之外，按照教材的編排，教師方面往往也只是機械性地輸出知識，缺乏對知識更深度地思考，這容易使教師的水平停滯不前。面對新生兒學這樣一門多學科交叉的專業(yè)，對學生和教師都提出了更高的要求。顯然，傳統(tǒng)教學模式已經(jīng)不能滿足新生兒學人才培養(yǎng)的要求，這就需要更先進的學習工具和更科學的教學方式。

2 CBL 教學法特點

CBL 教學法從臨床病例出發(fā)，注重培養(yǎng)學生的自學、創(chuàng)新和分析問題、解決問題的能力。其核心是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導的討論式教學法[4]。由教師選擇病例并引導學生進行思考，例如在講述新生兒呼吸窘迫綜合征中以“進行性呼吸困難2 h”為例，闡述胎齡26 周患兒出生后的表現(xiàn)，由教師設計幾個相關(guān)問題，問題涵蓋了疾病的發(fā)生機制、診斷要點、鑒別診斷，并讓學生思考需要進行的相關(guān)檢查，提出對患兒的治療方案。根據(jù)這份病例問學生為什么該患兒會出現(xiàn)進行性呼吸困難？該患兒初步診斷是什么？要與哪些疾病相鑒別？進一步做哪些檢查？提出診療計劃并說明如何與家屬溝通。通過一系列問題引導學生以臨床醫(yī)生的角度去思考，任課教師對其診斷思路進行糾正、補充、完善和總結(jié)，并對學生在其思維活動過程中所產(chǎn)生的疑惑進行解答，使其理論與實踐有機結(jié)合，達到早期接觸臨床的目的[5]，這樣可以使學生在臨床工作中再次遇到相似癥狀后可以及時采取處置方案。注意要在進行病例討論之前，讓學生進行相關(guān)知識的學習，閱讀文獻及相關(guān)的網(wǎng)絡資料，這樣有利于在病例討論過程中提出有針對性的問題，可以更加深入地了解疾病的整個過程，可以有效地激發(fā)學生的主觀能動性，促進學生綜合能力的提高[6]。Sabrina Anne Jacob 博士的相關(guān)研究指出：CBL 提高了學生的學習，因為更深層次地分析和討論，接觸不同的思維過程和觀點有助于學生的全面發(fā)展[7]。同時CBL 教學也促進了教師隊伍水平的提高，在病例討論過程中，教師也可以通過問題的討論不斷發(fā)現(xiàn)問題，更新知識漏洞，把專業(yè)領域的新進展、新技術(shù)介紹給學生，從而提高自己的專業(yè)水平。一個人思考問題會被自身的固有思維所局限，而多個人共同思考，可以從疾病的不同角度出發(fā)，從而對疾病產(chǎn)生更為全面的認識。

3 MOOC 平臺的特點

MOOC 即大規(guī)模開放在線課程，MOOC 的迅速發(fā)展是基于計算機技術(shù)的不斷進步，云計算技術(shù)、視頻通信技術(shù)、移動終端技術(shù)和社交媒體技術(shù)的發(fā)展使在線課程成為現(xiàn)實，MOOC 的出現(xiàn)在全球掀起一場教育革命[8]。研究表明，與傳統(tǒng)教學模式相比較，應用互聯(lián)網(wǎng)的互動式教學模式能夠明顯提高教學效率，適用范圍廣，知識傳播的速度更快，許多醫(yī)學生和教師都對網(wǎng)絡教學給予了極高的評價，計算機和網(wǎng)絡課程有望成為醫(yī)學生課程中不可分割的一部分[9]。在中國MOOC 的平臺上也開放了許多新生兒學課程，這促進了新生兒學知識的傳播，也使學生能夠通過網(wǎng)絡學習到名校的優(yōu)質(zhì)課程。MOOC以“將世界上最優(yōu)質(zhì)的教育資源，傳播到地球上最偏遠的角落”為教育宗旨，在一定程度上促進了教育的公平，促進了精英教育的大眾化[10]。一般來說，MOOC 平臺上的課程以視頻教學為主要形式，每個視頻為10 min 左右，符合心理學上的注意力時間分配的原則，可以使注意力集中，還可以使學生利用碎片化的時間進行學習。新生兒科臨床工作瑣碎繁雜，學生往往沒有時間和精力接受傳統(tǒng)講授式的理論知識的學習，MOOC 的出現(xiàn)在一定程度上彌補了這一弊端，學生可以通過網(wǎng)絡平臺進行理論知識的自學，可以根據(jù)自身情況，有選擇性和側(cè)重點的學習，把有限的精力放在對自身而言最重要的內(nèi)容上，為學生節(jié)約了時間和精力。同時，每堂課后都會有不同形式的作業(yè)，有利于知識的鞏固[11]。但隨之而來的是誠信問題，怎樣保證坐在電腦屏幕前的學習者是本人？怎樣保證學生真的進行了網(wǎng)課學習而不是將電腦置于一邊播放課程而自己卻在進行其他的事情？較高的注冊率，低保持率；較高的訪問量，卻缺乏持續(xù)關(guān)注；缺少學生和教師之間的互動溝通，相對比傳統(tǒng)課堂式的高專注力，MOOC 更加依靠學生的自制力和自覺力。除此之外，MOOC 平臺上的課程視頻仍然采取“教師講授”的教學模式，面對枯燥的理論學習，缺乏互動的課堂模式，如何持續(xù)保持高的專注力也是有待解決的問題。

4 CBL 教學法結(jié)合MOOC 的優(yōu)勢

基于以上，CBL 教學法結(jié)合MOOC 可以在一定程度上彌補學生缺乏興趣，被動學習的弊端[12]。病例討論的基礎是扎實的理論知識，在進行CBL 課程之前先讓學生自學MOOC 上有關(guān)的知識，MOOC 平臺上提供的有關(guān)新生兒學的課程可以讓學生更加便捷地進行學習，時間可控，地點可選擇，可以反復回放收聽，在學習中查缺補漏，重點突擊。而且目前新生兒學團隊的教師接觸能力參差不齊，MOOC 的出現(xiàn)可以做到優(yōu)質(zhì)的學習資源共享，可以讓每一位學生都有機會學習世界頂級學府優(yōu)秀教師的課程，獲得優(yōu)質(zhì)的學習資源，這有利于在進行病例討論之前最大化地豐富自己的理論知識，再通過CBL教學法進行鞏固與運用。CBL 從病例出發(fā)，以醫(yī)生的角度對疾病的發(fā)生發(fā)展過程進行判斷，對疾病有宏觀的認識，可以將所學的理論知識運用在其中，使知識不僅僅停留在書本，而是生動地滲透在疾病的每一步過程之中。MOOC 課程提供的知識僅僅停留在書本以及老師的講述之中，而CBL 可以很好地彌補網(wǎng)絡課程內(nèi)容缺乏實際運用的這一弊端。新生兒學是一門需要不斷進行臨床經(jīng)驗積累的學科，其在教學過程中也要求加強學生主動學習的能力和提高學生解決臨床實際問題的能力，僅僅擁有理論知識遠遠不能滿足臨床需要，CBL 教學法的出現(xiàn)可以讓學生在同樣的時間里學習到更多經(jīng)典的病例。與此同時，MOOC 的開展也可以為CBL 的進行節(jié)約大量的理論學習時間，二者相輔相成，CBL 和MOOC 的相互結(jié)合更加有利于新生兒學的學習。

5 CBL 教學法結(jié)合MOOC 面臨的問題

CBL 教學法結(jié)合MOOC 可讓學生做到專業(yè)理論與臨床實踐更好的結(jié)合，但如何不讓這種教學模式流于形式成為一大難題。在學生方面來看，必須有強烈的自我激勵意識，自我管理能力和在壓力下工作的能力。MOOC需要依靠學生的自覺性和自學能力，面對繁忙的臨床工作，缺乏有效的行為監(jiān)督，如何克服自己的惰性讓自己堅持學習也是學生們所面臨的問題。如果學生并未認真進行網(wǎng)課的學習或?qū)虒W法適應性較差，會使其在分析病例和問題過程中困難重重，只有少數(shù)善于觀察和思考的學生才能學到課程的精髓，會使學生對課程的學習興趣受到打擊，形成厭學情緒[13]。在教師方面來看，要求教師從繁重的臨床工作中花費大量的時間準備相應的病例和問題，并且如何引導學生靈活地將理論應用于實際，這也是一大難題。同時，MOOC 的課程要求課程質(zhì)量，一旦課程發(fā)布，內(nèi)容將被大量學生重塑和解讀，這使得教師很難控制課程[14]，這對教師的授課能力提出了更高的要求，教師需要花費更多的時間去精心準備課程，保證課程的質(zhì)量[15]。在這過程中，如何做好及時有效的監(jiān)督，也是現(xiàn)在所面臨的一大難題，對于自制力較差的學生，線上學習往往會流于形式。理論知識基礎的不牢固會導致學生對CBL 教學法感受到吃力。同時，由于學生的水平參差不齊，CBL 教學法無法詳細的講解每一個基礎的知識點，各個學科之間的知識交叉、融合，對學生的理解能力是一大考驗，這可能會使部分學生在學習中感受到挫敗感，喪失學習的樂趣。除此之外，我國醫(yī)學類MOOC 教育尚處于起步階段，課程制作還需不斷提高,而且我國互聯(lián)網(wǎng)體系缺乏對 MOOC 課程的準入和認證標準，特別是臨床醫(yī)學類課程相對于其他課程設置專業(yè)性和實踐性較強，覆蓋亞專業(yè)廣泛，更需要有嚴格的課程核準和認證標準,這些還有待于通過上述的醫(yī)學類MOOC 聯(lián)盟建立統(tǒng)一制定標準[16]。應保障MOOC 平臺上的課程質(zhì)量，杜絕粗制濫造。

6 總結(jié)

從長遠的角度來看，將CBL 教學法結(jié)合MOOC 是醫(yī)學未來的發(fā)展趨勢，這一教學方法能夠被新生兒學的學生廣泛認同和接受，可以培養(yǎng)學生運用醫(yī)學理論知識分析和解決問題的能力；根據(jù)既往的文獻研究，可以發(fā)現(xiàn)大部分教師和學生都對MOOC 和CBL 學生給予很高的評價[17]。然而課程缺乏監(jiān)督這一問題也有待解決，應加強平時課堂教學的監(jiān)督，適當?shù)爻椴檎n程出勤率，在網(wǎng)課方面可以在課程中穿插與課程相關(guān)的試題，每節(jié)課后的測試可以設置需要達到的合格分數(shù)，并且由學校設置課程通過率來提高學生對網(wǎng)絡課程的重視程度，如果未達到通過分數(shù)，需要重新進行課程的學習。要求教師將學生的病例討論課出勤率，課堂表現(xiàn)或作業(yè)成績按照一定比例計入成績考核指標中[5，18]。學校也可通過設置網(wǎng)絡課程獎學金來激勵學生學習，激勵學生從被動學習轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習。同時，應該提高MOOC 課程的質(zhì)量，教師在授課時避免“照本宣科”，應該注意將知識生動形象地呈現(xiàn)給學生，注意調(diào)節(jié)和活躍線上課程的學習氛圍。在進行CBL 教學時，教師在選擇病例時應首先選取常見病，且患兒癥狀要較為典型，更有利于學生將理論知識過渡到實際的病例中，讓學生能夠更好地貼近臨床，盡量使學生能夠在學習過程中獲得成就感，使學生能夠有信心和動力的進行更深入的思考。教師主要起到啟發(fā)和引導學生的作用，讓學生在討論和思考的過程中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、解決問題，這有利于培養(yǎng)學生獨立思考的能力。同時需要建立新型的考試模式，不同于以往對零星的知識點的片面化考察，應以臨床病例和相關(guān)輔助檢查資料為題干，針對題干設計出一系列問題的考試模式，使學生由單一的“考試思維”轉(zhuǎn)化為多學科交叉的“臨床思維”。在病例選取方面涉及各個器官的各種常見病，在題目設計方面，模擬真實的臨床診療思維過程。這種考試模式，可以培養(yǎng)學生深度思考的能力，有利于強化學生的臨床思維，樹立了貼近臨床，服務臨床的理念。

綜上所述，CBL 結(jié)合MOOC 的教學方案在新生兒學的教學應用還有很大的進步空間，仍有許多問題有待解決。但是這種教學模式具有廣闊的前景，有利于培養(yǎng)應用型的新生兒學人才，對新生兒學教學改革有一定借鑒。