王秉乾,李廷荃,張瑀桐

1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024; 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,發(fā)病率日趨升高[1]。中醫(yī)治療胃癌有著獨特的優(yōu)勢,根據(jù)其嘔惡難食、腹部腫塊、脹痛等癥狀,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“噎隔”“反胃”“積聚”“伏梁”“心腹痞”“胃脘痛”等范疇[2]。中醫(yī)藥輔助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在胃癌各階段良好的治療效果已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[3]。

李廷荃教授(以下尊稱李師)是岐黃學(xué)者,博士研究生導(dǎo)師,山西名醫(yī),享受國務(wù)院特殊津貼專家,先后拜國醫(yī)大師朱良春、王晞星為師,深得其傳,于岐黃一途探驪得珠。李師專研脾胃病30余載,臨證經(jīng)驗宏豐,療效有口皆碑,對胃癌的論治頗為擅長。筆者有幸侍診李師左右,總結(jié)李師從虛痰瘀毒論治胃癌的臨證經(jīng)驗如下,以饗讀者。

1 病因病機

1.1 脾虛為發(fā)病之本疾病之所生,不外正邪兩端,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”的論述,強調(diào)諸病皆以正氣虛弱為前提,外邪方能乘虛而入。對于癥瘕積聚等有形之證更是強調(diào)以脾腎虧虛為先決條件,如張潔古提出“壯人無積,虛人則有之,脾胃怯弱,氣血兩虛,四時有感,皆能成積”[4],又如張景岳在《景岳全書·積聚》中講到:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病。”[5]針對胃腸腫瘤來說,李師認(rèn)為其發(fā)生首責(zé)脾虛,雖邪積在胃,但本在脾,脾胃同居中土,相為表里,以膜相連,脾在維持胃的正常生理功能中發(fā)揮著主導(dǎo)作用,分別在“榮胃、通胃、護(hù)胃”這三個方面分別體現(xiàn)。

1.1.1 脾能榮胃土爰稼穡,脾胃共司運化水谷之職,四肢百骸、五臟六腑、形體官竅無不受其濡養(yǎng)。李師認(rèn)為,脾氣充足,運化精微以灌四傍,首當(dāng)濡胃,可為胃行津液而潤養(yǎng)之,太陰濕土濟(jì)之則陽明燥金得安,胃腑得精微物質(zhì)的濡養(yǎng),氣血充盛,胃黏膜上皮細(xì)胞可正常履行生理功能,水谷才可受納腐熟,一身之氣得以補充。若脾虛不運,生化無權(quán),氣血俱虛,則胃絡(luò)失于滋養(yǎng),水谷不化,停積生患,而諸病之所由生也。《明醫(yī)雜著》[6]云:“脾胃為五臟之根蒂,人體之本源。脾胃一虛,諸癥蜂起……若脾胃充實,營血健壯,經(jīng)隧流行而邪自無所容?！?/p>

1.1.2 脾能通胃脾胃居中,中氣為軸,四象如輪,可司氣機之升降,以分清濁之路,脾升可利胃降,胃降亦可助脾升,此太極陰陽互根之理,氣機斡旋之真諦。李師指出,脾氣充足,運化有常,氣機升降得暢,周流不息,循環(huán)不滯,清升濁降,胃腑通暢,則氣血水無所滯,痰瘀毒無以聚,邪氣無所依,人即無病。正如《呂氏春秋·盡數(shù)》[7]曰:“流水不腐戶樞不蠹,動也,形氣亦然?！比羝獠晦D(zhuǎn),中焦斡旋失司,脾胃氣滯,胃失通降,濁氣交結(jié)于胃腑,胃絡(luò)受阻,久之惡變?yōu)榘?/p>

1.1.3 脾能護(hù)胃李師認(rèn)為,脾不僅濡養(yǎng)胃體,通胃降濁,還可護(hù)胃防邪。人一身之氣雖根源于先天,但充養(yǎng)于后天,故正氣虧虛與否,以脾為要;營衛(wèi)上充心肺而生化于脾,脾充衛(wèi)氣,衛(wèi)氣是否旺盛,亦以脾為先。正氣抗邪主要以衛(wèi)氣體現(xiàn),衛(wèi)氣化生于水谷精微中精悍滑利部分,具有保衛(wèi)人體肌表,防御病邪的功能,乃正氣之根,御邪之本。李師認(rèn)為,衛(wèi)氣不僅循行于肌表,而且布散于“里之表”[8],即體內(nèi)與外界相通的臟腑內(nèi),胃腑又常與外界相通,外感邪氣易入侵人體,而傷及脾胃。脾得健運,納運相得,衛(wèi)氣充盈,則人身藩籬自固,諸邪莫侵,即“四季脾旺不受邪”。若脾虛導(dǎo)致衛(wèi)氣無源,抗邪能力下降,胃黏膜自我保護(hù)能力以及修復(fù)功能減弱,邪氣侵犯,且不可祛散于外,疾病自內(nèi)從生。此如《靈樞·上膈》所云:“衛(wèi)氣不營,邪氣居之?！?/p>

1.2 痰瘀毒為患病之標(biāo)

1.2.1 痰瘀阻絡(luò)為先“脾虛”導(dǎo)致“邪滯”的產(chǎn)生,胃為多氣多血之腑,本身易滯易瘀。脾為生痰之源,若脾虛失運,氣化功能失調(diào),不能化濕行水,津液輸布不暢,濕濁內(nèi)蘊聚而成痰,痰邪流竄,易棲正虛之地,可致停痰留飲壅滯中脘,伏留脈絡(luò),漸成有形瘤體?！兜は姆ā穂9]曰:“痰之為物,隨氣升降,無處不到,積聚日久可成塊?！逼⑻摽蓪?dǎo)致血液失于統(tǒng)攝,血溢脈外而成瘀;氣虛無力推動血行,血液滯澀而致瘀,瘀血稽留于胃,瘀久不消,則變成積聚癥瘕也?！夺t(yī)林改錯》[10]云:“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！?/p>

在胃癌發(fā)生發(fā)展過程中,痰瘀是不可分割的,痰、瘀均為陰邪,在人體為津血之所屬,津停三焦釀而為痰,血不循經(jīng)滯留為瘀。痰瘀可相互滋生,痰瘀阻絡(luò),妨礙氣機,導(dǎo)致血脈不利而血瘀津停,兩者同氣相求,常相兼為病。李師認(rèn)為,痰瘀阻于胃絡(luò)是腫瘤形成的首要病理環(huán)節(jié),兩者共同參與瘤體的形成,《丹溪心法》載:“自郁成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊,”這是對胃內(nèi)惡性腫瘤初步形成機制的高度概括。

1.2.2 癌毒積聚為病國醫(yī)大師周仲瑛針對惡性腫瘤提出了“癌毒”理論[11],指出“癌毒”為腫瘤類疾病特有的病邪。李師承周老之思想,認(rèn)為癌病為患,必夾毒傷人,惡性腫瘤疾病乃癌毒作祟?！督饏T要略心典》云:“毒者,邪氣蘊結(jié)不解之謂”,針對本病,李師認(rèn)為癌毒是在脾虛的基礎(chǔ)上,由痰瘀凝聚亢盛,稽留機體難去,久而不散乃成,痰瘀互結(jié),留滯體內(nèi),必自生毒,毒邪損絡(luò),日久成積,發(fā)為胃癌?！度数S直指方》[12]載:“癌者上高下深,巖穴之狀,顆顆累垂……毒根深藏,穿孔透里”。李師指出唯有“癌毒”才能體現(xiàn)其損耗正氣,敗壞形體臟腑,毒深難清,循經(jīng)流注,廣泛轉(zhuǎn)移的特點,也是李師認(rèn)識和治療惡性腫瘤的主要著眼點。

綜上所述,李師認(rèn)為,胃癌的發(fā)生多是由于各種致病因素長期刺激,綜合作用導(dǎo)致脾虛胃弱,運化失職,胃失濡養(yǎng),胃黏膜腺體逐漸萎縮,脾虛則氣血津液運行不暢,聚痰化瘀,損害胃絡(luò),日久聚為癌毒,繼而腸上皮化生、異型增生乃至最終成癌。在胃癌漫長發(fā)展過程中,因“脾虛”導(dǎo)致“痰瘀毒聚”,“邪滯”又可損傷脾胃,消耗正氣,由此循環(huán)往復(fù),纏綿難愈,變證作焉。

2 治療特色

2.1 健脾祛邪為治療原則縱觀胃癌發(fā)生發(fā)展的全過程,不難發(fā)現(xiàn),“脾虛”和“邪滯”兩者貫穿始末,所以“健脾”與“祛邪”缺一不可,脾虛為因,邪滯為果,李師認(rèn)為,健脾養(yǎng)正為根本,祛邪消瘤為目的,提倡始終扶正,對于病程中出現(xiàn)的痰、瘀、毒隨證加減藥物,適時祛邪,攻其有形,以散其無形,使痰濁化、瘀血除、毒瘤消、結(jié)自散。

在胃癌不同階段診療過程中,據(jù)患者正氣之多寡,病邪層次之淺深,時刻注意邪正盛衰,兩者要權(quán)衡輕重,分清主次,從而做到補虛不助邪,祛邪不傷正。針對早中期患者,以祛邪為先,李師認(rèn)為,手術(shù)以及放療、化療等治療可視為祛邪手段,著重縮小、殺滅、去除癌瘤細(xì)胞,以達(dá)“邪去正自安”之旨;術(shù)后或放療、化療期間大邪已去,以虛為主,可兼實象,當(dāng)以補虛為主,兼以行滯,恢復(fù)正氣,以防胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者癥積日久,癌毒深陷,正氣虧虛,全身為虛,局部為實,治宜補虛行滯兼顧,穩(wěn)定瘤灶、改善癥狀、在提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上延長生存期,實現(xiàn)“與瘤共存”。

2.2 健脾扶正補其本李師基于胃癌以脾虛為核心的病機,時刻存 “養(yǎng)正積自消”之念于心中,強調(diào)健脾扶正應(yīng)貫穿治療胃癌的各個階段,在術(shù)前補脾益胃可以助患者耐受手術(shù);術(shù)后、放療和化療期間健脾益氣不僅可以助患者恢復(fù)臟腑調(diào)和的狀態(tài),從而實現(xiàn)防復(fù)發(fā)、防轉(zhuǎn)移的目標(biāo),還可最大限度降低放療、化療的不良反應(yīng),以達(dá)增效減毒之功;晚期姑息性治療中健脾補虛可以增強機體免疫以抵御癌毒之邪?！夺t(yī)學(xué)心悟》[13]載:“虛人患積者,必先補其虛,理其脾,增其飲食。然后用藥攻其積,斯為善治?！夺t(yī)學(xué)啟源》[14]云:“蓋積聚癥瘕,必由元氣不足不能運化流行而致之,欲其消散,必借脾胃氣旺,能漸漸消磨開散,以收平復(fù)之功”。

《溫病條辨》云:“治中焦如衡,非平不安”,“以平為期,以和為要,”李師認(rèn)為,胃癌患者病程日久,本身脾虛胃弱,消食無力,確診后又經(jīng)手術(shù)化療,脾胃運化功能明顯受損,峻補則會增添胃的負(fù)擔(dān),太過滋膩的藥物并不能被良好吸收。李師提倡“緩補、輕補、平補”,遣方用藥平淡輕靈,以緩為圖,有著“四兩撥千斤”、平淡之中見神奇的特色。李師常以補氣運脾湯為基本方,用藥溫潤輕靈,隨證加減。補氣運脾湯出自《證治準(zhǔn)繩》,由人參、茯苓、白術(shù)、黃芪、橘紅、砂仁、炙甘草組成,原為治療脾虛不運之噎嗝所創(chuàng),李師認(rèn)為,不僅胃癌屬于噎嗝范疇,且病機契合。方中四君子湯健脾益氣,補脾以氣旺血行,培元以固本抗邪,且補而不峻、利而不猛;黃芪為建中補虛之要藥,助君藥壯補中州;橘紅、砂仁不僅可以調(diào)理氣機,恢復(fù)脾升胃降功能,使得補而不滯,氣機通暢,還可燥濕運脾,以防痰濕凝聚,行氣化痰;炙甘草守中,有甘守津回之妙,兼以調(diào)和諸藥之巧。全方平正精簡,通補兼施,不偏不激,貴在平和流通。

此外,脾氣虛基礎(chǔ)上伴有胃陰不足和脾陽不足者,秉“太陰濕土得陽始運,陽明燥土得陰自安”之原則,胃陰不足者可易黨參為太子參,并加用沙參、麥冬、生地黃、百合、石斛等甘涼濡潤之藥以養(yǎng)胃陰;若兼有胃脘怕冷等脾陽虛癥狀,秉“氣陽互涵”之理,常在健脾益氣藥中,適當(dāng)加入溫脾之品,如蓽茇、干姜、吳茱萸等。

2.3 化痰逐瘀,抗癌解毒治其標(biāo)李師認(rèn)為,胃癌為“內(nèi)有有形之積”,必然要遵循《素問·至真要大論》中“堅者削之,結(jié)者散之,留者攻之”的理論。胃癌之治除健脾固本外,還應(yīng)留意邪之所在,痰、瘀、毒也,提出“化痰逐瘀縮瘤體,抗癌解毒防轉(zhuǎn)移”的祛邪思想。在術(shù)前祛邪可以縮小瘤體,提供良好的手術(shù)條件;術(shù)后可以清除潛在殘存的癌細(xì)胞,防止癌毒復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;在胃癌晚期姑息性治療中,可以減緩胃癌擴散速度,提高患者生存率。但李師提出使用祛邪手段時應(yīng)酌情使用,不能祛邪而傷正?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·六元正經(jīng)大論》[15]載:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死。”李師指出祛邪就是打破痰、瘀、癌毒的膠著,分別用化痰軟堅散結(jié)、化瘀破血散結(jié)、抗癌解毒散結(jié)逐一攻破。

2.3.1 化痰軟堅以散結(jié)李師喜用清半夏、膽南星以及浙貝母、山慈菇這兩組藥對來化痰軟堅散結(jié),以達(dá)到罷濁祛邪之效。清半夏、膽南星皆為祛痰之要藥,清半夏性燥,治標(biāo)可祛濕豁痰,調(diào)本可健脾利水,脾無留濕則不生痰,健脾化痰。清半夏不僅能化痰健脾散結(jié),亦能降逆胃氣,以緩胃癌飲食難下、惡心欲嘔等癥。膽南星燥濕化痰,散結(jié)消腫,《開寶本草》[16]曰:“主中風(fēng)、除痰、下氣、破堅積、消癰腫、利胸膈?！蹦懩闲庆罱?jīng)絡(luò)之痰,清半夏除腸胃之痰,兩者合用,化痰散結(jié),以毒攻毒,發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用,是李師祛痰解毒的基本藥對。

浙貝母、山慈菇均能清熱化痰以解毒,軟堅散結(jié)以消癥,是李師臨證喜用之品。李師認(rèn)為,兩者合用,可散胃絡(luò)郁結(jié)之痰,可通胃絡(luò)以解毒。使邪氣散而正氣復(fù),此誠“邪去正自安”之理。胃喜潤而擅降濁,浙貝母潤胃兼散結(jié),配以山慈菇化痰清熱解毒,兩者相配相得益彰。臨證中遇胃陰虧虛夾痰者,尤其適用本藥對。

2.3.2 化瘀破血以散結(jié)李師在化瘀破血散結(jié)時,尤喜用藥對三棱、莪術(shù),兩藥破血行氣,化瘀散結(jié),消癥止痛。三棱為血中氣藥,善行血中氣,莪術(shù)為氣中血藥,善破氣之血,皆為破血逐瘀較峻猛之品,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[17]云:“若與參、術(shù)、芪諸藥并用,大能開胃進(jìn)食,調(diào)和氣血?！崩顜煾鶕?jù)張錫純對于三棱、莪術(shù)的描述,認(rèn)為兩藥相須為用,流暢氣血之力倍增,消堅開積之效甚速,且與健脾益氣藥相合,事半功倍,凡中氣虛而不運者,加之效捷,不僅氣血未損,補藥更助化瘀之力,三棱、莪術(shù)還可行補藥之滯,以防補藥滋膩礙胃,將資生納谷為寶,調(diào)氣活血,消食開胃。李師認(rèn)為,三棱、莪術(shù)是針對胃癌瘀血之病機、難食之癥狀最理想的藥對,世人畏其峻猛而不用,豈知用之得當(dāng),則扭轉(zhuǎn)乾坤。

2.3.3 抗癌解毒以散結(jié)臨證時,李師廣泛汲取傳統(tǒng)法象學(xué)說與現(xiàn)代藥理最新研究進(jìn)展之大成,常選用白花蛇舌草、藤梨根、壁虎作為一組角藥來解癌毒。此三藥善走胃經(jīng)而通胃絡(luò),是李師治療胃癌不可或缺之藥。白花蛇舌草清熱解毒、抗癌散結(jié),現(xiàn)代研究表明,白花蛇舌草的抗腫瘤作用以消化道腫瘤為優(yōu),可以通過抑制胃癌細(xì)胞的增殖,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,還可增強免疫功能[18];藤梨根清熱解毒,化痰除瘀,消癥散結(jié),藤梨根有效成分可通過抑制胃癌細(xì)胞的遷移以及侵襲能力,發(fā)揮抗胃癌作用[19];壁虎有清熱解毒、通絡(luò)止痛、軟堅散結(jié)之效,據(jù)法象藥理學(xué)之論,壁虎擅爬而通絡(luò),取象比類有逐瘀消癥之功,且壁虎擅吸附,取自易象坎卦,故能吸附濁物而除之。以上分別從不同角度闡發(fā)此角藥之功效,體現(xiàn)了李師衷中參西,融匯古今的組方思維。

李師強調(diào)在癌毒日久頑固、正氣不甚虛弱時,可適當(dāng)運用蟲類藥物進(jìn)行治療,癌癥之毒,非毒藥重劑不能除也,重劑起沉珂,臨床效果頗佳,李師常用藥為全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、地龍、九香蟲等,蟲類藥性善走竄,具鉆剔之性,對于久瘀入絡(luò),癥瘕積聚之疾,有良好的攻毒消癥,通絡(luò)止痛之功,具有以毒攻毒之性。但蟲類藥藥性峻猛,在攻伐瘤毒的同時,又不可避免損傷正氣,所以李師指出要充分把握其藥性、毒理,根據(jù)患者體質(zhì)狀況合理靈活運用,短程使用,中病即止,以免損傷正氣。

3 驗案舉隅

史某,男,79歲,2021年7月15日初診?；颊咧饕颉靶毓呛筇弁?個月”于2021年3月初就診于山西某醫(yī)院,胃鏡確診為賁門腺癌,2021年4月行“胃癌根治術(shù)”,行化療3個療程?？滔?間斷上腹部堵悶不適,午后明顯,伴臍兩側(cè)拘急,休息后緩解,面色萎黃,納少,稍食覺腹脹,偶感燒心,無反酸、打嗝等不適,喜熱飲,晨起口干苦甚,倦怠乏力,眠可,小便調(diào),大便日1行,便溏,舌淡胖有齒痕,苔白膩,脈兩關(guān)弦滑,尺寸俱弱。西醫(yī)診斷:胃癌。中醫(yī)診斷:胃痞(中氣不足,痰瘀毒結(jié)證)。治法:健脾補中,活血化痰,解毒散結(jié)。方用補氣運脾湯化裁,方藥組成:生黃芪30 g,黨參10 g,茯苓15 g,白術(shù) 15 g,陳皮10 g,清半夏10 g,制南星20 g,砂仁(后下)6 g,三棱6 g,莪術(shù)6 g,浙貝母10 g,白花蛇舌草15 g,壁虎6 g,藤梨根15 g,甘草6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚兩次溫服。

2021年8月1日二診:服上藥后諸癥大減,上腹部堵悶不適明顯減輕,臍兩側(cè)拘急緩解?，F(xiàn)偶有上腹部脹滿,胃脘怕涼,食欲可,食多腹脹,咽部如有物阻,干澀欲飲,無燒心反酸,口中和,二便調(diào)。舌淡胖有齒痕,苔白微膩,脈虛弦。上方去三棱,易黨參為太子參10 g,加木蝴蝶15 g,厚樸15 g,桂枝10 g,麥冬10 g,繼服21劑,煎服法同前。

2021年8月24日三診:服藥后癥狀若失,上腹部堵悶不適、臍拘急癥狀基本消失,食欲佳,納香,口中和,咽中稍干澀,二便調(diào),舌淡胖有齒痕,苔白,脈弦。二診方去木蝴蝶、厚樸、制南星,加干姜10 g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g,繼服21劑,煎服法同前。

此后患者堅持中藥調(diào)理,李師治療上仍以益氣健脾、化痰祛瘀解毒為原則,現(xiàn)病情穩(wěn)定,上述癥狀控制尚可,多次復(fù)查均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

按:本例患者素來脾胃虛弱,久病耗氣,又經(jīng)手術(shù)、化療進(jìn)一步損傷正氣,致患者中氣不足,脾土之色外露,故面色萎黃,食少乏力,舌淡胖齒痕亦為脾虛之象。脾虛中焦氣機不行,因虛致實,出現(xiàn)腹部堵悶,食后尤甚,臍上拘緊等癥狀。結(jié)合苔白膩以及胃鏡等結(jié)果,考慮胃痞病,辨證為中氣不足,痰瘀毒結(jié)證。李師謹(jǐn)守病機,治病求本,以補氣運脾湯為底方,健脾培元,健運脾胃以求暢通化源,清半夏配伍制膽南星有化痰降濁之功;三棱、莪術(shù)行血調(diào)氣,徐消癥瘕;白花蛇舌草、浙貝母、壁虎、藤梨根四藥共行抗癌解毒,祛邪以清肅癌毒殘余之邪,以防癌毒未盡,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

二診腹部堵悶等氣滯癥狀緩解,去三棱以防破血耗氣之弊,黨參改為太子參、加麥冬養(yǎng)陰而無過燥之虞;咽中不適加木蝴蝶、厚樸利咽消痰,添桂枝以溫運脾陽。

三診諸癥緩解,前二診已確定主要治法,后隨證加減,諸藥寒熱并用,升降相宜,潤燥相濟(jì),順應(yīng)脾胃特性,調(diào)和脾胃功能,使之升降相因,納運相助,從而恢復(fù)臟腑功能平衡,祛除病邪,截斷病情發(fā)展。

4 結(jié)語

李師認(rèn)為,虛、痰、瘀、毒是胃癌的核心病機,并貫穿始終,該病以本虛標(biāo)實為主,虛即脾虛,為發(fā)病之本,痰、瘀、毒即痰濁、瘀血、癌毒,為患病之標(biāo)。因脾虛則中焦失于斡旋,津血輸布失常,以致痰濁、瘀血滯留不化,痰瘀互結(jié)于人體胃腑日久,化癌夾毒傷胃,胃氣難生,諸邪積聚成瘤,發(fā)為此病。臨證以補脾祛邪為治療大法,標(biāo)本兼顧,氣血水并調(diào),務(wù)使五臟元真通暢為要。李師獨到的組方思路以及巧妙的藥對配伍常能切中病機,猶如拔刺雪污之捷也,值得借鑒和進(jìn)一步深入研究。