顧盡暉 陳競緯 黃 菲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教育部，江蘇 蘇州，215008 ）

教學(xué)督導(dǎo)工作是指對教育教學(xué)工作的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評估、指導(dǎo)等一系列活動的總稱[1]。通過對教育教學(xué)活動全過程進(jìn)行檢查、監(jiān)督、評價(jià)、總結(jié)、分析、指導(dǎo)，從而及時、客觀地向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)、教學(xué)管理職能部門及教與學(xué)雙方反饋教學(xué)現(xiàn)狀、教學(xué)質(zhì)量等教育教學(xué)工作信息，提出改進(jìn)工作的建議，從而保證教育教學(xué)質(zhì)量[2-3]。

1 臨床教學(xué)督導(dǎo)的重要性

醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)涉及三基理論與臨床技能兩個方面的教學(xué)協(xié)同，臨床技能教學(xué)的過程是對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的再認(rèn)識與應(yīng)用，臨床技能師資及實(shí)踐學(xué)習(xí)是決定醫(yī)學(xué)生能否轉(zhuǎn)型為合格臨床工作者的重要因素。臨床教學(xué)督導(dǎo)是對臨床教學(xué)質(zhì)量保證的監(jiān)督和促進(jìn)手段，往往起著舉足輕重的作用。眾所周知，臨床教學(xué)的督導(dǎo)核心在于“教、學(xué)、管、服務(wù)”，其發(fā)揮的積極意義不僅對臨床教學(xué)效果實(shí)現(xiàn)持續(xù)跟蹤管理，并且對既定教學(xué)目標(biāo)在臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)與過程是否完成進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，最終實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的目的。教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果是教學(xué)的生命線，提高教學(xué)質(zhì)量、增強(qiáng)教學(xué)效果是培養(yǎng)學(xué)生能力的重要條件[4]。因此，醫(yī)學(xué)院校、教學(xué)醫(yī)院建立規(guī)范的臨床教學(xué)督導(dǎo)管理體制與工作流程，全面提高督導(dǎo)工作的效率與水平，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床能力、全面提升臨床教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。

2 目前我國教學(xué)督導(dǎo)存在的問題

2.1 隊(duì)伍建設(shè)不專業(yè)

對于醫(yī)學(xué)院校而言，教學(xué)醫(yī)院的督導(dǎo)工作主要由老教師、管理人員來完成。雖然老教師具有良好的師德和較豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；但由于年齡較大的原因，他們對臨床一線最新進(jìn)展的動態(tài)、持續(xù)更新的現(xiàn)代化教學(xué)方法與手段等方面存在一定的視野局限性，且有限的精力和體力將會間接影響臨床教學(xué)督導(dǎo)工作的深入開展。因此，臨床教學(xué)督導(dǎo)隊(duì)伍的專業(yè)性將最終影響臨床教學(xué)督導(dǎo)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和權(quán)威性，同時，也影響著臨床教學(xué)后續(xù)監(jiān)控跟蹤管理工作的順利進(jìn)行[5-6]。

2.2 制度不夠完善

在臨床教學(xué)督導(dǎo)工作中，質(zhì)量控制方面缺少精細(xì)化的相關(guān)制度，不健全的臨床督導(dǎo)制度不僅影響教師的工作積極性，且在很大程度上阻礙了臨床各教學(xué)環(huán)節(jié)督導(dǎo)工作的順利進(jìn)行。

2.3 督導(dǎo)工作不夠全面

部分臨床督導(dǎo)流于形式，只“督”不“導(dǎo)”，在實(shí)踐中以發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)存在的問題為主，缺乏對教學(xué)領(lǐng)域各層面和各環(huán)節(jié)存在問題的深入思考和分析指導(dǎo)[7-8]。

2.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠完善

臨床教學(xué)督導(dǎo)指標(biāo)類型及層次相對單一，需要進(jìn)一步地明確項(xiàng)目劃分與指引。指標(biāo)體系的不完善使臨床教學(xué)督導(dǎo)數(shù)據(jù)在完整性與連貫性上存在一定缺陷[9-11]。

3 “四重奏”教學(xué)督導(dǎo)模式的實(shí)施與成效

為提高南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院臨床教學(xué)質(zhì)量，針對目前教學(xué)督導(dǎo)存在的問題，筆者團(tuán)隊(duì)在近年的實(shí)踐與探索過程中，提出了完善教學(xué)督導(dǎo)制度體系、隊(duì)伍建設(shè)、工作內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)“四重奏”的教學(xué)督導(dǎo)模式。

3.1 完善臨床教學(xué)督導(dǎo)制度

研究人員通過查閱文獻(xiàn)、實(shí)地考察、學(xué)習(xí)其他教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)及會議討論等方式，建立一個“宏觀統(tǒng)一、因地制宜、績效聯(lián)動”的督導(dǎo)制度，即完善教學(xué)督導(dǎo)工作職責(zé)、隊(duì)伍建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與原則，擬定年度督導(dǎo)計(jì)劃；同時考慮到各科室、各專業(yè)的特點(diǎn)，教學(xué)督導(dǎo)時既有大原則，又有“因地制宜”的原則及政策；最后將督導(dǎo)評價(jià)結(jié)果與帶教老師績效、晉升考核指標(biāo)掛鉤，提高帶教老師的積極性。

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教育處在分管領(lǐng)導(dǎo)帶動下，組織研究人員查閱文獻(xiàn)，疫情期間積極與兄弟單位線上交流經(jīng)驗(yàn)并組織督導(dǎo)專家進(jìn)行討論，最終通過了《教學(xué)行政查房方案（2022 版）》。該方案的特點(diǎn)主要有：①在科室檢查數(shù)量上由原來每月一個科室增加到兩個科室，這樣一年就能將現(xiàn)有科室教學(xué)情況做出一輪督查，有利于年底總結(jié)及進(jìn)行比較。②教學(xué)流程與教學(xué)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)教研室的重要性，如教研室接受科室教學(xué)行政查房申請，教研室進(jìn)行出題及監(jiān)考老師的準(zhǔn)備，教研室匯報(bào)教育處并組成督查組等。③考核內(nèi)容更加細(xì)化、量化，考核表主要由教學(xué)查房評價(jià)、學(xué)員考試評價(jià)及教學(xué)管理落實(shí)情況評價(jià)三部分組成，每部分有單獨(dú)的評分表或試卷，綜合折算后納入考核表，有匯總意見及反饋要求，體現(xiàn)了教學(xué)管理督導(dǎo)的持續(xù)整改。④方案還創(chuàng)新引入學(xué)員對科室教學(xué)的問卷評價(jià)，體現(xiàn)了本方案的客觀性、公正性、多維度等特點(diǎn)。

3.2 完善隊(duì)伍建設(shè)

組成由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室骨干、科室教學(xué)秘書等多級督導(dǎo)隊(duì)伍，采用集中督導(dǎo)、個別督導(dǎo)、行政督導(dǎo)等方式對各科室教學(xué)查房、小講座、疑難病例討論、臨床技能操作、入科教育、出科考核，科室教學(xué)管理等方面進(jìn)行督導(dǎo)；此外，同時邀請上級醫(yī)院組成的院外專家督導(dǎo)組不定期對南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院的督導(dǎo)工作進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，以進(jìn)一步提升醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量。在十四五期間南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院將建設(shè)成國內(nèi)一流、省內(nèi)領(lǐng)先的中醫(yī)類別的模擬醫(yī)學(xué)中心，為包括但不限于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師、護(hù)士及社會人員等開展培訓(xùn)和考核服務(wù)。在硬件上，教育處已購置能開展106 個項(xiàng)目的培訓(xùn)模具及攝錄設(shè)備，基本滿足各類學(xué)員臨床綜合能力培養(yǎng)需要。在軟件上，加強(qiáng)對教學(xué)師資遴選、培訓(xùn)及評優(yōu)。

3.3 完善督導(dǎo)工作內(nèi)容

“四重奏”的教學(xué)督導(dǎo)模式，包括督“教、學(xué)、管、服務(wù)”四個方面，對全院承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的19 個臨床科室（包括：血液科、心內(nèi)科、呼吸科、脾胃病科、腦病科、風(fēng)濕科、腫瘤科、肛腸科、針灸科、骨傷科、康復(fù)科、胸外科、婦一科、泌尿外科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科、血管外科及普外科）進(jìn)行教學(xué)督導(dǎo)。督教主要通過檢查科室教學(xué)查房并分條塊評分來體現(xiàn)科室教學(xué)質(zhì)量。督學(xué)主要通過考核學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)1 月后，對三基理論知識及專科技能掌握程度進(jìn)行評分來體現(xiàn)學(xué)員臨床能力提升程度。督管主要通過檢查科室臺賬中學(xué)員管理、出科考核、教學(xué)活動開展情況等3 個維度進(jìn)行評分來體現(xiàn)科室教學(xué)管理能力。督服務(wù)主要通過學(xué)員對科室日常管理、教學(xué)活動安排、教師滿意度、教學(xué)體驗(yàn)滿意度及自我評價(jià)等5 個維度進(jìn)行評分來體現(xiàn)科室教學(xué)服務(wù)。

3.3.1 督教

2022 年臨床科室督導(dǎo)以教學(xué)行政查房為主，組織院內(nèi)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富老專家組織督查隊(duì)伍，已調(diào)查承擔(dān)教學(xué)工作科室19 個，以90 分為合格線，合格科室5 個（神經(jīng)外科、康復(fù)科、腫瘤科、脾胃病科、血液科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖1。

圖1 2022 年科室教學(xué)督查得分柱狀圖

從圖1 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的科室占督查科室的26.32%（5/19），得分主要分布區(qū)間為：75.84～92.56，平均得分為87.60，普遍容易失分的項(xiàng)目為：中西醫(yī)結(jié)合不足、中醫(yī)特色不足、流派特色不足、醫(yī)護(hù)結(jié)合不足等。其他容易失分的項(xiàng)目主要有：教師對學(xué)員體格檢查示范及指導(dǎo)不夠、手衛(wèi)生不規(guī)范、師生互動不夠等。

3.3.2 督學(xué)

2022 年學(xué)員科室考核，對抽考學(xué)員同時考核三基理論及所在科室臨床技能，已調(diào)查科室中，以90 分為合格線，兩門考試均合格學(xué)員科室0 個；三基理論考試合格學(xué)員科室1 個（婦一科）；技能考核合格學(xué)員科室14 個（血液科、呼吸科、脾胃病科、風(fēng)濕科、腫瘤科、肛腸科、骨傷科、康復(fù)科、胸外科、普外科、血管外科、泌尿外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖2。

圖2 2022 年學(xué)員在科室三基、技能考核得分柱狀圖

從圖2 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分呈現(xiàn)明顯的不對稱，技能考核達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)員占督查科室的73.68%（14/19），得分主要分布區(qū)間為75～96，平均得分為89.88；三基理論考核達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)員占督查科室的5.26%（1/19），得分主要分布區(qū)間為36.7～93.3，平均得分為64.46。主要容易失分的項(xiàng)目為三基理論部分，反映出臨床科室重視臨床技能培養(yǎng)，忽視與本?？频娜碚撝R相聯(lián)系。

3.3.3 督管

2022 年教育主管部門對科室在教學(xué)管理及落實(shí)情況督查，已調(diào)查科室中，以90 分為合格線，合格科室17 個（血液科、心內(nèi)科、呼吸科、脾胃病科、腦病科、風(fēng)濕科、腫瘤科、肛腸科、針灸科、骨傷科、康復(fù)科、胸外科、婦一科、泌尿外科、神經(jīng)外科、產(chǎn)科、腎內(nèi)科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖3。

圖3 2022 年科室教學(xué)管理督查柱狀圖

從圖3 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的科室占督查科室的89.47%（17/19），得分主要分布區(qū)間為82.5～99.5，平均得分為95.03，主要容易失分的項(xiàng)目為?？萍寄芘嘤?xùn)內(nèi)容不全、教學(xué)病例例數(shù)較少、缺少教學(xué)活動佐證材料、教學(xué)臺賬計(jì)劃總結(jié)缺失等。

3.3.4 督服務(wù)

2022 年學(xué)員對科室教學(xué)活動開展、師德師風(fēng)等服務(wù)學(xué)生項(xiàng)目打分，已調(diào)查科室中，以90 分為合格線，合格科室8個（血液科、肛腸科、骨傷科、康復(fù)科、胸外科、婦一科、泌尿外科、神經(jīng)外科），其余科室按照督查表扣分并反饋意見，見圖4。

圖4 2022 年學(xué)員對所在科室教學(xué)服務(wù)打分柱狀圖

從圖4 可發(fā)現(xiàn)，本輪督查評分達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)的科室占督查科室的42.11%（8/19），得分主要分布在70～96，平均得分為87.05，主要容易失分的項(xiàng)目為科室安排教學(xué)活動不滿意、參加教學(xué)活動后的收獲不滿意及對自我學(xué)習(xí)的獲得感不滿意等。大部分學(xué)員對輪轉(zhuǎn)科室提出的建議有采取多種形式教學(xué)模式加大對科室特色病種的教學(xué)投入、加強(qiáng)對中醫(yī)藥知識（特別是流派特色）的講解。

3.4 完善評價(jià)體系

針對實(shí)習(xí)、住陪學(xué)員剛進(jìn)入臨床時的院前臨床技能培訓(xùn)、入科教育、科室教學(xué)活動、出科考核四個階段；結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，注重學(xué)生在專業(yè)知識、思想政治素質(zhì)、人文素養(yǎng)、職業(yè)精神、醫(yī)德教育等全面發(fā)展，從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與手段、教學(xué)效果等多方面設(shè)計(jì)評分表及調(diào)查問卷；采取學(xué)生評教、同行評教及督導(dǎo)評教同時開展的手段。教育處在2022 版教學(xué)行政查房方案基礎(chǔ)上，制作了《教學(xué)行政查房考核反饋表》，用于日常科室教學(xué)工作督查評分。同時結(jié)合南京中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)生調(diào)查條目要求，制作了用于學(xué)員在線教學(xué)情況、半結(jié)構(gòu)化訪談及畢業(yè)生調(diào)查問卷。

4 問題及展望

針對“督教”環(huán)節(jié)中教師對學(xué)員體格檢查示范及指導(dǎo)不夠、手衛(wèi)生不規(guī)范、師生互動不夠等問題，今后醫(yī)院教育處將對教研室考核中引入嚴(yán)格學(xué)員日常技能培訓(xùn)的規(guī)范操作，加強(qiáng)對教學(xué)督查中教師對體格檢查的教學(xué)示范并鼓勵師生互動。針對“督學(xué)”環(huán)節(jié)中臨床科室重視臨床技能培養(yǎng)，忽視與本?？频娜碚撝R練習(xí)問題，今后由醫(yī)院教育處督促教研室將出科考核規(guī)范納入三基理論知識等內(nèi)容。針對“督管”環(huán)節(jié)中專科技能培訓(xùn)內(nèi)容不全、教學(xué)病例例數(shù)較少、缺少教學(xué)活動佐證材料、教學(xué)臺賬計(jì)劃總結(jié)缺失等問題，醫(yī)院教育處將開展對科室教學(xué)臺賬的評優(yōu)工作，提高科室教學(xué)管理內(nèi)涵的豐富。針對“督服務(wù)”環(huán)節(jié)中學(xué)員對科室安排教學(xué)活動不滿意、參加教學(xué)活動后的收獲不滿意及對自我學(xué)習(xí)的獲得感不滿意等問題，教育處將定期反饋學(xué)員意見并督促教研室整改，以期獲得教學(xué)效果持續(xù)改進(jìn)。此外，醫(yī)院教研室工作人員未按照服務(wù)學(xué)員人數(shù)進(jìn)行合理分配，具體承擔(dān)教學(xué)任務(wù)時人員捉襟見肘，體現(xiàn)在本研究中的學(xué)員考試出題的同質(zhì)化不一致，可能對最后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果帶來影響，希望今后進(jìn)一步優(yōu)化教研室設(shè)置及人員配置，使教學(xué)工作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平、客觀、公正；現(xiàn)有科室教學(xué)日常督查工作主要由教育處人員承擔(dān)，雖然督察人員具有一定經(jīng)驗(yàn)，減少了臨床工作人員的教學(xué)工作量，但也存在評價(jià)不夠客觀、不夠仔細(xì)等不足，希望在今后教學(xué)督導(dǎo)中組建固定督查團(tuán)隊(duì)，同質(zhì)化開展督導(dǎo)工作。

5 結(jié)語

通過“四重奏”的教學(xué)督導(dǎo)模式，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)制度逐漸完善，教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制運(yùn)行趨于通暢，組成了一支既有臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)又有教學(xué)管理經(jīng)歷的較高素質(zhì)督導(dǎo)隊(duì)伍，督導(dǎo)專家善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，贏得了帶教老師及醫(yī)學(xué)生的普遍信任與支持，有效提升了教學(xué)督導(dǎo)工作的權(quán)威性。同時，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性大大提高，且督導(dǎo)考核成績也較前呈上升趨勢，使南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院的臨床教學(xué)質(zhì)量得到了進(jìn)一步的提升。

實(shí)踐證明，對制度體系、隊(duì)伍建設(shè)、工作內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善的“四重奏”的教學(xué)督導(dǎo)模式，能夠有效提高醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)水平及臨床教學(xué)質(zhì)量，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院教學(xué)主管部門將持續(xù)改進(jìn)，經(jīng)歷更長周期的督查后，針對效果及改進(jìn)情況，得出更全面的結(jié)論，供各教學(xué)醫(yī)院參考、借鑒。