劉雨瑤

（赤峰市醫(yī)院心內(nèi)一科，內(nèi)蒙古 赤峰， 024000）

心血管疾病(CVD)是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因，超過50%的死亡原因源于冠心?。–HD），被診斷患有CHD的患者出院后發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，發(fā)生率為6%～25%，CHD 患者心血管事件的發(fā)生與不良健康結(jié)果相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致病死率增加、生活質(zhì)量下降、醫(yī)療保健成本增加等[1]。有研究表明，心臟康復(fù)是避免CVD 進(jìn)一步進(jìn)展和復(fù)發(fā)的有效干預(yù)措施，CHD 患者在院內(nèi)接受關(guān)于健康生活方式改變的指導(dǎo)，患者出院后通常很難將這些建議和院內(nèi)學(xué)習(xí)保健知識(shí)整合并轉(zhuǎn)移到日常生活中[2-4]。因此，需要向患者提供有效的個(gè)性化的院外健康行為指導(dǎo)延伸護(hù)理，盡管通過一對(duì)一的形式在傳統(tǒng)干預(yù)中包含了個(gè)性化策略，但這種方法耗時(shí)且大量使用醫(yī)療保健資源。這極大地限制了院外有效康復(fù)指導(dǎo)在促進(jìn)心血管健康方面的有效性，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施在心臟康復(fù)領(lǐng)域廣泛發(fā)展和應(yīng)用，與傳統(tǒng)只關(guān)注知識(shí)、教育和學(xué)習(xí)的網(wǎng)絡(luò)康復(fù)干預(yù)不同，本研究基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以健康行為過程理論（HAPA）為基礎(chǔ)，將行為轉(zhuǎn)變?yōu)榧?lì)階段和意志階段，根據(jù)不同階段特點(diǎn)重點(diǎn)施護(hù)，為患者提供個(gè)性化的護(hù)理措施，促使患者出院后采用和保持健康的生活方式，該護(hù)理模式已取得良好的護(hù)理效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月—2022 年9 月赤峰市醫(yī)院收治的140例CHD 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組70 例。對(duì)照組男31 例，女39 例；年齡45～78 歲，平均年齡（59.29±10.75）歲；病程1～14 年，平均病程（6.28±2.39）年；合并癥：高血壓32 例，高血脂33例，糖尿病5 例。干預(yù)組男30 例，女40 例；年齡47～79歲，平均年齡（60.71±10.60）歲；病程1～15 年，平均病程（6.61±2.78）年；合并癥：高血壓37 例，高血脂30 例，糖尿病3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CHD 的診斷記錄，病情穩(wěn)定，無相關(guān)并發(fā)癥；②至少擁有一部智能手機(jī)并每天使用。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史者；②不識(shí)字、聽力障礙或視力障礙限制使用智能手機(jī)者；③身體狀況嚴(yán)重或嚴(yán)重身體殘疾者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。出院后通過面對(duì)面的方式由護(hù)士進(jìn)行關(guān)于健康生活方式（運(yùn)動(dòng)、有益心臟健康的飲食、壓力管理和戒煙）的非結(jié)構(gòu)化健康教育，1 次/月，為期1 年。在CHD 患者出院2 周后首次到心臟病門診就診期間，護(hù)理人員根據(jù)心臟病專家對(duì)患者的評(píng)估狀況提供簡短的非結(jié)構(gòu)化健康教育，重點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)因素管理和壓力管理，時(shí)長10～15 min。

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上開展基于網(wǎng)絡(luò)的健康行為干預(yù)措施。（1）采用一種用于消除風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化心血管應(yīng)用系統(tǒng)(iCARE），iCARE 包括一個(gè)應(yīng)用程序和一個(gè)云平臺(tái)，既可以為患者推送具有視覺形式（如動(dòng)畫、視頻、卡通和圖片）的個(gè)性化干預(yù)措施，又可以收到個(gè)性化的建議和實(shí)時(shí)反饋，以促進(jìn)對(duì)健康行為和藥物的依從性。（2）開展基于網(wǎng)絡(luò)行為信念干預(yù)。護(hù)理人員將CHD 教育手冊(cè)電子版發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，包括CHD 的性質(zhì)、危險(xiǎn)因素、CHD 的體征和癥狀、有益心臟健康的飲食、身體活動(dòng)、戒煙、壓力管理以及藥物管理和依從性。小冊(cè)子根據(jù)更新的國際指南編寫，并由注冊(cè)物理治療師、注冊(cè)營養(yǎng)師、心臟病專家和心臟護(hù)士組成的專家小組對(duì)其安全性和適用性進(jìn)行驗(yàn)證，以鼓勵(lì)患者在家中遵循健康建議。幫助患者增加風(fēng)險(xiǎn)感知，支持患者規(guī)劃預(yù)期行為的行動(dòng)，并幫助患者在整個(gè)HAPA 的意志階段保持自我效能。（3）基于網(wǎng)絡(luò)行為計(jì)劃模式。除了團(tuán)體教育外，研究人員還將在物理治療師、注冊(cè)護(hù)士和研究醫(yī)院心臟病診所的醫(yī)務(wù)人員支持下，制訂家庭心臟健康鍛煉和飲食計(jì)劃，如體力活動(dòng)（根據(jù)患者首選活動(dòng)詳細(xì)說明運(yùn)動(dòng)的類型、頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。并向患者提供計(jì)步器，以幫助他們自我監(jiān)測日?；顒?dòng)）、健康飲食（大量食用水果和蔬菜、全谷物、瘦肉和替代品，同時(shí)限制飽和脂肪、鹽、乙醇和糖的攝入量）、控制壓力（提供放松技巧和在壓力時(shí)使用的特定應(yīng)對(duì)策略，以及避免有害行為，即飲酒）、戒煙（定期推送戒煙時(shí)會(huì)出現(xiàn)的癥狀、戒煙期間和戒煙后避免體質(zhì)量增加以及應(yīng)對(duì)煙癮技巧的信息，以及避免吸煙誘因的建議）、健康睡眠、遵醫(yī)用藥等。首先，患者將他們的健康相關(guān)數(shù)據(jù)手動(dòng)輸入到iCARE 中，包括飲食、體力活動(dòng)水平、血脂、空腹血糖、血壓、心率和體質(zhì)量?；颊叩男穆屎兔咳詹綌?shù)的信息也可以通過智能手機(jī)軟件同步。所有數(shù)據(jù)將上傳到云平臺(tái)和遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行分析。然后，即時(shí)和個(gè)性化的反饋和量身定制的建議將根據(jù)內(nèi)置算法自動(dòng)發(fā)送到護(hù)理人員應(yīng)用程序，供心血管護(hù)士驗(yàn)證。經(jīng)過驗(yàn)證的干預(yù)措施將自動(dòng)發(fā)送給iCARE 上患者，患者在按照干預(yù)措施完成每一項(xiàng)內(nèi)容后，可通過iCARE 的交流平臺(tái)獲得半標(biāo)準(zhǔn)化的書面反饋，反饋旨在支持治療依從性并激勵(lì)患者完成干預(yù)措施。（4）遠(yuǎn)程互動(dòng)。護(hù)理人員每周1 次遠(yuǎn)程會(huì)議，患者可以向護(hù)理人員提出有關(guān)計(jì)劃的問題，也可以與其他病友進(jìn)行疾病交流，既可以鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)自己康復(fù)情緒，也可以有效促進(jìn)患者之間的社交互動(dòng)以及他們與研究團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系，便于提升患者自我康復(fù)管理效率。此外，在整個(gè)干預(yù)過程中不斷在平臺(tái)推送榜樣的例子，以支持患者設(shè)定目標(biāo)、制訂計(jì)劃并提高他們的自我效能。

兩組均干預(yù)3 個(gè)月

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組心血管健康評(píng)分。心血管健康包括煙草管理、健康飲食、體力活動(dòng)和睡眠時(shí)間4 項(xiàng)指標(biāo)，見表1，每項(xiàng)指標(biāo)分為理想（2 分）、一般（1 分）和不良（0 分），總分范圍0～8 分，分?jǐn)?shù)越高代表心血管健康行為改善越好[6-7]。

表1 HAHA 理想心血管健康定義

②比較兩組自我效能評(píng)分。采用心臟康復(fù)鍛煉自我效能感量表（CESEI）[8]評(píng)估本研究參與者的自我效能，該量表包括16 個(gè)條目，每個(gè)條目按照從1（非常沒有信心）到5（非常有信心）的5 點(diǎn)李克特量表進(jìn)行評(píng)分，總分范圍16～80 分，分?jǐn)?shù)越高表示自我效能感水平越高。

③比較兩組藥物依從性。將使用8 項(xiàng)Morisky 藥物依從性量表(MMAS)[9]評(píng)估，量表的評(píng)分范圍從0～8 分，評(píng)分高表示依從性好。

④比較兩組不良事件發(fā)生情況。不良事件包括康復(fù)護(hù)理3 個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生心肌梗死、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。不良事件發(fā)生率=（心肌梗死+心動(dòng)過速+心房顫動(dòng)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組心血管健康評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組心血管健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心血管健康評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組心血管健康評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

?

2.2 兩組自我效能和用藥依從性比較

干預(yù)前，兩組CESEI、MMAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組CESEI、MMAS 評(píng)分均明顯提高，且干預(yù)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我效能和用藥依從性比較 （±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組MACE 發(fā)生率比較

干預(yù)組MACE 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MACE 發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

隨著信息化社會(huì)的發(fā)展，基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施在患者居家康復(fù)護(hù)理中發(fā)揮重要的作用，為了優(yōu)化和整合全面的干預(yù)措施，包括教育、認(rèn)知和心理因素等，本研究以HAPA 框架開發(fā)基于網(wǎng)絡(luò)的行為改變策略，鼓勵(lì)參與者積極參與醫(yī)療保健，專業(yè)人員使用個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、目標(biāo)設(shè)定和對(duì)推薦指南與其日常活動(dòng)之間差異的認(rèn)識(shí)來規(guī)劃行為改變。在患者居家期間，可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與研究人員或訓(xùn)練有素的研究助理進(jìn)行個(gè)性化咨詢，將其作為一個(gè)溝通平臺(tái)，消除疑慮，支持實(shí)現(xiàn)行為改變的目標(biāo)。這項(xiàng)研究鼓勵(lì)參與者分享其在行為改變方面的經(jīng)驗(yàn)，以激勵(lì)和實(shí)現(xiàn)患者的目標(biāo)。

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組心血管健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明基于網(wǎng)絡(luò)干預(yù)措施可以支持患者在居家康復(fù)中采用和保持健康的生活方式。這是因?yàn)楣谛牟☆A(yù)防的挑戰(zhàn)是維持健康行為。本研究的干預(yù)措施側(cè)重于將行為意向與健康行為間利用執(zhí)行意向(如行動(dòng)計(jì)劃與應(yīng)對(duì)計(jì)劃、自我監(jiān)控、自我調(diào)節(jié)等變量)連接起來，促進(jìn)行為意向到健康行為的有效轉(zhuǎn)化，本研究使用理論驅(qū)動(dòng)的干預(yù)措施可能提高患者堅(jiān)持健康行為的可能性，因此對(duì)患者多種健康行為產(chǎn)生積極影響。

有研究在述評(píng)HAPA 模型中闡述，健康行為的改變需要?jiǎng)訖C(jī)和意志兩個(gè)階段的分離，以自我效能為代表的社會(huì)認(rèn)知因素在兩個(gè)階段起重要作用，提高個(gè)人的自我效能可能促使患者參與更多有利于健康行為的活動(dòng)[10]。自我效能感在行為矯正中起著關(guān)鍵作用，蔣軍夢(mèng)[11]研究顯示，自我效能與健康行為具有顯著的相關(guān)性。王月平等[12]研究顯示，自我效能水平與藥物素養(yǎng)及服藥依從性顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自我效能感和藥物依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明良好的自我效能可以幫助患者克服在家中繼續(xù)進(jìn)行健康行為、遵醫(yī)用藥所面臨的障礙。張仁風(fēng)等[13]研究顯示，行為轉(zhuǎn)變理論有助于促進(jìn)CHD 患者建立健康行為，提高自我效能感，這與本研究結(jié)果基本一致。韓全樂等[14]分析理想心血管健康行為是CHD 的保護(hù)因素。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組MACE 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這也再次證明健康行為在預(yù)防和控制CHD 中的重要作用，分析原因，心血管健康行為對(duì)心血管具有長期保護(hù)作用，有研究顯示，具有理想心血管健康行為和因素的人群，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)減少，而基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施可以通過促進(jìn)健康行為的改變，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施能對(duì)冠心病患者家庭康復(fù)中多種健康行為和用藥依從性產(chǎn)生積極的影響，提高患者自我效能感，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。