劉治威

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

前列腺增生癥在臨床十分常見，好發(fā)于老年人群中，臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛以及排尿困難等，是導(dǎo)致患者排尿受阻的良性疾病之一[1]。在組織學(xué)方面，患者前列腺間質(zhì)及腺體成分均有增生現(xiàn)象，并且很容易并發(fā)膀胱結(jié)石等問題，尤其對于高齡患者而言。此類患者往往體質(zhì)弱、手術(shù)耐受力差，對術(shù)者技能水平、圍手術(shù)期準(zhǔn)備等要求較高，怎樣使高齡良性前列腺增生癥（BPH）合并大體積膀胱結(jié)石患者像普通BPH 患者一樣得到安全、有效、徹底的治療，成為泌尿外科必須面對的難題[2]。臨床目前處理BPH 合并膀胱多發(fā)結(jié)石或大直徑結(jié)石的方法基本可分為兩類，一是采用傳統(tǒng)開放手術(shù)摘除前列腺，并將膀胱結(jié)石一起取出；二是通過腔鏡技術(shù)將前列腺和結(jié)石分別處理，再經(jīng)尿道吸出。但目前對于高齡前列腺增生癥合并大體積膀胱結(jié)石患者的手術(shù)治療方案仍然存在爭議。本研究對2020 年2 月—2021 年2 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院采用經(jīng)尿道鈥激光碎石取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)（PKEP）和經(jīng)尿道2μm 激光前列腺剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口膀胱切開進(jìn)行比較，觀察兩種手術(shù)在高齡前列腺增生癥合并大體積膀胱結(jié)石患者中的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年2 月—2021 年2 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的84 例前列腺增生癥伴膀胱結(jié)石患者資料，將所有患者根據(jù)微創(chuàng)手術(shù)方式的不同分為兩組。44 例接受經(jīng)尿道鈥激光碎石取石聯(lián)合PKEP 納入A 組，患者年齡66～84 歲，平均年齡（75.64±3.51）歲；病程1～6 年，平均病程（3.25±0.13）年；前列腺重量43～81 g，平均重量（65.91±4.30）g；結(jié)石直徑7～25 mm，平均結(jié)石直徑（10.24±1.46）mm。40 例接受恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP 納入B 組，患者年齡67～85 歲，平均年齡（75.02±3.26）歲；病程1～5 年，平均病程（3.68±0.14）年；前列腺重量45～80 g，平均重量（66.57±4.12）g；結(jié)石直徑9～23 mm，平均結(jié)石直徑（15.31±1.54）mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整度滿足本研究者；②符合前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)超聲、尿動力檢查確診膀胱結(jié)石，直徑＞3 cm；③年齡＞65 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性病變者；②近期急性、慢性感染者；③合并尿道狹窄、排尿功能障礙、重要臟器功能障礙、不穩(wěn)定膀胱、泌尿系疾病、精神疾病、凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備

GYRUS 捷銳士SP 超脈沖等離子發(fā)生器（生產(chǎn)企業(yè)：英國捷銳士gyrus-acmi， 型號：PK/SP）、OLYMPUS 奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：日本OLYMPUS 公司，型號：ESG-400）、超聲刀系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：FS100），大族鈥激光發(fā)生器及光導(dǎo)纖維（生產(chǎn)企業(yè)：合肥大族科瑞達(dá)，型號：HANS-H65）。

1.3.2 手術(shù)方法

所有患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，置入等離子電切鏡，詳細(xì)觀察生殖系統(tǒng)各器官狀況，重點(diǎn)了解結(jié)石所在部位及數(shù)目大小。在排除腫瘤、憩室等意外狀況下開展手術(shù)。①A 組：于膀胱鏡操作通道中將鈥激光光纖置入至結(jié)石處，設(shè)置參數(shù)，脈沖能量：0.8 J，頻率：10 Hz，以粉碎結(jié)石，待結(jié)石完全粉碎至＜2 mm 時，退出可視鞘芯及膀胱鏡，用Ellic 經(jīng)外鞘沖出碎石。隨后行前列腺剜除術(shù)，首先于6 點(diǎn)處對側(cè)葉近精阜處黏膜、精阜近端尿道黏膜實(shí)施完全切開處理，隨后借助電切袢逆推方法，查找已出現(xiàn)增生的腺體與外科包膜間隙；其次利用電切鏡鏡鞘對已出現(xiàn)增生的腺體實(shí)施剝離，在剝離過程中推進(jìn)與電凝止血同步實(shí)施，同時應(yīng)用相同的方法對前列腺外科包膜內(nèi)側(cè)面實(shí)施剝離。手術(shù)操作于12 點(diǎn)位置從上至下、從淺到深地?zé)o血截取切除已經(jīng)剝離的前列腺腺體，保證腺體切除完成后連接Ellic 沖洗器對患者膀胱實(shí)施持續(xù)沖洗，以此清除手術(shù)產(chǎn)生的組織碎塊，隨后將創(chuàng)面切平、修整；最后在患者膀胱處于空置狀態(tài)下實(shí)施止血并放置導(dǎo)尿管，并且在氣囊中注入0.9%氯化納溶液20～35 mL 并對導(dǎo)管實(shí)施固定。②B 組：患者行硬膜外麻醉，取截石位。應(yīng)用HANS-H65 大族鈥激光，激光波長2 μm，功率70 W，在Wolf 監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行手術(shù)操作。將激光切割鏡導(dǎo)入前列腺部尿道，觀察前列腺、精阜整體解剖形態(tài)位置及膀胱各壁情況。插入2 μm 激光光纖，分三葉剜除前列腺中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉、換電切工作手件和鏟形電極。三葉腺體均剜除后，再仔細(xì)止血。留置F2o 三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，向外輕牽壓迫前列腺腺窩止血，以0.9%氯化鈉溶液行膀胱沖洗。隨后取恥骨上正中切口，有膀胱造瘺管的患者提起，造瘺管切開皮膚，切除瘺管，切口長度根據(jù)結(jié)石大小而定，為3～4 cm，依次切開各層，上推腹膜反折，顯露膀胱，自腹膜返折以下為起點(diǎn)切開膀胱，取出膀胱內(nèi)三葉前列腺腺體組織及膀胱內(nèi)結(jié)石，確認(rèn)完全取出后再沖洗膀胱，觀察前列腺窩有無明顯出血，用0 號可吸收腸線連續(xù)全層縫合關(guān)閉膀胱切口，1 號絲線間斷縫合漿肌層，慶大霉素鹽水沖洗切口后，逐層關(guān)閉。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后需持續(xù)沖洗12 h 以上，配合抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3～5 d 視情況拔除導(dǎo)尿管，每周定期門診隨訪，持續(xù)隨訪半年。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床手術(shù)指標(biāo)，包括碎石取石時間、前列腺手術(shù)時間、總手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②比較兩組術(shù)中低體溫、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、膀胱穿孔等不良事件發(fā)生率。不良事件發(fā)生率=（低體溫+中轉(zhuǎn)開放手術(shù)+膀胱穿孔）例數(shù)/總例數(shù)×100% ③比較兩組治療前及治療3 個月后尿流動力學(xué)指標(biāo)，包括最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PRV）以及最大膀胱容量，均使用由荷蘭公司生產(chǎn)的高精準(zhǔn)尿流動力學(xué)檢查儀（型號：MMS）進(jìn)行檢查。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和結(jié)石殘留情況，其中并發(fā)癥包括尿路感染、電切綜合征、暫時性尿失禁、繼發(fā)出血等。并發(fā)癥發(fā)生率=（尿路感染+電切綜合征+暫時性尿失禁+繼發(fā)出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料用 （±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較

B 組碎石取石時間、前列腺手術(shù)時間、總手術(shù)時間較A組更短，術(shù)中出血量較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

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2.2 兩組患者術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較

B 組術(shù)中不良事件發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中不良事件發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.3 兩組Qmax、PRV 以及最大膀胱容量比較

手術(shù)前兩組Qmax、PRV 以及最大膀胱容量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者Qmax 和最大膀胱容量均高于手術(shù)前，PRV 低于手術(shù)前（P＜0.05），但兩組術(shù)后排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組PRV、Qmax 以及最大膀胱容量比較 （±s）

表3 兩組PRV、Qmax 以及最大膀胱容量比較 （±s）

注：與同組手術(shù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留發(fā)生情況比較

B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率較A 組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留發(fā)生比較 [n（%）]

3 討論

良性前列腺增生癥是泌尿科較常見的一種疾病，又被稱為前列腺肥大，是一種會直接導(dǎo)致男性排尿困難的臨床疾病，也是導(dǎo)致患者排尿受阻的良性疾病之一[4]。相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國50 歲以上男性良性前列腺增生癥發(fā)病率超過50%，80 歲以上男性發(fā)病率則高達(dá)90%[5]。此病可引起不同程度的梗阻，如壓迫膀胱逼尿肌及膀胱壁時可導(dǎo)致膀胱輸尿管反流。在組織學(xué)方面，患者前列腺間質(zhì)及腺體成分均有增生現(xiàn)象，并且很容易并發(fā)膀胱結(jié)石等問題，對患者的機(jī)體健康帶來了很大的危害。由于前列腺增生堵塞了膀胱出口，會在一定程度上造成膀胱內(nèi)殘余尿量增加，隨著病情的發(fā)展，膀胱內(nèi)殘余尿量越來越多，會造成膀胱充盈，膀胱過度的充盈，就會使膀胱逼尿肌長期處在一種舒張的狀態(tài)，引起膀胱逼尿肌功能失調(diào)，會使膀胱肌變得收縮無力，如果長期有大量尿液在膀胱體內(nèi)儲存，不能及時地排出體外，久而久之就會使尿液中的結(jié)晶、沉渣等沉積在膀胱內(nèi)，從而誘發(fā)膀胱結(jié)石的形成。對于前列腺增生的病人，由于沒有得到及時的治療并發(fā)膀胱結(jié)石的病例十分常見。如果不能及早選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨竸t會顯著加重癥狀，甚至?xí)龃蠼Y(jié)石、膀胱感染和腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，對患者機(jī)體健康造成很大損害。針對良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的患者，臨床多建議患者盡早接受手術(shù)治療，其治療方案一直是泌尿科研究的重點(diǎn)課題[6]。

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，針對良性前列腺增生癥伴膀胱結(jié)石的手術(shù)愈發(fā)成熟[7]。手術(shù)時間、出血量是評價腔鏡前列腺手術(shù)切除效率與安全性的重要指標(biāo)，對于2 pm 激光切除前列腺，有學(xué)者認(rèn)為2μm 激光在切除大體積前列腺時，手術(shù)時間過長，推薦用于中小體積前列腺增生的治療，其原因是激光在切除腺體時，需反復(fù)擺動光纖，同時需注意所切除腺體體積(過大不易于沖出)。但本研究B 組手術(shù)時間為（52.64±6.14）min，較馮傳順等[8]報道的鈥激光剜除前列腺+碎石時間減少，得益于所采用的前列腺剜除取出，從而避免了2μm 激光對大體積腺體切除時所消耗的大量時間。其次，B 組術(shù)中出血量更少，較文獻(xiàn)報道明顯減少，得益于在剜除過程中，運(yùn)用鈍性逆行推剝結(jié)合2 μm 激光對粘連腺體組織精確汽化切割、外科包膜上的血管止血優(yōu)勢，成功控制出血。同時認(rèn)為，體積較小的結(jié)石在碎石治療后會進(jìn)入膀胱小憩室或前列腺窩內(nèi)，難以被Ellic 沖洗器吸出，致使結(jié)石殘留；而采用恥骨上小切口膀胱切開取石，避免腔內(nèi)碎石，能夠在直視下一次性徹底清理膀胱結(jié)石，不僅縮短膀胱結(jié)石的處理時間，同時也確保取石效果[9]。另外B 組術(shù)中不良事件發(fā)生率明顯低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），究其原因?yàn)?，低體溫是由麻醉及手術(shù)引起的體溫失調(diào)，A 組行經(jīng)尿道鈥激光碎石取石聯(lián)合PKEP 手術(shù)時間過長，麻醉藥或者手術(shù)方式抑制了體溫調(diào)節(jié)，使得患者暴露在寒冷環(huán)境中，加上沖洗液持續(xù)沖洗，從而增加低體溫發(fā)生的概率。低體溫可對血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度威脅，帶來諸多不利影響[10-11]。而B 組因在直視下完成取石，避免了上述操作，所以減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時間。

另外術(shù)后兩組患者Qmax 和最大膀胱容量均高于手術(shù)前，PRV 低于手術(shù)前（P＜0.05），但兩組術(shù)后排尿功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)均不會對患者的排尿功能造成嚴(yán)重影響。且B 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率較A 組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示PKEP 安全性更高，手術(shù)創(chuàng)傷更小，原因分析如下：恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP 既可徹底清除前列腺尖部增生組織，還可避免對尿道外括約肌的電、熱損傷[12]。此法相較于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡，其手術(shù)時間較短、出血量少、創(chuàng)傷性低、操作便捷性好，結(jié)石清除率相對理想。同時術(shù)中經(jīng)開放取石小切口留置膀胱造瘺，能夠確保 TURP 術(shù)中的低壓灌注狀態(tài)，從而預(yù)防水中毒的發(fā)生。

綜上所述，恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合PKEP 在BPH 合并大體積或質(zhì)地較硬的膀胱結(jié)石的高齡患者中的應(yīng)用優(yōu)勢更大，可改善排尿功能，促進(jìn)癥狀緩解，值得臨床應(yīng)用。