趙 英

[首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院（國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院）骨二科，北京，100073]

脊柱損傷在臨床十分常見，主要采取脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療[1]。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，多用于骨折、退行性病變等，易被患者接受，可以最大程度降低疾病對患者的傷害，并獲取最佳治療效果，但還是存在一定負(fù)面損傷，如機體功能障礙、疼痛等，為了提高預(yù)后質(zhì)量，仍需實行優(yōu)質(zhì)且全面的護理[2]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，外科治療與護理理念也發(fā)生了改變，科學(xué)、有效、安全的護理對患者治療具有重要意義?？焖倏祻?fù)外科理念以患者為中心，展開減少壓力、降低并發(fā)癥及病死率等一系列措施，有效改善預(yù)后，保障生活質(zhì)量[3]。而一般護理較為單一，缺少全面、細(xì)致性。研究顯示，快速康復(fù)外科理念逐漸用于脊柱微創(chuàng)術(shù)中，能減少應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[4]。因此，本研究選用快速康復(fù)外科理念護理干預(yù)，并分析其應(yīng)用效果與價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年4 月首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院收治的80 例行脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男23 例，女17 例；年齡42～70 歲，平均年齡（56.84±3.55）歲；病程2～6 年，平均病程（4.37±0.36）年；文化程度：初中及以下14 例，高中13 例，大專及以上13 例。觀察組男25 例，女15 例；年齡41～68 歲，平均年齡（56.52±3.54）歲；病程1～5 年，平均病程（4.35±0.34）年；文化程度：初中及以下8例，高中16 例，大專及以上16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①基本資料齊全；②能遵從醫(yī)護人員完成操作；③表達能力正常；④無認(rèn)知異常；④行脊柱微創(chuàng)手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)疾病者；②心肺不全者；③不能配合醫(yī)護人員者；④免疫系統(tǒng)類疾病者；⑤合并心腦血管疾病者；⑥中途退出研究者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理。掌握患者相關(guān)資料信息，帶領(lǐng)其熟悉院內(nèi)環(huán)境，介紹醫(yī)護人員與病房，幫助患者完善各項檢查項目。重點了解患者疾病史，結(jié)合病情制訂手術(shù)方案。監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時治療，遵醫(yī)囑合理用藥。提供舒適治療環(huán)境，定期消毒清潔，處理臟污物品，保持空氣流通及病房安靜，使患者提高睡眠質(zhì)量，穩(wěn)定心理狀態(tài)，減少不良情緒的發(fā)生，利于后續(xù)進展。術(shù)前8 h 禁食禁水，術(shù)后12 h 開始半流質(zhì)飲食。術(shù)后依據(jù)身體狀況實行康復(fù)鍛煉：術(shù)后7 d 指導(dǎo)患者展開低強度的功能鍛煉，主要包含下肢主動與被動訓(xùn)練，主動訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)屈伸以及股四頭肌等長收縮等，被動訓(xùn)練則是在護理人員幫助下，練習(xí)直腿抬高操作。術(shù)后8～30 d，在康復(fù)師與護理人員指導(dǎo)下，按照恢復(fù)情況制訂訓(xùn)練方案，包含步態(tài)調(diào)整、坐姿訓(xùn)練、加強下肢與腰背部鍛煉、體位轉(zhuǎn)換等，將被動直腿抬高改為主動直腿抬高訓(xùn)練，并增加蹲坐訓(xùn)練，指導(dǎo)患者緩慢行動10 min/d，并在此期間佩戴腰圍，指導(dǎo)其排尿，做好脊柱防護，積極預(yù)防低血壓。

觀察組在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下實行圍術(shù)期護理。（1）術(shù)前康復(fù)練習(xí)。告訴患者床上翻身和移動的正確方法，指導(dǎo)其進行腹肌、腰背肌練習(xí)，為日后腰背肌訓(xùn)練打下基礎(chǔ)；同時進行腰圍佩戴指導(dǎo)，選擇合適型號，教會患者及家屬佩戴腰圍以及佩戴后起坐方法。（2）營養(yǎng)支持。按照營養(yǎng)評估量表，了解患者營養(yǎng)狀態(tài)并實行針對性措施，如低蛋白血癥患者及時糾正癥狀，無食欲者遵醫(yī)囑服用利于消化的藥物，確保營養(yǎng)供應(yīng)。（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備。脊柱手術(shù)采取全身麻醉方法，患者需在術(shù)前4 h 禁飲食。（4）麻醉護理。麻醉前后監(jiān)測體征、麻醉效果、不良反應(yīng)等。（5）術(shù)中配合。提前備好手術(shù)所需物品、設(shè)備，按順序擺放，檢查儀器完好性與藥品安全性；加溫需要輸注的液體，恒溫37 ℃保存；調(diào)整手術(shù)室溫度，為患者遮蓋暴露的肢體，用保溫毯保溫，確保體溫在36 ℃以上；手術(shù)期間盡量減少沖洗液用量，控制液體輸注，維持血容量水平。（6）提前進食?；颊咝g(shù)后麻醉清醒后少量飲用3～5 mL 溫開水，每隔30～60 min 飲用1 次，濕潤喉嚨促進舒適性；指導(dǎo)家屬用湯匙喂水，避免發(fā)生嗆咳。觀察患者術(shù)后有無胃腸道反應(yīng)，注意腸蠕動情況，為其按摩腹部促進蠕動，緩解腹脹，確保術(shù)后順利進食，飲食順序為清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。術(shù)后3 h 飲用溫開水，術(shù)后6 h 半流質(zhì)進食，按照機體及耐受情況逐漸過渡為正常飲食。（7）控制液體。術(shù)后輸液量控制在1 000 mL 左右，并按照病情逐漸減少液量，避免過多輸液增加心肺負(fù)擔(dān)。（8）疼痛。采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，包含持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛等，必要情況下口服非甾體類藥物，這樣在鎮(zhèn)痛的同時還能減輕炎癥反應(yīng)。（9）早期活動及康復(fù)訓(xùn)練。全身麻醉清醒后，開始床上活動，每2 小時進行1 次，20 組/次，維持肌肉張力，預(yù)防肺部感染與血栓形成。術(shù)后第1 天進行直腿抬高鍛煉，抬高30°～70°，預(yù)防神經(jīng)黏連，2～3 次/d，15 組/次；講解腰圍佩戴方法，在坐位或下床時都要佩戴，臥位不需佩戴。術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者從臥位到坐位、坐位到站位，告訴其無明顯頭暈、頭痛時，幫助其使用助行器床邊站立3～5 min，逐漸過渡扶著助行器行走，3～4 次/d，30 min/次。（10）出院及隨訪管理?；颊叱鲈?個月以后，可以佩戴腰帶下床活動，20 min/次，并按照自身具體情況調(diào)整活動時長與強度，同時使用坐便器大小便，建立患者將其作為日后入廁方法。如果患者需要坐車時應(yīng)坐在副駕駛并放平座椅，在下樓梯時動作要緩慢。等到病情基本恢復(fù)后可以進行工作，但仍需循序漸進，不能久坐，同時保持良好心態(tài)，積極參與康復(fù)鍛煉，定時到醫(yī)院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組脊柱損傷。脊柱損傷程度采用美國脊髓損傷協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)（AISA）評估，45 分以下為完全性損傷，45～125 分為不完全性損傷，≥126 分為正常，總分224 分，分值越高代表脊柱損傷程度越輕；腰椎功能采用日本骨科協(xié)會治療評價分?jǐn)?shù)（JOAS）評估，包含主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒邮芟薅龋?4 分），總分29 分，分值越高代表腰椎功能越好[5]。

②比較兩組生活質(zhì)量評分。采用健康調(diào)查量表（SF-36）[6]評定生活質(zhì)量，包含心理功能、生理職能等維度，總分100 分，分值越高表示生活質(zhì)量越好。

③比較兩組運動功能恢復(fù)評分。采用Fugl-Meyer 運動功能評分法（FMA）[7]測定運動功能恢復(fù)情況，包含平衡（最高14 分）、感覺（最高24 分）、疼痛（最高44 分）、運動（最高100 分）、關(guān)節(jié)活動度（最高44 分），總分226 分，分值越高表示運動功能恢復(fù)越好。

④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括低血壓、感染、壓瘡，并發(fā)癥發(fā)生率=（低血壓+感染+壓瘡）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤比較兩組護理滿意度。護理滿意度分為很滿意、一般滿意和不滿意，護理滿意率=（很滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ASIA 和JOAS 評分比較

護理前，兩組ASIA 和JOAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后觀察組各項評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組AISA 和JOAS 評分比較 （±s，分）

表1 兩組AISA 和JOAS 評分比較 （±s，分）

?

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

護理前，兩組生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

?

2.3 兩組FMA 評分比較

護理前，兩組運動功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FMA 評分比較 （±s，分）

表3 兩組FMA 評分比較 （±s，分）

?

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

脊柱微創(chuàng)手術(shù)療效理想、疼痛小、并發(fā)癥少，與傳統(tǒng)脊柱手術(shù)比較，切口更小，出血更小，準(zhǔn)確性更高[8]。但在圍術(shù)期中，患者會出現(xiàn)各種心理問題，耐受力較差，不利于生活質(zhì)量的改善，所以要注重護理干預(yù)[9-10]。

常規(guī)護理為基礎(chǔ)服務(wù)，雖有效果，但缺少全面、針對性，預(yù)后不太理想[11]。快速康復(fù)外科理念是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有護理技術(shù)與團隊合作，優(yōu)化、改進圍術(shù)期護理內(nèi)容，維持內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，減少手術(shù)造成的應(yīng)激情況及并發(fā)癥，促使術(shù)后康復(fù)的新措施。該護理是針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后而制訂的系統(tǒng)、針對性綜合護理措施，有效結(jié)合多項護理，為患者提供個體化服務(wù)，明顯降低疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率，提高舒適程度，縮短康復(fù)時間[12-13]。

受疾病因素影響，患者會出現(xiàn)脊柱損傷、腰椎功能障礙情況，給日常生活造成干擾，增加患者痛苦。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組AISA、JOAS 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明快速康復(fù)外科護理可以提高患者的腰椎功能，降低患者的脊髓損傷程度，因為快速康復(fù)護理提供術(shù)前康復(fù)練習(xí)護理干預(yù)，可以增強機體功能防御能力，進而修復(fù)損傷現(xiàn)象，減輕功能障礙表現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明快速康復(fù)外科護理可以提高患者的生活質(zhì)量，因為快速康復(fù)外科對患者實施營養(yǎng)支持、提前進食、控制液體等護理方法，能縮短療程，減輕患者不適感，進而提高生活質(zhì)量，達到護理效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FMA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明快速康復(fù)外科護理有助于恢復(fù)患者的運動功能，因為快速康復(fù)外科護理鼓勵患者早期活動以及康復(fù)訓(xùn)練，加快恢復(fù)速度，增強機體抵抗力，更好地改善患者運動障礙現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于手術(shù)會造成一定損傷，加之疾病的影響，會增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，而快速康復(fù)外科理念護理注重導(dǎo)管護理、出院及隨訪管理等，可以早期預(yù)防風(fēng)險事件，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，保障護理安全及質(zhì)量，改變預(yù)后結(jié)局，與賈文娟等[14]的研究結(jié)果一致。

本研究仍有一些不足，選取的樣本量較少，無法獲得全面結(jié)論，后期可擴大納入范圍，進一步證實快速康復(fù)外科理念的價值。另外，后續(xù)研究可根據(jù)患者年齡、性別分組比較，了解觀察組方案對不同年齡、不同性別患者的治療效果是否存在差異，以及對遠(yuǎn)期恢復(fù)有無影響。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念的運用，可行性高，效果理想，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，患者滿意率高，價值更顯著，值得臨床應(yīng)用。